不稳定性心绞痛诊断和治疗指南.doc

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括：明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级（表1）， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级 特点 I级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 II级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断在作出UA诊断之前需注意以下几点：（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。（2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低1 mm或ST段抬高（肢体导联1 mm，胸导联2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1 mm时，仍需高度怀疑患本病。(3) UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。三、不稳定性心绞痛危险度分层表2不稳定性心绞痛临床危险度分层组别 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白 ST幅度 时间 T或I低危 初发、恶化劳力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高险组 心绞痛B：梗死后心绞痛 注:（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；（2）左心室射血分数(LVEF)1 mm，应归入中危险组四、不稳定性心绞痛的非创伤性检查目的：判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。1、低危险组：病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III级或6 代谢当量（METs），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。 2、中危和高危险组：在急性期的1周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据,病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。3、非创伤性检查的价值：（1）决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。（2）明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。（3）提供有否存活心肌的证据。（4）作为经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后判断有否再狭窄的重要对比资料。五、冠状动脉造影检查UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：（1）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。（2）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。（3）近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs者。（4）梗死后心绞痛。（5）原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。（6）严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。六、不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素4个最重要的因素影响UA的近、远期预后。1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者的近、远期预后七、不稳定性心绞痛的药物治疗(一)一般内科治疗UA急性期卧床休息13天、吸O2、持续心电监测。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观1224 h期间未发现有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观2448 h后出院。对于中危或高危组的患者特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。(二)药物治疗1、抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物。急性期剂量应在150300 mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150 mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2、抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于中危和高危险组的患者，常采用先静注5 000 U肝素，然后以1 000 U/h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（aPTT）延长至对照的1.52倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间)。静脉肝素治疗25天为宜，后可改为皮下肝素7 500 U 12 h 1次，再治疗12天。目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较, 低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。3、硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片。心绞痛发作时若含1片无效，可在35 min之内追加1次，若连续含硝酸甘油34片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5 g/min开始，以后每510 min增加5 g/min,直至症状缓解或收缩压降低10 mm Hg，最高剂量一般不超过80100 g/min，一旦患者出现头痛或血压降低(SBP4.68 mmol/L（180 mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇2.60 mmol/L（100 mg/dl)均应服他汀类降胆固醇药物，并达到有效治疗的目标。血浆甘油三酯2.26 mmol/L（200 mg/dl)的冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯的药物。其他二级预防的措施包括向患者宣教戒烟、治疗高血压和糖尿病、控制危险因素、改变不良的生活方式、合理安排膳食、适度增加活动量、减少体重等。6