危重病人的观察及护理.ppt

中心中心ICU专科护士培训专科护士培训危重病人的危重病人的观察与护理观察与护理二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情观察评估一、危重病人的病情观察评估 呕吐与排泄表情与面容皮肤与黏膜姿势与体位饮食与营养（二）生命体征体温脉搏呼吸血压昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡 意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失失禁或潴留。禁或潴留。轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。睁眼反应（睁眼反应（E）语言反应（语言反应（V）肢体运动（肢体运动（M）4分：自然睁眼分分：自然睁眼分5分：分：回答正确回答正确6分：分：遵嘱遵嘱动作动作3分：呼唤睁眼分分：呼唤睁眼分4分：分：回答错误回答错误5分：定位动作分：定位动作2分：刺痛睁眼分：刺痛睁眼3分：可说出单字分：可说出单字4分：刺激回缩分：刺激回缩1分：刺激无反应分：刺激无反应2分：可发出声音分：可发出声音3分：疼痛分：疼痛屈屈曲曲C分：肿分：肿胀胀睁不开睁不开1分：无任何反应分：无任何反应2分：刺激伸直分：刺激伸直 T分：插管或气切无法发声分：插管或气切无法发声1分：无任何反应分：无任何反应形状、大小和对称性对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔（五）心理反应 病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理2 25 53 34 41 1注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。保持大小便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。谢谢谢谢