中医内科学课件-咳嗽.ppt

1-概述概述4定定义：由于：由于外感外感（六淫外邪侵（六淫外邪侵袭肺系）、肺系）、内内伤（脏腑功能失腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以。以咳嗽咯痰咳嗽咯痰为主要表主要表现。有声无痰有声无痰为咳，有痰无声咳，有痰无声为嗽。嗽。?明明.张三三锡医学六要医学六要“百病百病为咳嗽咳嗽难医医”2-源流源流41、内、内经论述咳嗽的病因病理述咳嗽的病因病理-五五脏六腑六腑皆令人咳皆令人咳,非独肺也非独肺也。4素素问、宣明五气、宣明五气论“五气所病肺五气所病肺为咳咳”42、分、分类：繁：繁 简。43、对咳嗽病理的咳嗽病理的认识不断深化不断深化4景岳全书明确分为外感内伤两类。4杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”44、近代運用中醫治療咳嗽的理法方、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极极开展全国性的慢支炎防治工作。开展全国性的慢支炎防治工作。3-范范围外感咳嗽外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎上呼吸道感染，急性支气管炎内内伤咳嗽咳嗽痰痰热郁肺郁肺-肺炎，支肺炎，支扩并感染并感染痰湿郁肺痰湿郁肺-慢支肺气慢支肺气肿肝火犯肺肝火犯肺-胸膜炎，肺炎胸膜炎，肺炎肺阴肺阴亏耗耗-支气管支气管扩张举例而已喉源性咽源性咳嗽4-证候特征候特征了解咳嗽的了解咳嗽的时间、节律、性律、性质和咯痰和咯痰的情况，以及其伴随症状、的情况，以及其伴随症状、诱发因素因素及疾病及疾病进程程.一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要症状。三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。5-病因病机病因病机肺失宣肺失宣肃-气逆而咳气逆而咳肺失布津肺失布津-津聚津聚为痰痰邪壅气道邪壅气道邪束邪束卫表表-寒寒热身痛身痛-外感表外感表证肺肺卫六六淫淫外外邪邪口鼻口鼻皮皮毛毛外外感感咳咳嗽嗽饮食食劳倦倦伤脾脾-脾失健运脾失健运-湿聚湿聚为痰痰情志刺激情志刺激-肝郁化火肝郁化火-灼津灼津为痰痰伤咳咳嗽嗽痰痰阻阻气气逆逆内（邪（邪实）脏腑功能失调产生痰瘀等内生之邪:肺及他脏6-久病久病劳损 禀禀赋不足不足肺肺肾两虚两虚阴虚火旺灼津阴虚火旺灼津为痰痰阳虚水泛阳虚水泛为痰痰肺不主气，肺不主气，肾不不纳气气-肃降无降无权痰痰阻阻气气逆逆内内伤咳咳嗽嗽（正虚）正虚）他脏及肺7-经典总结:4病因:肺为脏腑之华盖只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣.4传变:咳嗽之症,凡五脏之气分受伤,病每自上而下,由肺及脾以及于肾;五脏之精分亏损,病每自下而上,由肾由脾以及于肺.肺脾肾俱病,精气两虚,木失所养则亢而不柔,火失所济则炎而向上,肝心从之而病.8-4病因：外感、内病因：外感、内伤4病理因素：痰（寒病理因素：痰（寒热）、火（虚）、火（虚实）4病机：肺气不清失于宣病机：肺气不清失于宣肃,迫气上迫气上 逆逆4(邪邪实致肺气壅遏不致肺气壅遏不畅；4正虚致正虚致肃降无降无权，气不化津，津聚，气不化津，津聚成痰，气逆于上而咳成痰，气逆于上而咳)4病位：肺病位：肺4相关相关脏腑：五腑：五脏六腑（肝脾六腑（肝脾肾）4病性：虚、病性：虚、实9-4预后：后：4 外感咳嗽与内外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响咳嗽互相影响4 由由单一一脏腑向多腑向多脏腑腑发展展4 邪邪实：4 外邪日久外邪日久 风寒寒风热化燥化燥4 炼液成痰液成痰4 伤正正虚正正虚4 正虚：正虚：4 肺肺肾肾不不纳气喘气喘10-诊断断4病史病史4临床表床表现：咳嗽，咯痰：咳嗽，咯痰为主主证。4体征：体征：4辅助助检查：11-鉴别诊断断1、喘喘证：呼吸困：呼吸困难，甚至，甚至张口抬肩口抬肩，鼻翼鼻翼煽煽动，不能平卧。，不能平卧。2、哮病哮病：喉中哮：喉中哮鸣有声有声为特征。特征。3、肺肺胀：咳、痰、喘、：咳、痰、喘、肿、悸。病情、悸。病情缠 绵，经久久难愈。愈。4、肺肺痨：干咳、咯血、潮：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦、盗汗、消瘦5、肺癌肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液液质。12-辨辨证论治治一、辨外感、内一、辨外感、内伤外感咳嗽外感咳嗽内内伤咳嗽咳嗽起病起病急急慢慢病程病程短短长证候候特点特点咳嗽伴肺咳嗽伴肺卫表表证咳嗽伴咳嗽伴脏腑内腑内伤证虚虚实实虚虚实夹杂治法治法疏邪宣肺，忌收疏邪宣肺，忌收敛调理理脏腑，忌辛散腑，忌辛散内外合邪！13-二、辨寒二、辨寒热虚虚实寒寒证：多有多有“冷、淡、清、稀、青、白、冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点的特点热证：多有多有“热、渴、稠、秘、渴、稠、秘、红、黄、数、黄、数”的特点。的特点。14-4辨虚辨虚实:4 病程、咳声、病程、咳声、脏腑虚腑虚损兼兼证15-三、辨主症特点41、咳嗽：4 时间、节律：4 白天多外感或内伤实证；4 晨起或晚卧痰（湿、热）4 午后或黄昏-阴虚4 夜间：虚寒16-4性质：干性、湿性4声音：力度；声重风寒；粗浊风热或痰热伤津；音哑；单声风燥、阴4虚；连声重浊伴破音痰湿4加重因素：饮食（生冷、辛辣）；发怒；劳累受凉。4 17-42、痰4色：白灰灰黄；黄；血性痰；粉红4 色泡沫痰；脓性痰4质：稀；粘阴虚、燥、热、肝寒热；4 稠厚4量：多；少4味：腥、甜、咸18-【治疗原则】4一、分清邪正虚分清邪正虚实4外感咳嗽外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。4内内伤咳嗽咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。19-【治疗原则】4二、分清分清轻重重缓急急：一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。20-【治疗原则】4三、病有治上、治中、治下之分：三、病有治上、治中、治下之分：4 治上治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。4 治中治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。4 治下治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。21-【治疗原则】4四、治四、治疗禁忌禁忌41、注意审证求因，切勿见咳止咳：咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。22-42、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。43、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。23-四、分型四、分型论治治1、风寒寒袭肺肺症状症状：痰稀薄白，咽痒痰稀薄白，咽痒+风寒表寒表证舌：舌：淡苔薄白淡苔薄白脉：脉：浮浮紧治治则：疏疏风散寒，宣肺止咳散寒，宣肺止咳方方药：三拗三拗汤合止嗽散合止嗽散24-荆防防败毒散、参毒散、参苏饮、杏、杏苏散。散。4无汗三拗汤，有汗桂枝加厚朴杏子汤4 咽痒而咳：痰不多麻黄汤加苏叶防风4 痰多金沸草散4 常加地肤子、土槿皮4 咽滞而咳：白介子，灵仙、夏、朴4寒湿外感:麻黄加术汤4素有痰而外感:华盖散4兼食滞:加三仙4外寒内饮咳：小青龙汤变通法:1、邪轻重主症兼夹25-42、二种难治症4风咳：干咳，但有时有痰，常持续8周以上。咽痒，晨晚加重，受异味刺激加重，抗生素无效，常伴有过敏体质。常无寒热虚实症状。4祛风除湿：祛风止咳方疾藜15荆芥穗10陈皮10半夏10云苓30生甘草10锦灯笼10白芍10苏子10僵蚕10蝉衣1026-4伏寒咳：表证不显，受凉即干咳无痰，见痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄净，脉细弦不数4辛润理肺汤：三拗汤合枳橘姜汤合甘草干姜汤+当归、旋复花27-3、传变4传少阳：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸汤；再合附子薏米败酱散；再合金铃子散-化热咽痛：慢性咽喉炎4若兼气阴二伤：咳嗽遗尿，头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，4朱进忠咳嗽遗尿方：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克，4外寒内热：麻杏石甘汤28-4、收尾方4痰多：苓甘五味姜辛夏杏汤或二陈平胃4少痰无痰：止嗽散加归芎茯苓4参姜蜜食疗方29-2、风热袭肺肺症状症状：痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表表证（恶风，发热，流黄涕），流黄涕）舌舌尖尖红，苔薄黄，苔薄黄脉脉浮数浮数治治则：疏：疏风清清热，宣肺化痰，宣肺化痰方方药：桑菊：桑菊饮30-加减：加减：痰痰难咯：咯：+竹茹、竹黄、瓜竹茹、竹黄、瓜蒌、川、川贝、海蛤、海蛤壳壳咽痛：咽痛：+岗梅根、板梅根、板兰根、土牛膝根、土牛膝扁桃腺肥大：扁桃腺肥大：+公英、玄参、土公英、玄参、土贝母母喉燥：喉燥：+玄参、沙参、花粉玄参、沙参、花粉音哑：加金果榄、木蝴蝶、诃子31-4外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽痒即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滞喉间感，胸闷，脉数舌红。4锄云利肺汤：沙参、山药、牛蒡子、马兜铃、枳壳、桔梗、化橘红、杏仁、贝母、白薇、甘草32-4咽痛：结聚之痰 瘀热成脓4升降散合小陷胸汤合附子薏米败酱散排脓散；变证:咽炎扁桃体炎阴虚痰瘀胶固:长期干咳少痰,咽有红色斑点,或白色滤泡,燥热疼痛,时吐臭液,入睡汗多.化癣神丹:玄参30麦冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金铃子散.再加化痰活血软坚之品如蜂房、皂角、山甲、儿茶等丸药33-两感咳嗽：4时温外感，又有伏温内伤阴分，多发冬春，天温则作，始则见舌心芤剥，舌红欠润，干咳咽干，多伴心肾不交之症。4养阴达邪，清肺养阴止咳汤：桑叶、薄荷、桔梗、甘草、栀子、豆豉、生地、百合。34-附：误治变证扁桃体肿大4荆防、归芎、牡蛎、贝母、玄参、夏枯草35-3、风燥燥伤肺肺症状症状：干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒燥，初起伴有寒热表表证舌舌红苔薄黄而干苔薄黄而干脉脉浮数浮数治治则：疏：疏风清肺，清肺，润燥止咳燥止咳方方药：桑杏桑杏汤-燥燥热证杏杏苏散散-凉燥凉燥证36-4入里化热：清燥救肺汤4热灼津伤痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、当归、杏仁、枳壳、知母、花粉、瓜蒌、麦冬、石斛，竹沥37-4、痰湿、痰湿蕴肺肺症状症状：反复反复发作，咳声重作，咳声重浊，痰多色白粘，痰多色白粘腻伴胸伴胸闷、脘痞、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏呆、便溏、体倦乏力。力。舌舌苔白苔白腻，脉脉 濡滑濡滑治法治法：健脾燥湿，化痰止咳：健脾燥湿，化痰止咳方方药：二：二陈汤，三子养，三子养亲汤 38-重点要考虑痰来自何脏4肺：苓甘五味姜辛夏杏汤4脾：二二陈合平胃散、合平胃散、补中益气中益气汤、参苓、参苓白白术散散4肾：精：精亏金水六君煎金水六君煎4 阳虚阳虚-金金匮肾气丸、气丸、济生生肾气丸、气丸、4 苏子降气子降气汤4 兼水兼水饮凌心：参麦散、真武凌心：参麦散、真武汤合葶合葶苈大大枣泻肺泻肺汤合参合参苏饮39-5、痰、痰热郁肺郁肺症状症状：咳声咳声频剧，痰多黄稠，痰多黄稠，难咯出咯出伴胸伴胸胁胀满，面赤，身，面赤，身热，口干欲，口干欲饮舌：舌：红苔黄苔黄腻，脉脉：滑数滑数治法治法：清：清热化痰，化痰，肃肺止咳肺止咳方方药：清气（金）化痰：清气（金）化痰汤、千金、千金苇茎茎汤加减加减：痰稠痰稠难咯：咯：+瓜瓜蒌、贝母、竹黄、二母、竹黄、二海三汁海三汁伴喘促：伴喘促：+葶葶苈子、莱菔子子、莱菔子橘橘红，杏仁，炒枳，杏仁，炒枳实，黄芩，瓜黄芩，瓜蒌仁，茯苓，仁，茯苓，胆南星，制半夏胆南星，制半夏40-4有无发热（陈皮4.5克 半夏(泡)3克 茯苓3克 桔梗3克 枳壳(麸炒)3克 贝母(去心)3克 前胡3克 杏仁(去皮、尖)4.5克 黄芩(炒)3克 石膏3克 瓜蒌仁3克 甘草(炙)0.9克）-清金降火汤 4阴伤重否：豁痰丸4脏病治腑：蒙石滚痰丸、宣白承气汤41-6、肝火犯肺、肝火犯肺症状症状：气逆久咳气逆久咳,痰少痰少难咯，伴咳引胸痛，咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，痛，性急易怒，烦热口苦。口苦。舌：舌：红苔薄黄，苔薄黄，脉脉弦数弦数治法治法：清肝泻火，化痰止咳：清肝泻火，化痰止咳方方药：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方加减加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、梨干、花粉梨干、花粉青黛、瓜蒌仁、山栀、诃子、海蛤粉 42-肝寒咳嗽4突发性阵咳作喘，痰带白沫，粘稠起丝，舌苔白腻 4延年半夏汤：清半夏9克 炙鳖甲12克 前胡6克 桔梗5克 人参6克 炒枳实3克 吴茱萸9克 槟榔5克 生姜片9克 43-7、肺阴、肺阴亏耗耗症状症状：咳声短促，嘶咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，干咳或痰少而粘，痰中痰中带血血丝，伴潮，伴潮热盗汗，五心盗汗，五心烦热，消瘦乏力。消瘦乏力。舌舌红少苔，少苔，脉脉细数数。治法治法：滋阴：滋阴润燥，化痰止咳燥，化痰止咳方方药：沙参麦冬：沙参麦冬汤、麦、麦门冬冬汤（要点）（要点）加减加减：痰中痰中带血：血：+丹皮、白芨、白茅根、丹皮、白芨、白茅根、仙仙鹤草、紫珠草草、紫珠草久咳兼喘：参蚧散久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花五味子，冬花44-4辨脏腑：肺：4 肾肺：麦味地黄丸4 肺肾：百合固金汤45-气阴两伤4烦热 四肢无力 咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盗汗4黄芪别甲汤：黄芪、天冬、鳖甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人参、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。46-预防防调理理1、注意气候、注意气候变化，防寒保暖。化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感外感-饮食清淡食清淡阴虚阴虚-清清热生津：玉竹、沙参、生津：玉竹、沙参、罗汉果果3、加、加强体育体育锻炼，空气清新。，空气清新。47-病例分析病例分析王王XX，男，男，65岁，退休厨，退休厨师，形体肥胖，形体肥胖，嗜烟，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主主诉入院。患入院。患者于四年前开始出者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系反复，未作系统治治疗，痰量逐，痰量逐渐增多，尤以晨起增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而咳甚。两周前因受凉而见恶寒寒发热，鼻塞流涕，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的求治，服用宣肺解表的中中药，外感症状，外感症状缓解，仍解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰，咳嗽，咯痰，痰多黄稠多黄稠难咯出，胸咯出，胸满气粗，口干欲气粗，口干欲饮，舌，舌红苔黄苔黄腻，脉滑数。，脉滑数。（诊断，辨断，辨证分型，治法，方分型，治法，方药）48-诊断：咳嗽断：咳嗽辨辨证分型：痰分型：痰热郁肺郁肺治法：清治法：清热化痰化痰方方药：清金化痰：清金化痰汤去知母、去知母、陈皮或千金皮或千金苇茎茎汤加味：加味：鱼腥草、海蛤壳、葶腥草、海蛤壳、葶苈子、子、瓜瓜蒌皮、花粉皮、花粉49-