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病历的完整性与医疗纠纷的防范 普兰店市第二人民医院医务科邹刚1 1内容概述：一、一、病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读（一）、病历基本要求变化（一）、病历基本要求变化（二）、住院病历要求的变化（二）、住院病历要求的变化-入院记录入院记录（三）、住院病历要求的变化（三）、住院病历要求的变化-病程记录病程记录（四）、住院病历要求的变化（四）、住院病历要求的变化-知情同意书知情同意书（五）、住院病历要求的变化（五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录手术及麻醉记录二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法医疗损害赔偿解读医疗损害赔偿解读三、病历书写需解决的新课题三、病历书写需解决的新课题（一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑（一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑（二）、病历书写之医学的特殊性（二）、病历书写之医学的特殊性不可预知性和不完善不可预知性和不完善性性（三）、病历书写之病历记录的两面性（三）、病历书写之病历记录的两面性（四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺（四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺 2 2病历书写基本规范解读前言：前言：20102010年年3 3月月1 1日起施行新修订的日起施行新修订的病例书写基本规范病例书写基本规范，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家一起探讨新修订的一起探讨新修订的病例书写基本规范病例书写基本规范。3 3（一）病历基本要求变化1、新规范规定只有“需要复写的资料”才可用圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要复写者也要用蓝黑墨水书写。2、病历修改用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和修改人签名。3、上级医师修改下级医师病历用红笔。4 4（二）住院病历要求的变化-入院记录住院病历记录内容有了新的规定，内容包括：主诉、发病情况（时间、地点、缓急、诱因等）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间等）、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要症状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况及既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各项检查结果，外院检查结果要注明机构名称和检查号。初步诊断为多项时，要主次分明，待查病例应列出可能的疾病诊断。5 5（三）、住院病历要求的变化（三）、住院病历要求的变化-病程记录病程记录1 1、首次病程记录：在对、首次病程记录：在对“病史、体格检查、辅助检查病史、体格检查、辅助检查全面归纳整理后全面归纳整理后”写出，应包括写出，应包括“阳性发现阳性发现”和和“具具有鉴别诊断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果有鉴别诊断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果”。拟诊讨论（即拟诊讨论（即“诊断分析诊断分析”）包括诊断依据和鉴别诊）包括诊断依据和鉴别诊断，应断，应“根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析”。诊疗计划。诊疗计划应提出应提出“具体的检查及治疗措施安排具体的检查及治疗措施安排”。不要写。不要写“诊诊断明确，无需鉴别断明确，无需鉴别”。2 2、日常病程记录：实习或试用期医务人员书写的记录、日常病程记录：实习或试用期医务人员书写的记录要有要有“经治医师签名经治医师签名”。3 3、转入及转出记录：要规范，包括姓名、性别、年龄、转入及转出记录：要规范，包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、转出科别、转入科别、入院日期、转出（入）日期、转出科别、转入科别、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过。主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过。4 4、有创操作记录要求在操作后即刻书写，内容包括：、有创操作记录要求在操作后即刻书写，内容包括：6 6操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、操作过程中患者的一般情况（过程是否顺利、有无不良反应）、术后注意事项以及是否向患者说明、操作医师签名等。5、请会诊记录及会诊记录：不要写在病程记录中，而要另页书写，申请会诊的医生应当在病程记录中书写会诊意见执行情况。6、手术前查看患者相关情况在术前小结（或讨论）中加上“XX医生（手术医生）看过病人，发表XXX意见”之类记录。7、护理记录取消了“一般护病记录”，保留“病重患者护病记录”，护病记录同病程记录医护一定要协调好，既不可照搬照套，有不可出现差错。7 78 8、辅助检查：现今医生依赖临床辅助检查，检查结果是、辅助检查：现今医生依赖临床辅助检查，检查结果是一，医生不去想二，例如：一，医生不去想二，例如：案例一：病人车祸后来诊，诉及左胸疼痛，医生开具案例一：病人车祸后来诊，诉及左胸疼痛，医生开具CTCT检查胸部，没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。治检查胸部，没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。治疗一周后患者胸痛没有缓解，医生告知其回家休养，回疗一周后患者胸痛没有缓解，医生告知其回家休养，回家后当日病人于一次活动后出现呼吸困难，急至上级医家后当日病人于一次活动后出现呼吸困难，急至上级医院拍片检查发现肋骨骨折、气胸，遂与医院发生纠纷。院拍片检查发现肋骨骨折、气胸，遂与医院发生纠纷。案例二：某患者被他人击伤胸部，当时疼痛，到某院就诊，案例二：某患者被他人击伤胸部，当时疼痛，到某院就诊，胸部胸部CTCT检查没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。住检查没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。住院院1010天，疼痛略减轻，遂回家治疗。伤害鉴定时发现胸天，疼痛略减轻，遂回家治疗。伤害鉴定时发现胸骨骨折，遂与医院发生纠纷。骨骨折，遂与医院发生纠纷。上述案例告知我们，胸部上述案例告知我们，胸部CTCT主要检查的是胸腔内主要检查的是胸腔内的脏器，检查骨折必须的脏器，检查骨折必须X X光片检查。同时在治疗过程中光片检查。同时在治疗过程中出现与临床症状不相符的检查结果我们要重视，必要时出现与临床症状不相符的检查结果我们要重视，必要时详细查体及进行其它必要的检查。如果上述两位患者进详细查体及进行其它必要的检查。如果上述两位患者进行行 X X光片检查，那么漏诊可能性就微乎其微。同时建议光片检查，那么漏诊可能性就微乎其微。同时建议医务人员在为患者开具辅助检查单时，要想清楚你要检医务人员在为患者开具辅助检查单时，要想清楚你要检查那个部位，查那个部位，CTCT不能检查出所有部位病灶。不能检查出所有部位病灶。8 8（四）、住院病历要求的变化-知情同意书新的规范列出了5种知情同意书：1、手术知情同意书2、特殊检查、特殊治疗同意书3、麻醉同意书4、输血治疗同意书5、病危（重）通知书6、病情告知书（或告知记录）注意*A、所有的知情同意书必须是患者本人或其代理人签字，其他人签字法律效力会打折扣的。9 9B、患者不仅要在知情同意书上签名，还要签署意见“是否同意诊疗措施包括手术、检查、用药等。”医生必须将针对患者病情的所有治疗方案一一告知，并将各个诊疗方案优缺点告知患者，让其自行选择治疗方案，并在知情同意书上记录清楚。C、手术同意书最好是由术者与患方交谈告知，由术者同患方同时签字。D、特殊检查治疗及麻醉同意书签署前，医生必须详尽问诊，将可能的过敏史、注意事项问诊清楚及交代清楚。1010（五）、住院病历要求的变化（五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录手术及麻醉记录1 1、手术前必须有术前讨论，讨论内容要详尽，不可敷、手术前必须有术前讨论，讨论内容要详尽，不可敷衍了事，并签署手术同意书。衍了事，并签署手术同意书。2 2、手术记录必须认真记录：包括术式、手术步骤、注、手术记录必须认真记录：包括术式、手术步骤、注意事项等等一一记录。意事项等等一一记录。3 3、术后记录要简明扼要，记录患者术后情况，有的医、术后记录要简明扼要，记录患者术后情况，有的医生将术后记录当成手术记录书写，是错误的，要注意。生将术后记录当成手术记录书写，是错误的，要注意。4 4、麻醉术前、术后麻醉医师必须查房，并书写术前及、麻醉术前、术后麻醉医师必须查房，并书写术前及术后记录。术后记录。5 5、签署麻醉知情同意书。、签署麻醉知情同意书。6 6、手术安全核查记录必须书写，并有相关医务人员签、手术安全核查记录必须书写，并有相关医务人员签字。字。7 7、术后一定要清点器械及敷料数量，如果有出入绝对、术后一定要清点器械及敷料数量，如果有出入绝对不可关腹。不可关腹。1111二、中华人民共和国侵权责任法第七章：医疗损害责任n n第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。n n解读：该条规定把解读：该条规定把“医疗行为与损害结果之间的因果关系医疗行为与损害结果之间的因果关系”排除排除在法律考量的范围之外。在法律考量的范围之外。“医疗行为与损害结果之间的因果关系医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再是医方承担责任的前提条件。不再是医方承担责任的前提条件。新法规定，患者受到损害，新法规定，患者受到损害，医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。而不是像以前医院而不是像以前医院可以通过医学鉴定证明患者损害是疾病本身所致或医院承担主要可以通过医学鉴定证明患者损害是疾病本身所致或医院承担主要或次要责任，现在将责任完全推到医院一边，导致医院被动。或次要责任，现在将责任完全推到医院一边，导致医院被动。n n案例：长期卧床病人（包括下肢骨骨折制动病人），如果出现肺案例：长期卧床病人（包括下肢骨骨折制动病人），如果出现肺栓塞死亡，医院如果没有采取溶栓药物预防，医院要承担因治疗栓塞死亡，医院如果没有采取溶栓药物预防，医院要承担因治疗过错而承担完全赔偿责任。过错而承担完全赔偿责任。1212n n第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。意。n n解读：解读：1 1、医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机、医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这条规定首次以法律的形式明确了医务人构应当承担赔偿责任。这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。2 2、根据该条规定，可以引申以下几点：、根据该条规定，可以引申以下几点：(1)(1)医务人员在医务人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务;(2);(2)但是在需要实施手术、但是在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同意意;(3);(3)如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任的，不承担赔偿责任;(4);(4)在已造成患者损害的情况下，虽已尽说在已造成患者损害的情况下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任;因为因为(5)(5)在有在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能阻却其侵权责任的承担。不能阻却其侵权责任的承担。n n案例：外科胃切除手术，虽然告知可能出现大失血、麻醉意外等，案例：外科胃切除手术，虽然告知可能出现大失血、麻醉意外等，但医生没有准备血液或手术损伤不应损伤的血管造成的失血，或但医生没有准备血液或手术损伤不应损伤的血管造成的失血，或者麻醉穿刺位置过高导致神经损伤，医院要承担完全责任，不能者麻醉穿刺位置过高导致神经损伤，医院要承担完全责任，不能因尽到告知义务而免责。因尽到告知义务而免责。1313n n第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。n n解读：此条明确了医疗机构在紧急情况下的医疗处置权和应尽的义务，赋予了医疗机构履行必要程序后的单方行医权，也排除了医疗机构非经患方签字而拒绝抢救的理由，医疗机构有不得拒绝抢救的义务。这样的规定，法律既授权了医疗机构在紧急情况下的医疗处置权，但同时也必然承担不作为的法律后果。所以，以后所有生命垂危的患者等紧急情况,必须无条件抢救。1414n n第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。n n解读：解读：“当时的医疗水平当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极联系其他力如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极联系其他力量或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的量或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到治疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应承担赔偿责任。就应承担赔偿责任。n n案例：案例：1 1、一名手指离断病人，必须向其本人或家属交代是否有、一名手指离断病人，必须向其本人或家属交代是否有再植成活可能，如果家属不同意再植手术，签字后我们可以清创再植成活可能，如果家属不同意再植手术，签字后我们可以清创缝合治疗，否则要予以转诊。缝合治疗，否则要予以转诊。2 2、一名垂危病人，在我们医院可能只有等死，而到上级、一名垂危病人，在我们医院可能只有等死，而到上级医院就有可能救活，那么，我们必须向患者家属交代，要求患者医院就有可能救活，那么，我们必须向患者家属交代，要求患者家属选择，我们没有选择的权利。以前危重患者不允许转诊，现家属选择，我们没有选择的权利。以前危重患者不允许转诊，现在不然，有在不然，有120120护送即可转诊。护送即可转诊。1515n n第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。解读：解读：1 1、在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗、在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。在此情有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。2 2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料或者、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料或者病历没有按照规定书写病历没有按照规定书写(如涂改、相关检查结果丢失等如涂改、相关检查结果丢失等)，法官可以不通过其它取证等程序，直接判定医院有过，法官可以不通过其它取证等程序，直接判定医院有过错。错。1616n n第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。n n解读：医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷以及输入患者体内的血液的合格性负有先行赔偿的担保义务。1717n n第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：承担赔偿责任：n n（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；规范的诊疗；n n（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；经尽到合理诊疗义务；n n（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。n n*前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。的，应当承担相应的赔偿责任。n n解读：解读：1 1、医疗机构单纯因患者或者其近亲属不配合医、医疗机构单纯因患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、由于在抢救生命垂危疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、由于在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、由于受当的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、由于受当时的医疗水平限制难以诊疗等原因，即使存在患者受损时的医疗水平限制难以诊疗等原因，即使存在患者受损害的后果，也可免责害的后果，也可免责。2 2、不能因为患者或者其近亲属不配合医疗机构、不能因为患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，就违反或者不按照正常的诊进行符合诊疗规范的诊疗，就违反或者不按照正常的诊疗程序进行诊治疗程序进行诊治1818n n第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。n n患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供（客观病历包括：住院志、医嘱单、检验报告、应当提供（客观病历包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。）。历资料。）。n n解读：解读：对于这些病历资料，首先，医疗机构不能隐匿；对于这些病历资料，首先，医疗机构不能隐匿；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善保管（不能损坏或丢失）；最后，在患者提出必须妥善保管（不能损坏或丢失）；最后，在患者提出要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制。医要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制。医疗机构不履行这些义务，就是过错。有过错加之有损害，疗机构不履行这些义务，就是过错。有过错加之有损害，就应承担赔偿责任。就应承担赔偿责任。1919n n第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。n n解读：1、疾病属于个人隐私。患者的病情及健康资料，属于个人隐私。对于这一切，医疗机构及其医务人员都对患者负有保密义务。2、患者身体隐私必须保密，手术在没有征得患者同意的前提下，不允许实习人员观摩及摄像，不允许传讲患者身体特征。2020n n第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。n n解读：1、与第五十五条相对应，过度医疗被正式提到法律约束之下。以往一些为了赢利而出现的过度检查、过度治疗被禁止。小病大治，开具大处方，形成天价医疗费用，造成患者不必要的损害和损失，要承担法律责任的。2、检查和治疗必须有医学根据，不能为了赢利而重复用药、重复或过度检查，重复检查或过度用药治疗必须在医学上能解释清楚，这一点要求医生必须做好病程记录（解释清楚为何要做此项检查和为何要用此药）。2121n n第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。n n解读：这是为唯一的一条相对医务人员来说的安慰剂。我是这样认为的，以后有医闹来医院闹事，只要干扰了我院正常的诊疗秩序、威胁到医务人员人身安全和生活安全的我们均可报警，这是侵权法对我们的保护。2222n n针对侵权责任法，我们今后工作要把握好以下六个主要方面：n n(1)认真学习侵权责任等有关法律，增强对医疗纠纷的认识，每一位医务人员必须认识到医疗纠纷对医院及其本人的声誉影响，以及由此带来的法律后果n n(2)重视病历等资料的书写与管理;n n(3)尊重患者的知情同意权，知情同意书相关向患者及家属交代的内容各科自己需要修改;n n(4)遵守医务人员应尽的义务，恪守医疗规范和常规;n n(5)提高忧患意识，时刻警惕医疗过失行为;n n(6)严格遵守医院的规章制度及相关的法律法规行医，做好医患沟通，对患者要诚信为本。2323三、病历书写需解决的新课题（一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑高额的医疗索赔、不可休止的医疗纠纷、不明医学真相的新闻报道，使得医务工作者承担了过重的社会压力，有时不得已采取一些防御性诊疗方案，舍弃医学探索过程中的冒险和求索精神，不利于医学发展进步和患者利益，导致检查费用昂贵和固步自封，病例成了医务人员的保护伞，难以想象，这样的病历怎能成为科研和教学资料？2424（二）、医学的特殊性的困惑医学是一门不可预知的科学。由于医学技术及患者个体差异，治疗过程中可能出现诸多的客观存在的错误，作为医学发展研究的资料，我们应该准确无误在病历中记载，其不应该成为诊疗失误的证据，但目前如果这样做，就是我们为自己在纠纷中败诉提供了法律依据，所以我们没有办法这样做，这样就出现了许多难以解决的医学难题因为没有临床资料可查始终无法解决。2525（三）、病历书写之病历记录的两面性（三）、病历书写之病历记录的两面性1 1、病历记录的空间：不同医生对病人病情的判断不同，、病历记录的空间：不同医生对病人病情的判断不同，治疗方案也不相同，危重患者讨论观点不同，治疗过程治疗方案也不相同，危重患者讨论观点不同，治疗过程中只能采取最佳治疗方案，一旦出现纠纷，患方就以其中只能采取最佳治疗方案，一旦出现纠纷，患方就以其他治疗方案没有采取为由找医方麻烦。我们只能采取：他治疗方案没有采取为由找医方麻烦。我们只能采取：a a、多种治疗方案要患方选择，病情好转则没事，不好、多种治疗方案要患方选择，病情好转则没事，不好转，患方就以其不懂医学为由，追究医方没有予以最佳转，患方就以其不懂医学为由，追究医方没有予以最佳治疗方案；治疗方案；b b、病情讨论成为摆设，医方在病程记录中、病情讨论成为摆设，医方在病程记录中只能统一口径，只讨论一种治疗方案，导致治疗局限性只能统一口径，只讨论一种治疗方案，导致治疗局限性的发生。的发生。2 2、治疗方案同患者经济条件：患方经济条件有限选择、治疗方案同患者经济条件：患方经济条件有限选择治疗方案一定要签字，否则，出现纠纷患方是不会承认治疗方案一定要签字，否则，出现纠纷患方是不会承认经济条件有限，而会片面强调医方的责任。经济条件有限，而会片面强调医方的责任。3 3、防患于未然，让病历成为一份好证词：每位医生在、防患于未然，让病历成为一份好证词：每位医生在病历记录中，始终要防范纠纷发生，要把每一位病人都病历记录中，始终要防范纠纷发生，要把每一位病人都作为纠纷发生者，只有这样书写病历，才能减少高额赔作为纠纷发生者，只有这样书写病历，才能减少高额赔偿发生。偿发生。2626（四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺1、做好医学解释工作，当好病历说明书，在诊疗工作中解释一定要到位，及时要患方签字。2、完善医疗安全责任措施，一是各项责任措施在病历中的贯彻落实；一是各项责任措施被患方在心理和行动上予以接受。2727案例分析病历质量的好坏，首先取决于诊疗行为的好坏。首先要做好（包括告知、签字等），才有可能写好。一份好病历的基本标准是客观真实、完整准确、及时规范。针对上述，我们通过一些案例来说明。2828诊疗行为不规范某有机磷中毒死亡病例，诊疗过程中存在不规范行为：长期大量静脉点滴阿托品无依据；在行气管插管的情况下又行气管切开，未记录切开指证，也未履行签字手续；没有执行三级医师查房制度。医院对患者死亡承担主要责任。2929分析病情不全面某女患者，因腹痛就诊。入院时精神不振。医生认为系因其父三天前病逝，悲伤所致，而未介意，诊断附件炎，进行一般输液治疗。治疗中患者突然死亡。院方诊断为心源性猝死。但尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为：病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并没有认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不力，抢救不得力。3030不重视异常辅助检查结果某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也没请上级医师会诊。患者住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。有的患者化验单汇报，血钾很高，但是医生没有注意，继续静脉点滴含钾液体，造成病人死亡。3131CT检查扫描不全面n n患者摔伤后就诊于某门诊，医方未书写门诊病历。患者摔伤后就诊于某门诊，医方未书写门诊病历。患者因腰疼伴双下肢疼痛再次就诊，患者因腰疼伴双下肢疼痛再次就诊，CTCT检查仅扫检查仅扫描椎间隙，未扫描椎体，导致腰描椎间隙，未扫描椎体，导致腰3 3椎体骨折漏诊，椎体骨折漏诊，仅诊断腰间盘突出症。仅诊断腰间盘突出症。8 8个月后再次检查发现腰个月后再次检查发现腰3 3椎体陈旧性压缩性骨折。椎体陈旧性压缩性骨折。n n分析：医方漏诊未进行制动和避免负重，导致骨分析：医方漏诊未进行制动和避免负重，导致骨折移位加大，与患者腰痛存在一定因果关系。折移位加大，与患者腰痛存在一定因果关系。n n医方承担一定责任，定位四级医疗事故。医方承担一定责任，定位四级医疗事故。3232未履行告知义务n n某双眼白内障患者，术前交代做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案征得患方同意但没有签字，而且手术没有给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。（即便告知患方，没有签字也不能更改术前指定的手术方案，否则患方可以不承认院方告知了。）3333签字者没有资格引起纠纷n n某女性患者行乳腺肿物切除，术中冰冻提示为恶性肿瘤，医生向其丈夫交代需要行根治术，丈夫签了字。术后患者本人将医生及其丈夫一同告上法庭（患者以没有授权为由起诉，医院及其丈夫共计理赔12万元，医院承担主要责任）。3434告知不全且事后添加告知内容n n某手术同意书中告知内容共计15条，没有告知死亡可能，结果术中大出血死亡，之后院方在知情同意书中添加了此条。n n开庭时患方出具了知情同意书复印件，告知内容共有15条，而医方拿出的同意书上有16条，经鉴定为伪造，院方败诉。3535告知不周引发争议1 1、某患者手外伤取足背皮肤植皮，导致足部皮肤与肌腱粘连，踝、某患者手外伤取足背皮肤植皮，导致足部皮肤与肌腱粘连，踝关节活动受限，因医生在术前没有交代，引发争议。关节活动受限，因医生在术前没有交代，引发争议。2 2、肠镜检查及手术没有告知有穿孔可能，检查及治疗时出现肠穿、肠镜检查及手术没有告知有穿孔可能，检查及治疗时出现肠穿孔（即使交待，如果因操作不当导致后果，医方也要承担责任），孔（即使交待，如果因操作不当导致后果，医方也要承担责任），引发纠纷。引发纠纷。3 3、患者下肢骨折术后过早下地，导致患肢缩短，鉴定时发现医嘱、患者下肢骨折术后过早下地，导致患肢缩短，鉴定时发现医嘱交待过于简单，只写随诊，而没有写明如何进行康复训练、多长交待过于简单，只写随诊，而没有写明如何进行康复训练、多长时间避免活动、多长时间拍片复查以决定负重时间，导致医方败时间避免活动、多长时间拍片复查以决定负重时间，导致医方败诉。诉。4 4、某胃穿孔病人，医生告知急诊手术，但当时在病志中没有记录、某胃穿孔病人，医生告知急诊手术，但当时在病志中没有记录完成术前谈话时间和告知患方签字，四小时后，患者家属才同意完成术前谈话时间和告知患方签字，四小时后，患者家属才同意手术，但失去最佳治疗时间，家属投诉医生延误诊疗时间，因没手术，但失去最佳治疗时间，家属投诉医生延误诊疗时间，因没有证据证明医方告知时间是否及时，导致医方败诉。有证据证明医方告知时间是否及时，导致医方败诉。5 5、一股骨颈骨折老年（、一股骨颈骨折老年（7878岁）病人，医生没有告知需股骨头置换岁）病人，医生没有告知需股骨头置换（医生应该将所有治疗方案告知患方，并告知各治疗方案利弊以（医生应该将所有治疗方案告知患方，并告知各治疗方案利弊以及院方认为何方案最佳，让患方选择治疗方案），一味保守治疗，及院方认为何方案最佳，让患方选择治疗方案），一味保守治疗，后期患者离院回家，出院医嘱没有交代可能出现的不良后果，病后期患者离院回家，出院医嘱没有交代可能出现的不良后果，病志中没有任何交待病情患方签字，最终导致纠纷。志中没有任何交待病情患方签字，最终导致纠纷。总之，我们工作中一定要尽到告知义务，并同时要求患者或代理总之，我们工作中一定要尽到告知义务，并同时要求患者或代理人签字，只有我们有了告知患方的证据方可立于不败之地。人签字，只有我们有了告知患方的证据方可立于不败之地。3636患方签字问题1 1、交待病情、患方拒绝治疗方案、出院告知、患方退、交待病情、患方拒绝治疗方案、出院告知、患方退院等情况均需患方签字。院等情况均需患方签字。2 2、患方因某种原因（例如患者死亡，而患方对治疗不、患方因某种原因（例如患者死亡，而患方对治疗不满意）不签字，一定要有旁证，亦即有第三者在场满意）不签字，一定要有旁证，亦即有第三者在场证据（需要医生、护士、其他住院家属等配合签字）。证据（需要医生、护士、其他住院家属等配合签字）。3 3、患方签字一定要书写、患方签字一定要书写“上述情况清楚、同意此方案、上述情况清楚、同意此方案、以上情况属实、拒绝以上情况属实、拒绝XXXXXX治疗治疗”等字样，当然情况千等字样，当然情况千变万化，医生一定要考虑周全应当要求患方如何签变万化，医生一定要考虑周全应当要求患方如何签字。字。4 4、医务人员一定不能代替患方签字，如果无法签字由、医务人员一定不能代替患方签字，如果无法签字由其他人员代签字的，一定要注明代签字人姓名，并其他人员代签字的，一定要注明代签字人姓名，并要求患方按手印，以防纠纷。要求患方按手印，以防纠纷。3737医方应注意的相关问题1 1、纠纷发生时病历修改或重新整理，一支笔写到底，鉴定很容易、纠纷发生时病历修改或重新整理，一支笔写到底，鉴定很容易发现是修改过的。发现是修改过的。2 2、医生和护士记录必须一致，如果发现有出入，要及时沟通，不、医生和护士记录必须一致，如果发现有出入，要及时沟通，不能各顾各的。能各顾各的。3 3、对于门诊的错误诊断，住院医生一定要进行必要检查排除，并、对于门诊的错误诊断，住院医生一定要进行必要检查排除，并重新告知患方病情诊断，否则出现问题容易导致患方误解。门重新告知患方病情诊断，否则出现问题容易导致患方误解。门诊收入院的病人诊断可以是含糊诊断，如：发热待查、腹痛待诊收入院的病人诊断可以是含糊诊断，如：发热待查、腹痛待查等。（例如某患者入院时有腹痛，门诊诊断是阑尾炎，而住查等。（例如某患者入院时有腹痛，门诊诊断是阑尾炎，而住院医生诊断是胃肠炎，经抗炎治疗病人好转出院，院医生诊断是胃肠炎，经抗炎治疗病人好转出院，2 2天后又出现天后又出现腹痛，这回诊断阑尾炎并手术，发现阑尾有粘连，导致纠纷。）腹痛，这回诊断阑尾炎并手术，发现阑尾有粘连，导致纠纷。）4 4、病历内容绝对不可伪造，问诊、查体及检查一定要及时到位，、病历内容绝对不可伪造，问诊、查体及检查一定要及时到位，否则容易发现病志伪造。如：没有仔细查体，仅知道病人有难否则容易发现病志伪造。如：没有仔细查体，仅知道病人有难产史，编造腹部有剖宫产术后刀口疤痕；没有测体温、血压、产史，编造腹部有剖宫产术后刀口疤痕；没有测体温、血压、脉搏而编造体温、血压、脉搏正常值；住院医师本人或上级医脉搏而编造体温、血压、脉搏正常值；住院医师本人或上级医师没有查房而编造查房意见等。师没有查房而编造查房意见等。3838手术记录应注意的相关问题案例一：右腹股沟斜疝手术，术后发现右睾丸移位（不在案例一：右腹股沟斜疝手术，术后发现右睾丸移位（不在阴囊内），手术记录中没有提及结扎疝囊前是否找到并阴囊内），手术记录中没有提及结扎疝囊前是否找到并分离精索，故不能排除睾丸移位是由于手术造成的。分离精索，故不能排除睾丸移位是由于手术造成的。案例二：病例中缺乏手术损伤相关记录，某甲状腺腺瘤患案例二：病例中缺乏手术损伤相关记录，某甲状腺腺瘤患者，术后出现声音嘶哑，喉镜发现声带麻痹，手术记录、者，术后出现声音嘶哑，喉镜发现声带麻痹，手术记录、术后记录、护理记录、术后病程记录均没有证据证明术术后记录、护理记录、术后病程记录均没有证据证明术中是否保护喉返神经以及术后是否有声音嘶哑和饮水呛中是否保护喉返神经以及术后是否有声音嘶哑和饮水呛咳现象，缺乏手术未损伤喉返神经证据，院方承担主要咳现象，缺乏手术未损伤喉返神经证据，院方承担主要责任。责任。案例三：手术记录不记录手术难度：如手术粘连等。案例三：手术记录不记录手术难度：如手术粘连等。案例四：手术记录没有记录止血带压力和时间，如：某患案例四：手术记录没有记录止血带压力和时间，如：某患者右臂开放性外伤，术后手臂剧痛、肿胀，后发生肌肉者右臂开放性外伤，术后手臂剧痛、肿胀，后发生肌肉挛缩，患者认为系术中止血带使用时间过长、压力过高挛缩，患者认为系术中止血带使用时间过长、压力过高所致，医方手术记录没有止血带压力和时间记载，医方所致，医方手术记录没有止血带压力和时间记载，医方败诉。败诉。3939案例五：骨折术后未复查复位固定情况，术后发现骨不连，案例五：骨折术后未复查复位固定情况，术后发现骨不连，院方没有证据证明术后骨折对位对线情况，医方败诉。院方没有证据证明术后骨折对位对线情况，医方败诉。(X(X线工作人员注意：骨折等术后拍片复查，一定要有线工作人员注意：骨折等术后拍片复查，一定要有X X线所见情况描述，并打出诊断报告，不可线所见情况描述，并打出诊断报告，不可“骨折术后复骨折术后复查查”一句话了之。一句话了之。)案例六：手术清点记录尤为重要。如：一患者在甲乙两家案例六：手术清点记录尤为重要。如：一患者在甲乙两家医院做过手术，术后发现腹腔肿物，再次手术取出医用医院做过手术，术后发现腹腔肿物，再次手术取出医用纱布，因甲方医院有清点记录而乙方医院没有清点记录，纱布，因甲方医院有清点记录而乙方医院没有清点记录，法院判乙方医院承担所有责任。法院判乙方医院承担所有责任。案例七：不仅记录清楚，必要时要有照片。例如：一名右案例七：不仅记录清楚，必要时要有