中国原发性肺癌诊疗规范.ppt

中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）国家卫生和计划生育委员会国家卫生和计划生育委员会中国中国原发性肺癌诊疗规范原发性肺癌诊疗规范(2015(2015年版年版)专家委员会专家委员会中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志20152015年年1 1月第月第3737卷第卷第1 1期期 背景背景相关介绍背景相关介绍专家委员会 顾问：孙燕（中国医学科学院顾问：孙燕（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）北京协和医学院肿瘤医院内科）赫捷（中国医学科学院赫捷（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）北京协和医学院肿瘤医院胸外科）主任委员：支修益（首都医科大学宣武医院胸外科）主任委员：支修益（首都医科大学宣武医院胸外科）石远凯（中国医学科学院石远凯（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）北京协和医学院肿瘤医院内科）于金明（山东省肿瘤医院放疗科）于金明（山东省肿瘤医院放疗科）委员委员:（略）（略）一.概述述 二.早期筛查 三.诊断与分期 四.手术治疗 五.放射治疗 六.化化疗疗与靶向与靶向治疗 七七.肺癌的分期治疗模式模式 八八.诊疗流程流程与随访随访.目录 CONTENTS概述n原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一瘤之一n全国肿瘤登记中心全国肿瘤登记中心20142014年发布的数据显示，年发布的数据显示，20102010年我年我国新发肺癌病例国新发肺癌病例60.5960.59万（男性万（男性41.6341.63万，女性万，女性18.9618.96万）万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第，居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2 2位位)，占恶性，占恶性肿瘤新发病例的肿瘤新发病例的19.59%19.59%（男性（男性23.03%23.03%，女性，女性14.75%14.75%）。）。发病率与死亡率n我国肺癌发病率为我国肺癌发病率为35.23/1035.23/10万（男性万（男性49.27/1049.27/10万，女性万，女性21.66/1021.66/10万）万）n肺癌死亡率为肺癌死亡率为27.93/1027.93/10万（男性万（男性39.79/1039.79/10万，女性万，女性16.62/1016.62/10万）万）n肺癌死亡人数为肺癌死亡人数为48.6648.66万（男性万（男性33.6833.68万，女性万，女性16.6216.62万万)，占恶性肿瘤死因的，占恶性肿瘤死因的24.87%24.87%（男性（男性26.85%26.85%，女性，女性21.32%21.32%）。）。高危人群早期筛查n高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。提高治愈率。n低剂量低剂量CT(LDCT)CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-104-10倍，可以检出早期周围型肺癌。倍，可以检出早期周围型肺癌。n国际早期肺癌行动计划数据显示，国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCTLDCT年度筛查能发年度筛查能发现现85%85%的的I I期周围型肺癌，术后期周围型肺癌，术后1010年预期生存率达年预期生存率达92%92%。NCCN指南肺癌筛查风险评估因素n吸烟史（现在和既往）吸烟史（现在和既往）n氡暴露史氡暴露史n职业史职业史n患癌史患癌史n肺癌家族史肺癌家族史n疾病史（慢阻肺或肺结核）疾病史（慢阻肺或肺结核）n烟雾接触史（被动吸烟暴露）烟雾接触史（被动吸烟暴露）风险状态分组n高危组：年龄高危组：年龄55557474岁，吸烟史岁，吸烟史3030包年，戒烟史包年，戒烟史1515年（年（1 1类）类）;或年龄或年龄5050岁，吸烟史岁，吸烟史2020包年，另外具包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（有被动吸烟除外的项危险因素（2B2B类）类）n中危组：年龄中危组：年龄5050岁，吸烟史或被动吸烟接触史岁，吸烟史或被动吸烟接触史2020包年，无其他危险因素包年，无其他危险因素n低危组：年龄低危组：年龄5050岁，吸烟史岁，吸烟史10%10%肿瘤细胞量肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤才可诊断神经内分泌肿瘤n细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PASAB-PAS特殊染色特殊染色n可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认病理诊断 n对于晚期对于晚期NSCLCNSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)基基因突变和间变性淋巴瘤激酶因突变和间变性淋巴瘤激酶(ALK)(ALK)融合基因等检测。融合基因等检测。n检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。确认）。n检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。的检测方法或试剂。病理报告 n诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。免疫组化结果或分子病理检测结果。n包含的信息应满足临床分期的需要，并给出包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNMpTNM分期。分期。临床分期(IASLC,第7版,2009)nT1:T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm 周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及 叶支气管以上叶支气管以上(即没有累及主支气管即没有累及主支气管)T1a(2cm);T1a(2cm);T1b(2cm 3cm);T1b(2cm 3cm);nT2:T2:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm 3cm 7cm7cm 累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2cm2cm 累及脏层胸膜累及脏层胸膜 扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎(不累及全肺不累及全肺)T2a(3cm 5cm);T2a(3cm 5cm);T2b(5cm T2b(5cm 7cm);7cm);临床分期(IASLC,第7版,2009)nT3:T3:肿瘤大小任意，直接侵及下列任何部位肿瘤大小任意，直接侵及下列任何部位 胸壁胸壁(含上沟瘤含上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包 距隆突小于距隆突小于2cm2cm（未累及隆突）（未累及隆突）全肺的肺不张或阻塞性炎症全肺的肺不张或阻塞性炎症 同一叶内有肿瘤转移灶同一叶内有肿瘤转移灶 肿瘤肿瘤7cm7cmnT4:T4:无论肿瘤大小，侵及下列部位无论肿瘤大小，侵及下列部位 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突 原发灶同侧肺不同肺叶内有肿瘤转移灶原发灶同侧肺不同肺叶内有肿瘤转移灶临床分期(IASLC,第7版,2009)nN N分期分期 N1 N1：转移至同侧气管旁和：转移至同侧气管旁和/或同侧肺门淋巴结和原发肿或同侧肺门淋巴结和原发肿瘤瘤 直接侵及肺内淋巴结直接侵及肺内淋巴结N2N2：转移至同侧纵隔和：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜斜 角肌或锁骨上淋巴结角肌或锁骨上淋巴结nM M分期分期 M1a:M1a:即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、对侧肺出现转移结节对侧肺出现转移结节 M1b:M1b:胸腔以外远处转移胸腔以外远处转移TNM分期(IASLC,第7版,2009)IA IA T1a,b T1a,b N0 N0 M0 M0 IB IB T2a T2a N0 N0 M0 M0 IIA IIA T1a,bT1a,bN1 N1 M0 M0 T2a T2a N1 N1 M0 M0 T2b T2b N0 N0 M0 M0 IIB IIB T2b T2b N1 N1 M0 M0 T3 T3 N0 N0 M0 M0 IIIA IIIA T1,T2T1,T2N2 N2 M0 M0 T3 T3 N1,N2 N1,N2 M0 M0 T4 T4 N0,N1 N0,N1 M0 M0 IIIB IIIB T4 T4 N2 N2 M0 M0 T anyT anyN3 N3 M0 M0 IV IV T anyT anyT anyT anyM1a,bM1a,bSCLC临床分期 n非手术治疗非手术治疗SCLCSCLC的患者采用美国退伍军人肺癌协会的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法的局限期和广泛期分期方法n接受外科手术的局限期接受外科手术的局限期SCLCSCLC患者采用患者采用IASLC 2009IASLC 2009年年第七版分期标准第七版分期标准 治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向靶向治疗治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向靶向治疗治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向靶向治疗手术治疗原则 n解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。前临床治愈肺癌的重要方法。n肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。切除。n应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理并且进行精准的病理TNMTNM分期，力分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。争分子病理分型，指导术后综合治疗。手术治疗n全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的特别是精确的N N分期分期)均应当在手术治疗前完成。充分评均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。估决定手术切除的可能性并制订手术方案。n尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。保留有功能的正常肺组织。n电视辅助胸腔镜外科电视辅助胸腔镜外科(VATS)(VATS)是近年来已经成熟的胸部微是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATSVATS及其他微创手段。及其他微创手段。n根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。n如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。性肺段切除，也可行楔形切除。手术适应证nI I、期和部分期和部分AA期期(T1-2N2M0(T1-2N2M0；T3N1-2M0T3N1-2M0；T4N0-T4N0-1M01M0可完全性切除）可完全性切除）NSCLCNSCLC和和I I期期SCLCSCLC（T1-2N0M0)T1-2N0M0)。n部分部分期期NSCLCNSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。腺转移者。n临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。诊断，可手术探查。放射治疗n根治性放疗根治性放疗n姑息放疗姑息放疗n辅助放疗辅助放疗n预防性放疗预防性放疗放射治疗原则n根治性放疗适用于根治性放疗适用于KarnofskyKarnofsky功能状态评分功能状态评分7070分的分的患者患者,包括因医源性或包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期和个人因素不能手术的早期NSCLCNSCLC、不可切除的局部晚期、不可切除的局部晚期NSCLCNSCLC和局限期和局限期SCLCSCLC。n姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于治疗。对于NSCLCNSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期行术后全脑放疗，广泛期SCLCSCLC的胸部放疗。的胸部放疗。n辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1(R1和和R2)R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后对于术后pN2pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。研究。n预防性放疗适用于全身治疗有效的预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLCSCLC患者全脑放疗。患者全脑放疗。同步放化疗适用范围n不能手术的不能手术的AA及及BB期患者，建议同步放化疗。方案期患者，建议同步放化疗。方案为为EPEP方案（足叶乙甙方案（足叶乙甙+顺铂）、顺铂）、NPNP方案（长春瑞滨方案（长春瑞滨+顺顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗贯化放疗n接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断n接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗分的监测和支持治疗n采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗件下，开展立体放射治疗(SBRT)(SBRT)。n放疗靶区勾画时，推荐增强放疗靶区勾画时，推荐增强CTCT定位或定位或PET-CTPET-CT定位。可定位。可以参考以参考PET-CTPET-CT的肿瘤生物影像，在增强的肿瘤生物影像，在增强CTCT定位影像中定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。勾画肿瘤放疗靶区。NSCLC的放疗nI I期期NSCLCNSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRTSBRT。n分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量常给予总剂量100Gy100Gy。n制订制订SBRTSBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。放疗耐受剂量。NSCLC的放疗n对于接受手术治疗的对于接受手术治疗的NSCLCNSCLC患者，如果术后病理手术切患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2pN2期），除了常规接受术期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。后序贯放疗的顺序。n对于切缘阳性的对于切缘阳性的pN2pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。早开始。NSCLC的放疗n对于不能手术的对于不能手术的-期期NSCLCNSCLC患者，应当给予适形放患者，应当给予适形放疗结合同步化疗。疗结合同步化疗。n对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。n对于有广泛转移的对于有广泛转移的 期期NSCLCNSCLC患者，部分患者可以接患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。n当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRTSBRT技术技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。根治效果。SCLC的放疗n放化疗综合治疗是局限期放化疗综合治疗是局限期SCLCSCLC的标准治疗。的标准治疗。n局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2 2个周个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。可行序贯化放疗。n局限期局限期SCLCSCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1 1或第或第2 2个周期化疗同步进行。个周期化疗同步进行。n如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第也可以考虑在第3 3个周期化疗时同步放疗。个周期化疗时同步放疗。n对于广泛期对于广泛期SCLCSCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。SCLC预防性脑照射n局限期局限期SCLCSCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射。推荐行预防性脑照射。n达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。n广泛期广泛期SCLCSCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低可降低SCLCSCLC脑转移发生的风险。脑转移发生的风险。n预防性脑照射推荐时间为预防性脑照射推荐时间为,所有化放疗结束后所有化放疗结束后3 3周左右周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移。进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移。n建议全脑放疗剂量为建议全脑放疗剂量为25Gy25Gy，2 2周内分周内分1010次完成。次完成。晚期肺癌患者的姑息放疗n原发灶或转移灶导致的局部压迫症状原发灶或转移灶导致的局部压迫症状n骨转移导致的疼痛骨转移导致的疼痛n脑转移导致的神经症状脑转移导致的神经症状n可以采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同可以采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状时可以更迅速地缓解症状药物治疗 n化疗化疗 姑息化疗姑息化疗 辅助化疗辅助化疗 新辅助化疗新辅助化疗 n分子靶向治疗分子靶向治疗晚期NSCLC患者的药物治疗 n含铂两药方案是标准的一线化疗方案含铂两药方案是标准的一线化疗方案n在化疗基础上可联合血管内皮抑素在化疗基础上可联合血管内皮抑素nEGFREGFR基因敏感突变或基因敏感突变或ALKALK融合基因阳性患者，可以有针融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗对性地选择靶向药物治疗n目前可选用的治疗药物见目前可选用的治疗药物见(表表2 2、3)3)一线药药物治疗晚晚期NSCLC患者的药药物治疗维持治疗n对一线治疗达到疾病控制对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定完全缓解、部分缓解和稳定)的患者，可选择维持治疗的患者，可选择维持治疗。n目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨曲塞（非鳞癌）和吉西他滨。n有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）塞（非鳞癌）。n对于对于EGFREGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)(EGFR-TKI)进行维持治疗。进行维持治疗。晚期NSCLC患者的药物治疗 n二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR-TKI。nEGFREGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用应用EGFR-TKIEGFR-TKI，二线治疗时应优先应用，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIEGFR-TKI。n对于对于EGFREGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗(表表4)4)二线药药物治疗晚期NSCLC患者的药物治疗 晚期NSCLC患者的药物治疗 n可选择可选择EGFR-TKIEGFR-TKI或参加临床试验或参加临床试验 三线药药物治疗不能手术切除的局部晚期NSCLC的治疗n推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。贯化放疗。术后辅助化疗n完全切除的完全切除的期期NSCLCNSCLC患者，推荐含铂两药方案术患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗后辅助化疗4 4个周期。个周期。n具有高危险因素的具有高危险因素的lBlB期患者可以考虑选择性地进行辅期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、（除助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径肿瘤直径4cm4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。n辅助化疗一般在术后辅助化疗一般在术后3 34 4周开始，患者术后体力状况周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。需基本恢复正常。新辅助化疗n对可切除的对可切除的期期NSCLCNSCLC患者可选择患者可选择2 2个周期的含铂两药个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。方案行术前短程新辅助化疗。n手术一般在化疗结束后手术一般在化疗结束后2-42-4周进行。周进行。SCLC患者的药物治疗n局限期局限期SCLCSCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。疗。一线化疗方案推荐一线化疗方案推荐EPEP方案或方案或ECEC方案（足叶乙甙方案（足叶乙甙+卡铂）卡铂）n广泛期广泛期SCLCSCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐方案推荐EPEP方案、方案、ECEC方案或方案或lPlP方案（顺铂方案（顺铂+伊立替康）伊立替康）或或ICIC方案（卡铂方案（卡铂+伊立替康）伊立替康）n3 3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。n3 36 6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。滨或紫杉醇治疗。n6 6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案化疗的原则nKarnofskyKarnofsky功能状态评分功能状态评分602ecog2分的患者不宜分的患者不宜进行化疗。进行化疗。n白细胞白细胞3.03.010109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.51.510109 9/L/L，血小血小板板6610109 9/L/L，红细胞，红细胞2210101212/L/L，血红蛋白，血红蛋白8.0g/dl8.0g/dl的患者原则上不宜化疗。的患者原则上不宜化疗。n肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2 2倍，倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。化疗的原则 在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：换方案：n治疗治疗2 2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式。方案或治疗方式。n出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.04.0版）版）3 3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。NSCLC的分期治疗模式模式 I 期NSCLC的治疗n首选外科手术治疗首选外科手术治疗n完全切除的完全切除的IAIA、IBIB期期 NSCLCNSCLC肺癌患者不推荐常规应用肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。n具有高危险因素的具有高危险因素的IBIB期患者可以选择性地考虑进行辅期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。助化疗。n切缘阳性的切缘阳性的I I期肺癌推荐再次手术。期肺癌推荐再次手术。n任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗疗n对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。采用大分割根治性放射治疗。期NSCLC的治疗n首选外科手术治疗首选外科手术治疗n完全性切除的完全性切除的期期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。患者推荐术后辅助化疗。n当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm,2cm,受侵受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm5cm。n切缘阳性的切缘阳性的期肺癌推荐再次手术期肺癌推荐再次手术n任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。疗。期NSCLC的治疗n期期NSCLC亦称为局部晚期亦称为局部晚期NSCLCn多学科综合治疗是多学科综合治疗是期期NSCLC的最佳选择的最佳选择n局部晚期局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类分为可切除和不可切除两大类可切除的局部晚期NSCLCnT3NlT3Nl期的期的NSCLCNSCLC，首选手术治疗，术后行辅助化疗。，首选手术治疗，术后行辅助化疗。nN2N2期期NSCLCNSCLC，单组纵隔淋巴结肿大并且直径，单组纵隔淋巴结肿大并且直径3cm22分的患者不建议使用细胞毒类药物分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。化疗。n目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。据。期NSCLC的全身治疗n二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR-TKInEGFREGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用有应用EGFR-TKIEGFR-TKI，二线治疗时应优先应用，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIEGFR-TKI；对于对于EGFREGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。nECOG PSECOG PS评分评分22分的分的期期NSCLCNSCLC患者，一般不能从化疗患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。中获益，建议采用最佳支持治疗。n在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。SCLC的分期治疗模式模式 SCLC的分期治疗nI I期期SCLCSCLC患者：手术患者：手术+辅助化疗（辅助化疗（EPEP方案或方案或ECEC方案，方案，4-64-6个周期），术后推荐行预防性脑照射个周期），术后推荐行预防性脑照射(PCI)(PCI)。n-期期SCLCSCLC患者：化、放疗联合治疗，患者：化、放疗联合治疗，(1)(1)可选择序贯或同步化放疗；可选择序贯或同步化放疗；(2)(2)序贯治疗推荐序贯治疗推荐2 2个周期诱导化疗后同步化放疗；个周期诱导化疗后同步化放疗；(3)(3)达到疾病控制者，推荐行达到疾病控制者，推荐行PCIPCI。SCLC的分期治疗n期期SCLCSCLC患者：化疗为主的综合治疗。患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐一线推荐EPEP方方案或案或ECEC方案、方案、lPlP方案、方案、ICIC方案。方案。n3 3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。n3-63-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。或紫杉醇治疗。n6 6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。个月后疾病进展可选择初始治疗方案。n化疗有效患者建议行化疗有效患者建议行PCIPCI。诊疗流程和随访 随访n对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。诊治后定期随访和进行相应检查。n具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。n术后患者随访频率为治疗后术后患者随访频率为治疗后2 2年内每年内每3-63-6个月随访个月随访1 1次，次，2-52-5年内每年内每6 6个月随访个月随访1 1次，次，5 5年后每年随访年后每年随访1 1次。次。谢谢大家谢谢大家!