病情观察及危重病人的抢救ppt课件.ppt

分析 某患者按医嘱输入全血约某患者按医嘱输入全血约150ml后，病人出现喉头后，病人出现喉头水肿，吐字不清，呼吸困难，不能平卧；查：水肿，吐字不清，呼吸困难，不能平卧；查：P126次次分、分、R32次分、次分、Bp70/40mmHg，脸色苍白，口唇发，脸色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，两肺闻及哮鸣音。绀，四肢冰冷，两肺闻及哮鸣音。请问：请问：1、该病人出现了什么情况？、该病人出现了什么情况？2、如何处理？、如何处理？第十六章 病情观察及危重患者的管理第十八章第十八章 医疗与护理文件医疗与护理文件第十六章 内容第一节第一节 病情观察病情观察第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理第三节第三节 常用急救技术常用急救技术1 1 1 1、CPRCPRCPRCPR2 2 2 2、洗胃法洗胃法洗胃法洗胃法3 3 3 3、人工呼吸器、人工呼吸器、人工呼吸器、人工呼吸器第十八章 内容（自学）第一节第一节 医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的记录和管理第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写教学内容第一节第一节 病情病情 观察观察第二节第二节 危重患者的管理危重患者的管理学习内容 掌握：掌握：1 1、危重患者的护理、危重患者的护理 2 2、病情观察的内容和方法。、病情观察的内容和方法。熟悉：抢救设备的管理熟悉：抢救设备的管理 了解：了解：1 1、抢救工作的组织管理、抢救工作的组织管理 2 2、护理记录的书写。、护理记录的书写。第二节 危重患者的管理一、抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理二、抢救设备的管理二、抢救设备的管理三、危重患者的护理三、危重患者的护理一、抢救工作的组织管理1 1、建立责任明确的组织结构、建立责任明确的组织结构2 2、制定抢救方案、制定抢救方案 及及 位次位次3 3、做好核对工作、做好核对工作4 4、及时、准确做好各项纪录、及时、准确做好各项纪录5 5、护士应参加查房、会诊、病例讨论、护士应参加查房、会诊、病例讨论6 6、抢救器械和物品：、抢救器械和物品：“五定五定”7 7、抢救用物的日常维护、抢救用物的日常维护五定：五定：五定：五定：定数量、定点安置、定专人管理、定数量、定点安置、定专人管理、定数量、定点安置、定专人管理、定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修定期消毒灭菌、定期检查维修定期消毒灭菌、定期检查维修定期消毒灭菌、定期检查维修二、抢救设备的管理1 1、抢救室：独室、宽敞、五机、八包、抢救室：独室、宽敞、五机、八包2 2、抢救床、抢救床3 3、抢救车：、抢救车：配制常用的急救药品、用物及无菌物品配制常用的急救药品、用物及无菌物品4 4、急救器械、急救器械五机：心电图机、洗胃机、除颤仪、五机：心电图机、洗胃机、除颤仪、五机：心电图机、洗胃机、除颤仪、五机：心电图机、洗胃机、除颤仪、呼吸机、吸引器。呼吸机、吸引器。呼吸机、吸引器。呼吸机、吸引器。八包：胸穿包、心穿包、腹穿包、腰穿包、八包：胸穿包、心穿包、腹穿包、腰穿包、八包：胸穿包、心穿包、腹穿包、腰穿包、八包：胸穿包、心穿包、腹穿包、腰穿包、V V切开包、气管切开包、缝合包、导尿包。切开包、气管切开包、缝合包、导尿包。切开包、气管切开包、缝合包、导尿包。切开包、气管切开包、缝合包、导尿包。如：如：如：如：心三联、呼二联、升压药、强心药、平喘药、心三联、呼二联、升压药、强心药、平喘药、心三联、呼二联、升压药、强心药、平喘药、心三联、呼二联、升压药、强心药、平喘药、脱水利尿药、抗过敏药、解毒药等。脱水利尿药、抗过敏药、解毒药等。脱水利尿药、抗过敏药、解毒药等。脱水利尿药、抗过敏药、解毒药等。三、危重患者的护理1、危重患者的病情监测、危重患者的病情监测2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3、加强临床基础护理、加强临床基础护理4、心理护理、心理护理 中枢神经、循环、呼吸、肾功能、中枢神经、循环、呼吸、肾功能、中枢神经、循环、呼吸、肾功能、中枢神经、循环、呼吸、肾功能、体温的监测体温的监测体温的监测体温的监测1 1）清洁护理：）清洁护理：）清洁护理：）清洁护理：眼部、口腔、皮肤等。眼部、口腔、皮肤等。眼部、口腔、皮肤等。眼部、口腔、皮肤等。2 2）协助活动。）协助活动。）协助活动。）协助活动。3 3）补充营养和水分）补充营养和水分）补充营养和水分）补充营养和水分4 4）维持排泄功能）维持排泄功能）维持排泄功能）维持排泄功能5 5）保持管道的通畅。）保持管道的通畅。）保持管道的通畅。）保持管道的通畅。6 6）确保患者的安全。）确保患者的安全。）确保患者的安全。）确保患者的安全。第一节 病情观察一、病情观察的一、病情观察的 概念概念二、病情观察的二、病情观察的 方法方法三、病情观察的三、病情观察的 内容内容病情观察 是指护理人员在护理过程中运用视、是指护理人员在护理过程中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人疾病信息的过程。得有关病人疾病信息的过程。常用的工具：常用的工具：T T计、计、BPBP计、听诊器、手计、听诊器、手电筒、棉签、压舌板、尺子、心电监护仪、电筒、棉签、压舌板、尺子、心电监护仪、多功能监护仪等。多功能监护仪等。目的：目的：目的：目的：1 1 1 1、为诊断、治疗、护理提供依据。、为诊断、治疗、护理提供依据。、为诊断、治疗、护理提供依据。、为诊断、治疗、护理提供依据。2 2 2 2、有助于判断疾病的发展和转归的趋势。、有助于判断疾病的发展和转归的趋势。、有助于判断疾病的发展和转归的趋势。、有助于判断疾病的发展和转归的趋势。3 3 3 3、及时了解治疗效果和用药反应。、及时了解治疗效果和用药反应。、及时了解治疗效果和用药反应。、及时了解治疗效果和用药反应。4 4 4 4、及时发现危重病患者病情变化的征象。、及时发现危重病患者病情变化的征象。、及时发现危重病患者病情变化的征象。、及时发现危重病患者病情变化的征象。护士应具备的条件护士应具备的条件护士应具备的条件护士应具备的条件五勤五勤五勤五勤 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察方法视视听听触触叩叩问、查问、查 (病历、会诊及检病历、会诊及检验报告等验报告等)嗅嗅案例分析案例分析 资料来源：患者的太太资料来源：患者的太太 患者男性，患者男性，62岁，上午岁，上午11时与邻居打麻时与邻居打麻将时主诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回将时主诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家时约家，到家时约11时时20分，病人出现恶心、呕分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，家属立即扶其上床休息，未做吐胃内容物，家属立即扶其上床休息，未做任何处理，病人较为安静。约任何处理，病人较为安静。约12时时20分，家分，家属欲叫其起床吃饭，见病人没反应，并出现属欲叫其起床吃饭，见病人没反应，并出现尿床，立即拨打尿床，立即拨打120送入医院。送入医院。入院后测：入院后测：T37.5，P102次次/分，分，R22次次/分，分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不查：神智不清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等圆大，直径约圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝，左侧肢对光反应迟钝，左侧肢体肌力减退，小便失禁。体肌力减退，小便失禁。辅助检查：辅助检查：CT检查结果：检查结果：“脑出血脑出血”。过去史：有高血压史过去史：有高血压史12年。年。1、列出病情观察的内容和对异常作出判断、列出病情观察的内容和对异常作出判断。2、列出该病人的、列出该病人的护理措施护理措施。病情观察内容 一般情况一般情况 生命体征生命体征 意识状态意识状态 瞳孔瞳孔 心理状态心理状态 特殊检查或药物治疗特殊检查或药物治疗 其他：睡眠、自理其他：睡眠、自理一般情况1、饮食与营养、饮食与营养 2、面容面容与表情与表情3、发育与体型、发育与体型 4、姿势与步态、姿势与步态5、体位、体位 6、皮肤与粘膜皮肤与粘膜7、呕吐呕吐 8、排泄物排泄物面容 急性面容急性面容 慢性面容慢性面容 二尖瓣面容二尖瓣面容 贫血面容贫血面容 表情痛苦、面颊潮红、呼吸表情痛苦、面颊潮红、呼吸表情痛苦、面颊潮红、呼吸表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等 面色苍白或灰暗、面容憔悴、面色苍白或灰暗、面容憔悴、面色苍白或灰暗、面容憔悴、面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等目光暗淡、消瘦无力等目光暗淡、消瘦无力等目光暗淡、消瘦无力等 双颊紫红、口唇发绀等。双颊紫红、口唇发绀等。双颊紫红、口唇发绀等。双颊紫红、口唇发绀等。面色苍白、唇舌及及结膜色面色苍白、唇舌及及结膜色面色苍白、唇舌及及结膜色面色苍白、唇舌及及结膜色淡、表情疲惫乏力等。淡、表情疲惫乏力等。淡、表情疲惫乏力等。淡、表情疲惫乏力等。皮肤皮肤粘膜粘膜观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。皮疹和发绀。瘀斑、出血点瘀斑、出血点提示凝血功能障碍提示凝血功能障碍 黄疸黄疸提示肝胆疾病提示肝胆疾病 水肿水肿提示心、肾功能衰竭或低蛋提示心、肾功能衰竭或低蛋 白血症等白血症等 皮疹皮疹皮肤疾病、过敏等皮肤疾病、过敏等 发绀发绀提示缺氧提示缺氧呕吐物 时间、方式、性状、量、颜色、气时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状，味及伴随症状，必要时送检。必要时送检。排泄排泄物物包括尿、粪、汗、痰液等；包括尿、粪、汗、痰液等；观察：量、颜色、性质。观察：量、颜色、性质。引流液引流液包括胸腔、腹腔、肝胆引流液、包括胸腔、腹腔、肝胆引流液、胃肠减压吸出液胃肠减压吸出液 观察：量、颜色、性质及引流管观察：量、颜色、性质及引流管 是否通畅。是否通畅。生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 体温高低、发热程度、发热类型、体温高低、发热程度、发热类型、体温高低、发热程度、发热类型、体温高低、发热程度、发热类型、发热伴随症状，并分析相应的原因。发热伴随症状，并分析相应的原因。发热伴随症状，并分析相应的原因。发热伴随症状，并分析相应的原因。T T T T 41414141或或或或 35353535：提示病情严重：提示病情严重：提示病情严重：提示病情严重脉率、节律脉率、节律脉率、节律脉率、节律(快慢快慢快慢快慢)、强弱、弹性，并分析、强弱、弹性，并分析、强弱、弹性，并分析、强弱、弹性，并分析相应的原因。相应的原因。相应的原因。相应的原因。心率心率心率心率140140140140次次次次/分或分或分或分或 60606060次次次次/分：分：分：分：提示病情提示病情提示病情提示病情有变化有变化有变化有变化频率、节律、深浅度、呼吸音调、频率、节律、深浅度、呼吸音调、频率、节律、深浅度、呼吸音调、频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味，并分析相应的原因。气味，并分析相应的原因。气味，并分析相应的原因。气味，并分析相应的原因。R R R R40404040次次次次/分分分分 或或或或8 8 8 8次次次次/分、点头样或分、点头样或分、点头样或分、点头样或潮式样呼吸：提示病情危重潮式样呼吸：提示病情危重潮式样呼吸：提示病情危重潮式样呼吸：提示病情危重 Bp Bp Bp Bp高、低、脉压差，并分析高、低、脉压差，并分析高、低、脉压差，并分析高、低、脉压差，并分析相应的原因。相应的原因。相应的原因。相应的原因。称为第五生命体征监测。正常值：称为第五生命体征监测。正常值：称为第五生命体征监测。正常值：称为第五生命体征监测。正常值：96100%96100%96100%96100%。判断缺氧和供氧状况。判断缺氧和供氧状况。判断缺氧和供氧状况。判断缺氧和供氧状况 意识状态正常正常 异常异常 意识清晰、反应敏锐、准确，思维意识清晰、反应敏锐、准确，思维意识清晰、反应敏锐、准确，思维意识清晰、反应敏锐、准确，思维合理，语言清晰，情感活动正常，对时合理，语言清晰，情感活动正常，对时合理，语言清晰，情感活动正常，对时合理，语言清晰，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。间、地点、人物的判断力和定向力正常。间、地点、人物的判断力和定向力正常。间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍：意识障碍：意识障碍：意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反个体对外界环境刺激缺乏正常反个体对外界环境刺激缺乏正常反个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。应的一种精神状态。应的一种精神状态。应的一种精神状态。意识障碍：意识障碍：意识障碍：意识障碍：嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡、意识模糊、意识模糊、意识模糊、意识模糊、昏睡昏睡昏睡昏睡、昏迷昏迷昏迷昏迷（浅昏迷、深昏迷）（浅昏迷、深昏迷）（浅昏迷、深昏迷）（浅昏迷、深昏迷）嗜睡嗜睡：是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡：是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡 眠状态，可被唤醒，眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和并能正确回答问题和 作出各种反应，作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再一旦刺激去除则又迅速再 入睡。入睡。意识模糊意识模糊：思维和语言不连贯，对时间、地点、：思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。人物的定向力完全或部分发生障碍。昏睡昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽：病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽 然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、摇摇 动其身体动其身体 或压迫眶神经等，勉强或压迫眶神经等，勉强 可唤醒，但也毫无表情，答话答非可唤醒，但也毫无表情，答话答非 所问，停止刺激后又马上进入熟睡。所问，停止刺激后又马上进入熟睡。昏迷昏迷：是最严重的意识障碍，按程度又可以：是最严重的意识障碍，按程度又可以 分为浅、深的昏迷分为浅、深的昏迷 程度程度程度程度意识意识意识意识丧失丧失丧失丧失强强强强刺激刺激刺激刺激各种各种各种各种反射反射反射反射瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔大小大小大小大小肌肉肌肉肌肉肌肉 肢体肢体肢体肢体大小便大小便大小便大小便浅浅浅浅 大部大部大部大部分分分分有有有有有有有有不变不变不变不变有退缩有退缩有退缩有退缩反应反应反应反应失禁或失禁或失禁或失禁或潴留潴留潴留潴留深深深深全部全部全部全部无无无无无无无无扩大扩大扩大扩大全身肌全身肌全身肌全身肌肉松弛肉松弛肉松弛肉松弛失禁或失禁或失禁或失禁或潴留潴留潴留潴留瞳孔 是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。重要指征。观察内容观察内容项目项目大小大小(mm)(mm)形状形状对光反射对光反射正常正常在自然光线在自然光线下下2.542.54圆形，边缘整圆形，边缘整齐，两侧对等齐，两侧对等当光线照射时缩小当光线照射时缩小移去光线迅速复原移去光线迅速复原异常异常散大：直径散大：直径5 5；缩小：直径缩小：直径2 2圆形，边缘整圆形，边缘整齐，两侧大小齐，两侧大小不一不一迟钝、消失迟钝、消失1、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性异常：瞳孔缩小、散大、大小不等。异常：瞳孔缩小、散大、大小不等。双侧散大：常见双侧散大：常见CO、颠茄类、氰化物中毒；颠茄类、氰化物中毒；缩小：常见有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；缩小：常见有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；不等或忽大忽小：是脑疝早期征象；不等或忽大忽小：是脑疝早期征象；散大固定：为脑的不可逆损害征象。散大固定：为脑的不可逆损害征象。2、瞳孔对光反射、瞳孔对光反射正常：正常：反应灵敏，光亮时收缩、昏暗时扩大反应灵敏，光亮时收缩、昏暗时扩大异常：异常：瞳孔对光反射消失瞳孔对光反射消失提示危重提示危重 一侧瞳孔一侧瞳孔 散大，对光反应消失；散大，对光反应消失；多是脑出血压迫动眼多是脑出血压迫动眼N四、护理文件包括 1、体温单、体温单 2、医嘱单、医嘱单 3、病区病区交班报告交班报告 4、护理记录单护理记录单：首次护理记录单、护理记录单、专科护理单首次护理记录单、护理记录单、专科护理单 内、外、妇、产、内、外、妇、产、儿（新生儿、儿科）、老年儿（新生儿、儿科）、老年心血管、消化、呼吸、血液、内分泌、心血管、消化、呼吸、血液、内分泌、肾科、普外、骨科、泌尿外、心胸外、肾科、普外、骨科、泌尿外、心胸外、神经外科、妇科、产科、新生儿、儿科神经外科、妇科、产科、新生儿、儿科意识、睡眠、疼痛、压疮风险、跌倒、意识、睡眠、疼痛、压疮风险、跌倒、意识、睡眠、疼痛、压疮风险、跌倒、意识、睡眠、疼痛、压疮风险、跌倒、输血安全、排痰、输血安全、排痰、输血安全、排痰、输血安全、排痰、T T管引流、手术护管引流、手术护管引流、手术护管引流、手术护理、理、理、理、ICUICU、CCUCCU等等等等病区交班报告书写人：值班护士书写人：值班护士书写内容：书写内容：时段时段值班期间（值班期间（A A、P P、M M）内容内容整个病区的情况及动态变化整个病区的情况及动态变化 目的目的提醒下一班特别关注的说明提醒下一班特别关注的说明书写说明1 1、记录的是整个病区的护理情况。、记录的是整个病区的护理情况。2 2、内容：重点人群、重要事务、特别关注、内容：重点人群、重要事务、特别关注3 3、每班书写后签全名。、每班书写后签全名。4 4、每日一页，每年一本。、每日一页，每年一本。总数，请假外出数，特级、一级护总数，请假外出数，特级、一级护总数，请假外出数，特级、一级护总数，请假外出数，特级、一级护理数，出院、转科、死亡数，入院、理数，出院、转科、死亡数，入院、理数，出院、转科、死亡数，入院、理数，出院、转科、死亡数，入院、病危、分娩、手术数。病危、分娩、手术数。病危、分娩、手术数。病危、分娩、手术数。未完成输液的、翻身防压疮、未完成输液的、翻身防压疮、未完成输液的、翻身防压疮、未完成输液的、翻身防压疮、AVAV留置留置留置留置管、鼻饲、吸氧、引流管等管、鼻饲、吸氧、引流管等管、鼻饲、吸氧、引流管等管、鼻饲、吸氧、引流管等本班次中新入院、危重、抢救、大手本班次中新入院、危重、抢救、大手本班次中新入院、危重、抢救、大手本班次中新入院、危重、抢救、大手术、特殊检查、有自杀倾向等。术、特殊检查、有自杀倾向等。术、特殊检查、有自杀倾向等。术、特殊检查、有自杀倾向等。护理记录单的书写要求1 1 1 1、用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、病室、床号、住院号。病室、床号、住院号。病室、床号、住院号。病室、床号、住院号。2 2 2 2、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。治疗、护理措施以及效果，并签全名。治疗、护理措施以及效果，并签全名。治疗、护理措施以及效果，并签全名。3 3 3 3、记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。、记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。、记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。、记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。4 4 4 4、书写过程中写错的，应用书写时的笔，在错字、书写过程中写错的，应用书写时的笔，在错字、书写过程中写错的，应用书写时的笔，在错字、书写过程中写错的，应用书写时的笔，在错字 (5 (5 (5 (5个子个子个子个子)上划双横线。上划双横线。上划双横线。上划双横线。5、若有修改，一律用红笔书写修改内容，并签全、若有修改，一律用红笔书写修改内容，并签全名及修改时间。名及修改时间。6、凡是一页修改、凡是一页修改3处以上应重抄，而且不能代替处以上应重抄，而且不能代替他人重抄。他人重抄。7、死亡应注明死亡具体日期、时、分，不再另写、死亡应注明死亡具体日期、时、分，不再另写死亡记录。死亡记录。8、入院记录：按各种不同的护理记录要求。、入院记录：按各种不同的护理记录要求。9、急诊入院病人的首次护理记录，应写在入院时、急诊入院病人的首次护理记录，应写在入院时间内间内谢谢 谢谢