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药物经济学在医院药学工作中的应用
史宁， 吴久鸿＊
中国解放军第306医院药学部，北京，100101

药物经济学（pharmacoeconomics 简称PE）是研究如何利用有限的药物资源（limited resources）实现健康水平最大限度的改善和提高(maximum health outcomes)的科学。具体地说，它是应用经济学等相关学科的知识，研究医药领域有关药物资源利用的经济问题和经济规律，研究如何提高药物资源的配置和利用效率。它是一门为医药及其相关决策提供经济学参考依据的应用性学科。目前在医院药学中发挥着越来越重要的作用。

1. 药物经济学的发展简史
世界范围内药物经济学的建立始于20世纪60年代末，1966年瑞思（Rice）发表了《疾病成本估计》一文，它首次将经济学的理念引入了医疗领域。1970年埃克顿（Acton）对心肌梗死预防的研究是成本结果分析在医疗卫生领域的首次重要应用。1975年纽荷赛（Neuhuaser）和鲁维齐（Lewick）首先应用成本——效益分析法发表了有关便潜血的研究，他们通过第一次至第六次便潜血检查的边际增量成本效果分析，揭示第六次便血检查的成本大于效益，从而确立了便潜血的临床诊疗标准。1977年温斯坦（Weistein）和史太生Staton发表文章，阐述了为了合理分配和利用有限的卫生资源，应用成本——效益分析和成本一效果分析进行卫生决策的方法学问题，这两篇文章标志着成本-结果分析逐渐为临床医疗人员和卫生决策者所关注。1991年第一本药物经济学专著（《Principals of pharmacoeconomics》）问世，1992年《药物经济学》（《Pharmacoeconomics》）杂志发行，药物经济学作为一门独立学科已经形成。1993年1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。1993年国际药物经济学学会成立，它的全称为国际药物经济学与结果研究协会（The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR），它的使命是将药物经济学和结果研究成果赋予实践。每年均有年会及活动主题，以促进药物经济学的发展。药物经济学评价研究作为促进医疗卫生资源有效利用的一个重要手段，在欧美发达国家得到了普遍的应用和重视。

国内的研究于1993年开始，当年张钧等在《中国药房》上对药物经济学研究作了简要介绍[ 1 ]，同年许世斌等人在上海开展了首例临床分析研究[2]。但该学科的快速发展只是近几年的事，检索文献资料发现从1993年到2005年国内发表的药物经济学评价的研究有效文献935篇，主要发表在1999年以后[3]，其中作者单位为医疗机构论文量占总文献收录量的84.81%，大部分为药学工作人员撰写，以促进临床合理用药为目的，进行3~5种药物或治疗方案的成本效果分析或最小成本分析，从而优选出经济效果最佳的方案，这说明医疗机构是药物经济学应用研究的主要阵地，药物经济学研究已经融入到调剂学工作领域。我国的科研院校也大力加强了药物经济学研究力度，复旦大学在2002年成立了药物经济学研究与评估中心，北京大学光华管理学院在2003年成立了卫生经济与管理学系。2006年3月ISPOR在上海举行了第二届亚太地区药物经济学大会，中国医师协会药物经济学评价中心在大会上发布了《中国药物经济学评价指南》。2006年6月《中国药物经济学》杂志创刊，这些工作和努力进一步推动了药物经济学在我国的展开和应用。

2. 药物经济学在医院药学工作中的应用
（1）指导建立医院处方集
目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨，实行了“总量控制，结构调整”政策。其基本思想是提高医务人员的劳动价值，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制在一定的范围内。这一政策的推行，对医院的药品使用提出了新的要求。市场供应的药品品种万余种，如何从中进行选择制订医院处方集，这不仅要考虑药物的质量性、安全性，同时也要充分考虑药物的经济性，考虑药物的性价比。在临床用药中，原创药与仿制药在理论上疗效是相同的，按照最小成本分析的原则，应当采用仿制药，以降低医疗成本，但是在某些情况下，国产仿制药和进口药品在临床实际疗效上总有差别，特别是在不良反应方面，此时应采用成本-效果分析，进行权衡比较。在美国，医院用药目录的制订及医生用药均有非常严格的程序，往往需要经过全国性的抽样调查，以了解药物的社会经济价值，包括临床有效性、安全性、治疗费用、费用及效用、生命质量等［4］。

（2）医院新药准入的经济学评价
新药的不断出现，给临床提供了作用更强，不良反应更小的药物选择，但新药往往价格较高，为提高临床疗效，医生常常希望使用新药，此时最好用药物经济学方法对它们的成本和临床效果（益）进行评估。例如，第四代头孢菌素头孢吡肟与第三代头孢菌素头孢他啶在治疗中、重度肺炎的成本效用比较。此研究采用了多中心、随机开放、平行对照试验设计。以APACHE II评分、生活质量评分和临床疗效作为结果判定指标。两组治疗总有效率分别为88%和79%，APACHE II评分无统计学差异。头孢吡肟在用药过程中能够更有效地改善患者生活质量，每例可节省直接医疗费用3800元左右。研究分析认头孢吡肟在治疗中、重度肺炎中比头孢他啶更具有成本效果。[5]

（3）优化临床治疗方案
药物经济学的特点就是同时评价特定治疗、药物或服务的成本与结果。如果分析研究中，只对成本进行比较，不考虑结果差异，则毫无意义；而只考虑效果，不顾耗费的成本，会造成有限卫生资源的极大浪费。药物经济学的分析关键在于平衡成本与结果，在二者之间寻找一个最佳契合点。减少药品费用，仅是药物经济学分析的目的之一，更重要的是使药品得到合理使用，减少部分药源性疾病和不良反应的发生，把“合理”和“经济”融为一体。通过分析获得的治疗方案不一定是费用最小的，而是成本最合理的，健康结果最佳的。患者的健康状况得到最大改善，即使费用有所增加也是合理的。药物经济学需要的不是简单的降低成本，而是在取得最佳效果的同时治疗费用达到最合理水平。
调剂学中涉及的药物经济学分析内容可包括：同种药物给药途径或给药频率不同；同种药物不同来源或是不同剂型；同一疾病不同的药物治疗方案；药物治疗与其它疗法的经济学评价。
在治疗中多数患者特别关注药物的单价，而忽视了不同药物因使用的频率、疗程的不同，以及有效率和不良反应发生率的不同而引起不同治疗效果以及由此所涉及到的医疗成本的不同。因而在选择药物时，应考虑整体费用，而不仅仅是药物的单价。例如，一般中度下呼吸道感染需要采用抗菌药物治疗，以往的经验是先采取价格相对便宜的头孢唑啉，如果治疗效果差或失败，则再改用第三代头孢菌素如罗氏芬治疗，这样部分患者（有效的患者）节约了药品费用，但对治疗失败的患者，则总治疗成本增加。如果将延误治疗时机给患者带来的身心损伤及工资损失等考虑在内，成本的增加多。同时，这种治疗也增加了细菌产生耐药性的可能，使以后治疗更困难。

（4）辅助新药开发研究
新药临床研究绝大多数在医院中进行，医院的药物临床试验机构负责新药的临床试验管理及实施，医院应利用这得天独厚的便利条件，在开展临床试验的同时开展前瞻性的药物经济学研究。如在新药II、III期着手开展，可以更全面地预测新药的市场前景并且可优化临床药物治疗方案。II期人体试验中，综合评价药物在临床治疗中的效果及消耗的成本；III期为多中心前瞻性临床试验，将更加客观全面地比较新药与其它药物的疗效、不良反应，开展经济学评价，预测药物的市场前景。IV期上市后药物评价，包括系统性地回顾或前瞻性监测药物疗效及不良反应，进行新药大规模人群应用后的经济学评价结果。

近年来药物经济学研究在我国受到越来越多的关注，难能可贵的是药学人员在研究队伍中占据着绝大比例，各药学相关期刊杂志发表的关于药物经济学研究论文亦愈来愈多，随着药物经济学研究在我国的不断深入与发展，药物经济学在医院药学中的作用也会更加广泛和成熟。

参考文献：

1. 张钧, 郭震洲, 王力强,等. 药物经济学概论及在我国运用的几点设想 [J] .中国药房,1993,4(5):11
2. 许世斌，俞顺章, 陈洁. 上海市2所医院鼻咽癌病例诊断治疗的成本-效果分析[J]. 中国卫生经济，1993,12(5):38
3. 顾海;蒙志莹. 药物经济学在中国.[J]中国药物经济学，2006（1）：12-15
4. Lyles A. Managed care pharmacy， socioeconomic assessments and drug adoption decisions. Soc Sci Med，1997，45（4）:511-521
5. 陈文 胡善联.头孢吡肟和头孢他啶治疗中重度肺炎的成本效用比较〔J〕.中国临床药学杂志,2000,9(4):237～241