不寐(中医内科).ppt

不不 寐寐 1.明明确确不不寐寐的的涵涵义义及及临临床特征。床特征。2.熟熟悉悉不不寐寐的的病病因因病病机机，明明确确本本病病多多由由火火热热扰扰心心及心神失养所致。及心神失养所致。3.明明确确本本病病一一般般多多属属虚虚证证，但但也也有有实实证证及及虚虚中中夹实的病变。夹实的病变。4.掌掌握握不不寐寐虚虚实实两两证证的的辨辨证证要要点点及及各各证证型型的的辨辨证论治。证论治。目的要求 不不寐寐又又称称失失眠眠。是是由由于于心心神神失失养养或或不不安安而而引引起起经经常常不不能能获获得得正正常常睡睡眠眠为为特特征征的的一一类类病病证证。轻轻者者难难以以入入寐寐，或或寐寐中中易易醒醒，时时寐寐时时醒醒。重重者者彻彻夜夜不眠。不眠。概念 【不不得得卧卧】见见素素问问逆逆调调论论即即失眠，不寐。失眠，不寐。【不不得得眠眠】病病证证名名。出出自自金金匮匮要要略略，又名不得卧，不寐，即失眠症。，又名不得卧，不寐，即失眠症。【目目不不眠眠】病病证证名名。见见灵灵枢枢。眠即闭目。不能闭目，有失眠之意眠即闭目。不能闭目，有失眠之意名词解释 西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本篇内容辨证论治。范围 失失眠眠以以睡睡眠眠时时间间不不足足，睡睡眠眠深深度度不不够够及及不不能能消消除除疲疲劳劳、恢恢复复体体力力与与精精力力，表表现现为为头头晕晕、头头痛痛、神神疲疲乏乏力力、心心悸悸、健健忘忘，甚甚至至心神不宁心神不宁为主要证候特征。其中：为主要证候特征。其中：证候特征 睡睡眠眠时时间间不不足足者者可可表表现现为为入入睡睡困困难难，夜夜寐寐易易醒醒，醒醒后后难难以以再再睡睡，严严重重者甚至彻夜不寐。者甚至彻夜不寐。睡睡眠眠深深度度不不够够者者常常表表现现为为夜夜间间时时醒醒时时眠眠，寐寐而而不不酣酣，或夜寐梦多。或夜寐梦多。时间问题质量问题 由由于于以以上上时时间间和和质质量量不不够够，致致使使醒醒后后不不能能消消除除疲疲劳劳。因因此此，临临床床判判断断失失眠眠不不仅仅要要根根据据睡睡眠眠的的时时间间和和质质量量，更更重重要要的的是是以以能能否否消消除除疲疲劳劳、恢恢复复体体力与精力为依据。力与精力为依据。思虑太过思虑太过 病因病机劳逸失调劳逸失调 损伤心脾损伤心脾 气血亏乏气血亏乏 素体不强素体不强 病后体弱病后体弱 脏腑功能失调脏腑功能失调 心脾两虚心脾两虚 肾阴亏虚肾阴亏虚 心神失养心神失养 失失眠眠 惊恐、郁怒惊恐、郁怒 气机逆乱气机逆乱 心（肝）火旺心（肝）火旺 饮食不节饮食不节 胃气不和胃气不和 生痰酿热生痰酿热 邪扰心神邪扰心神 1.1.轻轻者者入入寐寐困困难难或或睡睡而而易易醒醒，醒醒后后不不寐寐连连续续周周以以上上，重重者者彻彻夜夜难眠。难眠。2.2.常常伴伴神神疲疲乏乏力力，头头晕晕头头痛痛，心悸健忘及心神不宁、多梦等。心悸健忘及心神不宁、多梦等。3.3.经经各各系系统统及及实实验验室室检检查查，未未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。诊断要点不寐证与少寐、暂时性不寐鉴别不寐证与少寐、暂时性不寐鉴别 不不寐寐-多多指指长长期期不不寐寐，并并伴伴有有头头昏昏眼眼花花，食食纳纳乏乏味味，精精神神萎萎顿顿，或或心心悸悸、健健忘忘等等一一种种病病证。证。少少寐寐-如如睡睡眠眠时时间间较较少少，但但精精神神不不减减，无无其其他他不不适适感感觉觉者者，不不应应视视作作病病态态；老老年年人人夜夜间间醒后不能再睡，多属正常现象。醒后不能再睡，多属正常现象。短短暂暂性性不不寐寐-因因一一时时情情志志影影响响，或或生生活活环环境改变，引起暂时性不寐亦不属病态。境改变，引起暂时性不寐亦不属病态。鉴别诊断1.辨脏腑：辨脏腑：失失眠眠的的主主要要脏脏腑腑在在心心，由由于于心心神神失失养养或或不不安安，神神不不守守舍舍而而失失眠眠，且且与与肝肝、脾脾、胆胆、胃胃、肾肾的的阴阴阳阳气气血血失调相关。如：失调相关。如：急躁易怒而失眠，多为急躁易怒而失眠，多为肝肝火内扰；火内扰；脘闷苔腻而失眠，多为脘闷苔腻而失眠，多为胃胃腑宿食，痰浊内盛；腑宿食，痰浊内盛；心心烦烦心心悸悸，头头晕晕健健忘忘而而失失眠眠，多多为为阴阴虚虚火火旺旺，心肾心肾不交；不交；面面色色少少华华，肢肢倦倦神神疲疲而而失失眠眠，多多为为脾脾虚虚不不运运，心神失养等。心神失养等。辨证要点2.2.辨虚实：辨虚实：虚虚证证：多多属属阴阴血血不不足足，心心失失所所养养，临临床床特特点点为为体体质质瘦瘦弱弱，面面色色无无华华，神神疲疲懒懒言言，心心悸悸分分忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实实证证：火火盛盛扰扰心心，临临床床特特点点为为心心烦烦易易怒怒，口口苦苦咽咽干干，便便秘秘溲溲赤赤，多多因因心心火火亢亢盛盛或或肝肝郁郁化化火所致。火所致。重重在在补补虚虚泻泻实实，调调整整脏脏腑腑气气血血阴阴阳阳，并并可可酌酌加加安神定志之品。安神定志之品。治疗原则实证实证 1.心火炽盛心火炽盛 【症症状状】心心烦烦不不寐寐，躁躁扰扰不不安安，小小便便短短赤赤，口口舌舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。【分分析析】本本证证病病机机主主要要为为心心火火内内炽炽，心心神神扰扰动动所所致。致。【治法治法】清泻心火，安神宁心。清泻心火，安神宁心。【方药方药】朱砂安神丸朱砂安神丸分证论治2.2.肝郁化火肝郁化火 【症症状状】急急躁躁易易怒怒，不不思思饮饮食食，口口渴渴喜喜饮饮，目目赤赤口口苦苦，小小便便黄黄赤赤，大大便便秘秘结结，舌舌红红、苔苔黄黄，脉脉弦弦而数。而数。【分分析析】本本证证病病机机主主要要为为肝肝郁郁化化火火，热热扰扰心心神神所致。所致。【治法治法】疏肝泻热安神疏肝泻热安神 【方药方药】火热盛用龙胆泻肝汤；火热盛用龙胆泻肝汤；热轻者用丹栀逍遥散。热轻者用丹栀逍遥散。3.痰热内扰痰热内扰 【症症状状】不不寐寐头头重重，痰痰多多胸胸闷闷，恶恶食食嗳嗳气气，吞吞酸酸恶恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。【分析分析】本证病机主要为痰热内扰，食滞内停所致。本证病机主要为痰热内扰，食滞内停所致。【治法治法】化痰清热，和中安神。化痰清热，和中安神。【方药方药】温胆汤加味温胆汤加味 温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加姜枣；温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加姜枣；虚烦不眠证多端，此系胆虚痰上扰。虚烦不眠证多端，此系胆虚痰上扰。虚证虚证 1.1.阴虚火旺阴虚火旺 【症症状状】心心烦烦不不寐寐，心心悸悸不不安安，头头晕晕，耳耳鸣鸣，健健忘忘，腰腰酸酸梦梦遗遗，五五心心烦烦热热，口口干干津津少少，舌舌红红，脉细数。脉细数。【分析分析】本证病机主要为阴虚火旺，虚火上本证病机主要为阴虚火旺，虚火上扰心神所致。扰心神所致。【治法治法】滋阴降火，养心安神。滋阴降火，养心安神。【方药方药】六味地黄丸合黄连阿胶汤加减六味地黄丸合黄连阿胶汤加减 2.2.心脾两虚心脾两虚 【症症状状】多多梦梦易易醒醒，心心悸悸健健忘忘，头头晕晕目目眩眩，倦倦怠怠神神疲疲，饮饮食食无无味味，面面色色少少华华，舌淡，苔薄，脉细弱。舌淡，苔薄，脉细弱。【分分析析】本本证证病病机机主主要要为为心心脾脾两两虚虚，气血不足所致。气血不足所致。.。【治法治法】补益心脾，养血安神。补益心脾，养血安神。【方药方药】归脾汤归脾汤3.3.心虚胆怯心虚胆怯 【症症状状】不不寐寐多多梦梦，易易于于惊惊醒醒，胆胆怯怯心心悸悸，遇遇事事善善惊惊，气气短短倦倦怠怠，小小便便清清长长，舌淡脉弦细。舌淡脉弦细。【分分析析】本本证证病病机机主主要要为为心心胆胆虚虚怯怯，气虚血少所致。气虚血少所致。【治法治法】益气镇惊，安神定志。益气镇惊，安神定志。【方药方药】安神定志丸合酸枣仁汤安神定志丸合酸枣仁汤安神定志参菖蒲，远志龙齿与二茯；安神定志参菖蒲，远志龙齿与二茯；镇惊安神又定志，专治心怯神恍惚。镇惊安神又定志，专治心怯神恍惚。1.1.注注意意精精神神调调摄摄，做做到到喜喜怒怒有有节节，保保持持精神舒畅。精神舒畅。2.2.睡睡眠眠环环境境宜宜安安静静，睡睡前前避避免免饮饮用用浓浓茶茶、咖啡及过度兴奋刺激。咖啡及过度兴奋刺激。3.3.注意作息有序。注意作息有序。预防与调摄 预防与调摄重视精神调摄克服不良情绪保持心情舒畅心态顺其自然讲究睡眠卫生规律作息制度睡前避免刺激饮食清淡环境安宁 用药注意注重内科病的治疗；案例（产科案例、四肢逆冷案例）睡前浓服效更佳。小结心火炽盛心火炽盛肝郁化火肝郁化火痰热内扰痰热内扰阴虚火旺阴虚火旺心脾两虚心脾两虚朱砂安神丸朱砂安神丸龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤温胆汤加味温胆汤加味黄连阿胶汤加减黄连阿胶汤加减归脾汤归脾汤心虚胆怯心虚胆怯安神定志丸安神定志丸 医生常见治疗习惯1、辨证论治、辨证论治2、专方专用、专方专用 笔者常用效方1、归脾汤2、逍遥散3、采录验方验方神气五味汤：党参20g、黄芪20g、酸枣仁10g、五味子10g日一剂，日一次，睡前服用。3.3.病例分析病例分析 （1 1）刘刘某某，女女性性，5858岁岁，近近三三年年来来，因因家家人人生生病病，一一直直服服侍侍床床边边，身身心心皆皆劳劳，日日渐渐夜夜寐寐不不安安，甚甚则则彻彻夜夜难难眠眠，伴伴周周身身乏乏力力，心心悸悸不不安安，头头晕晕目目弦弦，食食欲欲不不振振，二二便便尚尚调调，舌舌淡淡苔苔薄薄白白，脉脉沉沉而弱。而弱。要要求求：写写出出本本病病例例的的诊诊断断辨辨证证分分析析、治法、方药及调护。治法、方药及调护。答答：辨辨证证分分析析：思思虑虑劳劳倦倦太太过过，耗耗伤伤心心脾脾，心心主主血血，藏藏神神，脾脾主主运运化化，为为气气血血生生化化之之源源，营营血血不不足足，心心失失所所养养故故心心悸悸不不安安；阴阴不不敛敛阳阳，神神不不守守舍舍，则则夜夜不不能能寐寐；气气血血不不足足，清清窍窍失失养养，故故而而头头晕晕目目眩眩，周周身乏力，舌淡，脉沉弱亦为心脾两虚之象身乏力，舌淡，脉沉弱亦为心脾两虚之象 中医诊断中医诊断：不寐：不寐(心脾两虚型心脾两虚型)治法治法：补益心脾，补气养血：补益心脾，补气养血 方药方药：归脾汤加减：归脾汤加减 处处方方：党党参参15g 15g 黄黄芪芪15g 15g 当当归归10g 10g 茯茯神神10g 10g 远远志志6g 6g 酸酸枣枣仁仁15g 15g 龙龙眼眼肉肉10g 10g 木木香香10g 10g 合欢皮合欢皮20g 20g 白芍白芍10g 10g 炙甘草炙甘草6g6g 调护调护：注注意意精精神神因因素素，解解除除烦烦恼恼，消消除除顾顾虑虑，避免情绪激动。避免情绪激动。睡前不吃茶，不吸烟，不喝酒。睡前不吃茶，不吸烟，不喝酒。适适当当体体育育锻锻炼炼，增增强强体体质质，养养成成良良好好的的生生活活习惯。习惯。（2 2）何何某某，男男，4848岁岁，不不寐寐多多年年，近近来来因因工工作作繁繁忙忙而而病病情情复复发发加加重重，并并伴伴见见心心烦烦心心悸悸，头头晕晕健健忘忘，腰腰酸酸梦梦遗遗，口口干干津津少少，舌舌红红，脉脉细细数数。请请写写出出本本病病例例的的诊诊断断、证证型型、治治法法、方方药药(含含方方名名、药药物的剂量、用法物的剂量、用法)。答：答：诊断诊断：不寐（阴虚火旺型）：不寐（阴虚火旺型）治法治法：滋阴降火，养心安神：滋阴降火，养心安神 方药方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤加减：六味地黄丸合黄连阿胶汤加减 处处方方：熟熟地地黄黄25g25g、山山茱茱萸萸12g12g、淮淮山山15 15 g g、丹丹皮皮10g10g、茯茯苓苓15g15g、泽泽泻泻12g12g、黄黄连连6g6g、黄黄芩芩10g10g、芍芍药药12g12g、阿阿胶胶10g10g（烊烊化化）、熟熟枣枣仁仁12g12g、柏柏子子仁仁12g12g。