重症监护病人的高血糖治疗.ppt

胰胰岛素抵抗素抵抗v近年近年发现患者除血糖升高外患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量其葡萄糖耐量试验与与糖尿病人相似糖尿病人相似,血中胰血中胰岛素素浓度升高度升高,外周外周组织对胰胰岛素敏感性和反素敏感性和反应性下降；性下降；v提出了胰提出了胰岛素拮抗素拮抗(Insulin resistance,IR)(Insulin resistance,IR)机制在机制在应激性高血糖中的作用。激性高血糖中的作用。中国中国综合合临床床2004 202004 20（7 7）：）：609609610610.胰胰岛素抵抗素抵抗 若一定量的胰若一定量的胰岛素达不到素达不到预期的靶期的靶细胞生物效胞生物效应,即即为胰胰岛素拮抗素拮抗(IR),(IR),也就也就是正常或高于正常的胰是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低素却只能起到低于正常的生物效于正常的生物效应。.胰胰岛素抵抗病因素抵抗病因v细胞分泌胞分泌产物异常物异常q胰胰岛素分子异常素分子异常q胰胰岛素原至胰素原至胰岛素的素的转化不完全化不完全v血液循血液循环中存在胰中存在胰岛素拮抗物素拮抗物q 激素拮抗物激素拮抗物q 游离脂肪酸游离脂肪酸q 胰胰岛素抗体素抗体,胰胰岛素受体抗体素受体抗体v胰胰岛素靶素靶细胞缺陷胞缺陷国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册 1994,71994,7月月21(4):195-19721(4):195-197.胰胰岛素拮抗激素素拮抗激素v这是人体保是人体保护性的代性的代偿反反应；v如如这种种应激反激反应过于于强烈烈,则可可导致致这种代种代偿反反应失控而出失控而出现内内环境的境的稳定性定性破坏破坏,造成造成对人体的自人体的自损效效应；v 此此时胰胰岛素分泌相素分泌相对减少，减少，升糖激素升糖激素/胰胰岛素比例失素比例失调；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054.胰胰岛素拮抗激素素拮抗激素儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高血糖素胰高血糖素肾上腺皮上腺皮质激素激素 甲状腺素甲状腺素肝糖原分解增加肝糖原分解增加葡萄糖葡萄糖转运蛋白运蛋白活性下降活性下降肝糖原异生增加肝糖原异生增加葡萄糖的葡萄糖的摄取取及利用减少及利用减少高血糖高血糖中国中国综合合临床床 ，20042004年年7 7月第月第2020卷第卷第7 7期：期：609-610609-610.胰胰岛素靶素靶细胞缺陷胞缺陷v 葡萄糖主要通葡萄糖主要通过胰胰岛素与受体素与受体结合，使合，使细胞膜上的葡萄糖胞膜上的葡萄糖转运体运体Glut4 Glut4 激活，激活，进而将而将葡萄糖葡萄糖转运入运入细胞内胞内,完成氧化完成氧化过程；程；v在危重病状在危重病状态下，胰下，胰岛素激活信号素激活信号传导通路通路的各种分子的磷酸化的各种分子的磷酸化过程障碍，使得程障碍，使得Glut4 Glut4 功能下降，葡萄糖功能下降，葡萄糖转运障碍；运障碍；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054.胰胰岛素靶素靶细胞缺陷胞缺陷 动物物实验表明表明肾上腺素和糖皮上腺素和糖皮质激素激素均可抑制胰均可抑制胰岛素受体，改素受体，改变受体后信号，受体后信号，造成造成Glut4 Glut4 对糖的糖的转运障碍。运障碍。导致外周胰致外周胰岛素抵抗及素抵抗及组织对糖的利用降低；糖的利用降低；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054.其他因素其他因素v细胞因子胞因子对应激性高血糖的激性高血糖的产生也具有十生也具有十分重要的作用；分重要的作用；v主要有主要有TNFTNF、ILIL1 1、ILIL6 6等。等。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054.其他因素其他因素v长期卧床可以降低骨骼肌胰期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；素的敏感性；v年年龄与与应激性高血糖激性高血糖较高的高的发生率也有关；生率也有关；v在危重患者管理中，糖在危重患者管理中，糖摄入是入是经常被忽常被忽视的的因素之一。不因素之一。不论在在肠外外营养（养（PNPN）或床旁血）或床旁血液液净化治化治疗中中,糖糖过多多摄入均可明入均可明显加重高血加重高血糖糖 。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054.小小结v急危重患者可出急危重患者可出现血糖的增高血糖的增高 不不论有无糖尿病史有无糖尿病史v血糖增高的原因与胰血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关素抵抗有关 胰胰岛素拮抗激素素拮抗激素 胰胰岛素靶素靶细胞缺陷胞缺陷.内容提要内容提要v应激性高血糖与胰激性高血糖与胰岛素抵抗素抵抗v应激性高血糖的激性高血糖的发病机制病机制v应激性高血糖的危害激性高血糖的危害v重症患者重症患者强化胰化胰岛素治素治疗.高血糖与危重患者死亡率的关系高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Add text医医院院内内死死亡亡率率（%）均有均有统计学意学意义p p0.010.01Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478.意意义v早在早在1919世世纪晚期人晚期人们已已经认识到了危重到了危重症与高血糖之症与高血糖之间的关系；的关系；v被被视为是机体是机体应激状激状态下一种适下一种适应性的性的反反应，是疾病危重的，是疾病危重的标志；志；v并不并不认为是一种需要加以控制的状是一种需要加以控制的状态。Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478.近年来的研究成果近年来的研究成果对这种看法提出了种看法提出了质疑疑.高血糖与住院病人死亡率高血糖与住院病人死亡率v1886 1886 例危重患者例危重患者 发生率生率 病死率病死率 p p值高血糖高血糖 38%38%既往有糖尿病病史既往有糖尿病病史 26%3%26%3%既往无糖尿病病史既往无糖尿病病史 12%16%0.0112%16%0.01正常血糖正常血糖 62%1.7%0.0162%1.7%0.01v高血糖是患者（无高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）有无糖尿病病史）预后后较差及高死差及高死亡率的重要指亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982).住院病人死亡率比住院病人死亡率比较死亡率死亡率 （%）正常血糖正常血糖有糖尿病史有糖尿病史新新发现高血糖高血糖Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982).DIGAMIDIGAMI研究提出明确研究提出明确证据表明院据表明院内患者内患者进行血糖控制能改善患者行血糖控制能改善患者预后后 DIGAMI DIGAMI研究研究Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632.DIGAMIDIGAMI研究研究研究研究对象象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620620例例分分组：强化治化治疗组 306306 常常规治治疗组 314314Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632.表表1 1：随机分：随机分组时患者患者临床特征床特征 对照照组 胰胰岛素素组 指指标 n=314 n=306n=314 n=306Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632.DIGAMIDIGAMI研究研究p平均随平均随访 3.43.4年年 (1.6-5.6(1.6-5.6年年)p死亡率死亡率 强化治化治疗组中中33%33%死亡死亡 (102/306)(102/306)标准治准治疗组中中44%44%死亡死亡 (138/314)(138/314)死亡率下降的死亡率下降的绝对值是是11%11%，相，相对死亡率减少死亡率减少了了28%28%Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632.长期死亡率与入院期死亡率与入院时血糖的关系血糖的关系Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632.DIGAMIDIGAMI的启示的启示p采取采取DIGAMIDIGAMI的治的治疗策略，死亡率下降的策略，死亡率下降的绝对值是是11%11%；p若无若无论入院入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化糖尿病患者是否有血糖或糖化血血红蛋白升高，蛋白升高，强化胰化胰岛素治素治疗都可以降低都可以降低远期死亡率。期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632.危重病人的危重病人的强化胰化胰岛素治素治疗研究研究(Van den Berghe(Van den Berghe 研究研究)N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67.Van den Berghe Van den Berghe 研究研究N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67v研究研究对象：在象：在20002000年年2 2月月2 2日和日和20012001年年1 1月月1818日之日之间，加，加强监护病房（主要病房（主要为外科接受机械通气治外科接受机械通气治疗的成年病的成年病人）的人）的 15481548例病人例病人v实验设计：人数人数 血糖控制目血糖控制目标 强化治化治疗组 765 80765 80110 mg110 mgdldl 常常规治治疗组 783 180783 180200mg200mgdldl.结束束时血糖控制情况及胰血糖控制情况及胰岛素用量素用量N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67.ICUICU及住院期及住院期间生存率比生存率比较N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67转出出ICUICU患者生存率患者生存率出院患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.005P=0.01P=0.01.死亡例数比死亡例数比较N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67.强化胰化胰岛素治素治疗目目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):mmol/l):降低并降低并发症症v败血症减少血症减少4646v需透析治需透析治疗的急性的急性肾功能衰竭降低功能衰竭降低4141N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67常常规治治疗组强化治化治疗组急性急性肾衰衰败血症血症P=0.003P=0.003P=0.007P=0.007.强化胰化胰岛素治素治疗目目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):降低并降低并发症症v需要需要输红细胞的患者减少胞的患者减少5050N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67常常规治治疗组强化治化治疗组机械通气超机械通气超过1414天天血透血透使用抗生素超使用抗生素超过1010天天P=0.003P=0.007P0.001.强化胰化胰岛素治素治疗目目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):减少减少ICUICU住院住院需要在需要在ICUICU住院住院2 2周以上的患者减少周以上的患者减少3939N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67住院大于住院大于5 5天天住院大于住院大于1414天天P=0.003P=0.01常常规治治疗组强化治化治疗组.结论 强化胰化胰岛素治素治疗将血糖将血糖维持在不超持在不超过110 mg110 mgdldl的水平，可的水平，可显著降低加著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并病房中死亡率、住院死亡率和并发症症发生率生率N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67.需要更多的需要更多的治治疗及及药物物 更多的并更多的并发症症和感染机会和感染机会留院留院时间更更长所以，住院危重病人，所以，住院危重病人，无无论有无糖尿病史，有无糖尿病史，高血糖和胰高血糖和胰岛素抵抗素抵抗现象很普遍，而象很普遍，而导致：致：死亡率增高死亡率增高费用大大增用大大增长.内容提要内容提要v应激性高血糖与胰激性高血糖与胰岛素抵抗素抵抗v应激性高血糖的激性高血糖的发病机制病机制v应激性高血糖的危害激性高血糖的危害v重症患者重症患者强化胰化胰岛素治素治疗.严格血糖控制格血糖控制-TGC-TGCTight Glycemic ControlTight Glycemic Control 通通过把危重病人的血糖控制在一定的范把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而：内，从而：v降低死亡率降低死亡率v降低并降低并发症和感染率症和感染率v缩短病人住院（短病人住院（ICUICU）时间v降低病人以及医院的降低病人以及医院的费用用.严格血糖控制格血糖控制 TGCTGCACEACE（美国内分泌学会）建（美国内分泌学会）建议：ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control,Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control,Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)ICUICU非非ICUICU餐前餐前 血糖最高血糖最高值110mg/dl110mg/dl（6.1mmol/L6.1mmol/L）110mg/dl110mg/dl（6.1mmol/L6.1mmol/L）180mg/dl180mg/dl（10mmol/L10mmol/L）.严格血糖控制方案格血糖控制方案在美国，很多的在美国，很多的ICUICU已已实行各种行各种TGCTGC方案方案v波特波特兰标准（准（Portland ProtocolPortland Protocol）-外科外科/危重危重护理理环境境v耶耶鲁标准（准（Yale ProtocolYale Protocol）-内科危重内科危重护理理环境境vVan den Burghe Van den Burghe 标准准 危重危重护理理环境境vDIGAMI DIGAMI 标准（急救准（急救环境）境）.波特波特兰标准准（Portland ProtocolPortland Protocol）v美国波特美国波特兰St Vincent St Vincent 医院医院 FurnaryFurnary医生在心医生在心外科开展外科开展2020年年TGCTGC所所总结的的经验和和标准，血糖控准，血糖控制目制目标多年不断更新改善；多年不断更新改善；v目目标定定义清晰，流程清晰，流程简单。Endocr Pract.2004;10(Suppl 2).波特波特兰标准准（Portland ProtocolPortland Protocol）v血糖控制目血糖控制目标多年不断更新改善多年不断更新改善150-200mg/dl150-200mg/dl（1010年前）年前）125-175mg/dl125-175mg/dl（5 5年前）年前）100-150mg/dl100-150mg/dl（3 3年前）年前）80-120mg/dl80-120mg/dl（20062006年）年）70-110mg/dl70-110mg/dl（目前）（目前）Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33www.portlandprotocol.orgwww.portlandprotocol.org ENDOCRINE PRACTICE Vol 12(Suppl 3)July/August 2006:22-26 ENDOCRINE PRACTICE Vol 12(Suppl 3)July/August 2006:22-26.以以70-110mg/dl70-110mg/dl为目目标的的protocolprotocolv如果血糖如果血糖125mg/dl125mg/dl，包括非糖尿病患者；，包括非糖尿病患者；v将将1u1u胰胰岛素与素与1ml1ml生理生理盐水混合用微水混合用微泵推注。推注。www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.起始胰起始胰岛素素输注率注率血糖血糖mg/dlmg/dl餐餐时静脉胰静脉胰岛素素（一个周期）（一个周期）单位位起始胰起始胰岛素速度：素速度：单位位/小小时2 2型糖尿病或非糖尿型糖尿病或非糖尿病患者病患者术前前起始胰起始胰岛素速度：素速度：单位位/小小时1 1型糖尿病患者型糖尿病患者术前前110-124110-1240 0nonenonenonenone125-150125-1502 2（只（只对于糖尿病于糖尿病患者）患者）1 12 2151-180151-1804 42 23.53.5181-240181-2406 63.53.55 5241-300241-3008 85 56.56.5301-360301-36012126.56.58 836036016168 81010www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.血糖血糖监测频率率p如果血糖如果血糖 150mg/dl150mg/dl或或 70mg/dl80mg/dl80mg/dl时，以原来，以原来50%50%的速度开始胰的速度开始胰岛素治素治疗并并30min30min后后测血糖。血糖。100mg/dl100mg/dl，或如果有低血糖症状：，或如果有低血糖症状：如果患者不能如果患者不能进食，食，给50%50%葡萄糖葡萄糖15ml15ml，如果患者能如果患者能进食，食，给与与113-167g113-167g果汁或果汁或3 3片葡萄糖片；片葡萄糖片；v3030分分钟内重复内重复检测血糖直到血糖大于血糖直到血糖大于80mg/dl80mg/dl；v如果血糖如果血糖 80mg/dl 80mg/dl时，以原来，以原来50%50%的速度开始胰的速度开始胰岛素素治治疗，3030分分钟后重复后重复测血糖。血糖。50-63 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素q如果如果上一次上一次检测，减少滴注速度，减少滴注速度0.2u/h0.2u/h；q如果低于上一次如果低于上一次检测30mg/dl30mg/dl以上，停止滴注；以上，停止滴注；q如果低于上一次如果低于上一次检测15-30mg/dl15-30mg/dl，速度降低，速度降低50%50%；q如果与上一次如果与上一次检测差差值7-14mg/dl7-14mg/dl，减少滴注速度，减少滴注速度0.5u/h0.5u/h；q如果与上一次如果与上一次检测一致或差一致或差值小于小于7mg/dl7mg/dl，减少滴注速度，减少滴注速度0.3u/h0.3u/h；q停止滴注后若血糖大于停止滴注后若血糖大于80mg/dl80mg/dl，以原有速度的，以原有速度的50%50%进行滴注；行滴注；q只要有改只要有改变，都要在，都要在3030分分钟内重复内重复检测血糖，直到血糖大于血糖，直到血糖大于80mg/dl80mg/dl。64-72mg/dl64-72mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.调整滴速使血糖整滴速使血糖稳定在定在这个范个范围内！建内！建议：v如果高于上一次如果高于上一次检测10mg/dl10mg/dl以上以上-速度增加速度增加0.5u/h0.5u/h；v如果低于上一次如果低于上一次检测40mg/dl40mg/dl以上以上停止滴注，半小停止滴注，半小时后后检测；v如果低于上一次如果低于上一次检测21-40mg/dl-21-40mg/dl-速度降低速度降低50%50%；v如果低于上一次如果低于上一次检测10-20mg/dl10-20mg/dl速度减少速度减少0.5u/h0.5u/h；v如果在上一次血糖的如果在上一次血糖的10mg/dl10mg/dl范范围内：内：如果血糖持如果血糖持续下降下降-速度降低速度降低0.3u/h0.3u/h；如果血糖持如果血糖持续升高升高-速度增加速度增加0.2u/h0.2u/h；v停止滴注后，若血糖大于停止滴注后，若血糖大于110mg/dl110mg/dl，以原来速度的，以原来速度的50%50%开始滴注。开始滴注。73-110mg/dl73-110mg/dl根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素v如果高于上一次如果高于上一次检测50mg/dl50mg/dl以上以上速度增加速度增加2u/h2u/h；v如果高于上一次如果高于上一次检测的的20-50mg/dl20-50mg/dl速度增加速度增加1u/h1u/h；v如果高于上一次如果高于上一次检测的的0-20mg/dl0-20mg/dl速度增加速度增加0.5u/h0.5u/h；v如果低于上一次如果低于上一次检测1-20mg/dl-1-20mg/dl-同同样的速度；的速度；v如果低于上一次如果低于上一次检测21-40mg/dl-21-40mg/dl-速度减少速度减少1u/h1u/h；v如果低于上一次如果低于上一次检测41-60mg/dl-41-60mg/dl-速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次如果低于上一次检测60mg/dl60mg/dl以上以上-停止滴注；停止滴注；v如果血糖大于如果血糖大于120mg/dl120mg/dl，重新以原来速度的，重新以原来速度的50%50%开始滴注。开始滴注。111-130111-130mg/dlmg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素v如果高于上一次如果高于上一次检测30mg/dl30mg/dl以上，增加滴注率以上，增加滴注率2u/h2u/h，增加餐前大，增加餐前大剂量量3u3u；v如果高于上一次如果高于上一次检测0-30mg/dl-0-30mg/dl-增加滴注率增加滴注率1u/h1u/h，增加大，增加大剂量量2u2u；v如果低于上一次如果低于上一次检测1-20mg/dl1-20mg/dl增加增加1u/h1u/h，大，大剂量增加量增加2u2u；v如果低于上一次如果低于上一次检测21-50mg/dl21-50mg/dl持持续同同样的速度；的速度；v如果低于上一次如果低于上一次检测51-80mg/dl51-80mg/dl速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次如果低于上一次检测80mg/dl80mg/dl以上以上停止滴注；停止滴注；v停止滴注后，如果血糖大于停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl120mg/dl，重新以原来速度的，重新以原来速度的50%50%滴注；滴注；v3030分分钟内重复内重复检测血糖。血糖。131-150 mg/dl131-150 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素v如果高于上一次如果高于上一次检测20mg/dl20mg/dl以上，增加滴注率以上，增加滴注率3u/h3u/h，增加大，增加大剂量量6u6u；v如果高于上一次如果高于上一次检测1-20mg/dl-1-20mg/dl-增加滴注率增加滴注率2u/h2u/h，增加大，增加大剂量量4u4u；v如果低于上一次如果低于上一次检测0-30mg/dl0-30mg/dl增加增加1u/h1u/h，大，大剂量增加量增加2u2u；v如果低于上一次如果低于上一次检测30-80mg/dl30-80mg/dl继续同同样的速度；的速度；v如果低于上一次如果低于上一次检测80mg/dl80mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；v3030分分钟内重复内重复检测血糖，直到血糖小于血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。151-180 mg/dl151-180 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素v如果低于上一次如果低于上一次检测100mg/dl100mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次如果低于上一次检测50-100mg/dl-50-100mg/dl-继续同同样的速度；的速度；v如果低于上一次如果低于上一次检测0-50mg/dl0-50mg/dl或高于上一次或高于上一次检测值增加增加2u/h2u/h，餐餐时大大剂量用量用6u6u；v如果血糖一直在如果血糖一直在180-240mg/dl180-240mg/dl并且并且连续三次三次检测都没有降低：都没有降低：给与双倍的餐前大与双倍的餐前大剂量（最大可量（最大可为24u24u）；）；速度加倍（最大速度加倍（最大20u/h20u/h）；）；v3030分分钟内重复内重复检测血糖，直到血糖小于血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。181-240 mg/dl181-240 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖根据血糖变化化调整胰整胰岛素素v如果低于上一次如果低于上一次检测150mg/dl150mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次如果低于上一次检测101-150mg/dl-101-150mg/dl-继续同同样的速度；的速度；v如果低于上一次如果低于上一次检测0-100mg/dl0-100mg/dl或高于上一次或高于上一次检测值速度加倍速度加倍（最大（最大为30u/h30u/h），餐），餐时大大剂量用量用10u10u；v如果血糖一直在如果血糖一直在240mg/dl240mg/dl以上并且以上并且连续三次三次检测都没有降低：都没有降低：给与双倍的餐前大与双倍的餐前大剂量（最大量（最大40u40u）；）；速度加倍（最大速度加倍（最大30u/h30u/h）；）；v3030分分钟内重复内重复检测血糖，直到血糖小于血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。240 mg/dl240 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.波特波特兰标准准（Portland ProtocolPortland Protocol）v高血糖与高血糖与伤口感染、住院口感染、住院时间及住院成本明及住院成本明显相关；相关；v应用用Portland ProtocolPortland Protocol严格控制血糖：格控制血糖：降低死亡降低死亡风险57%57%；降低降低伤口感染口感染风险66%66%；做冠状做冠状动脉搭脉搭桥手手术的糖尿病人的糖尿病人围手手术期期结局大局大为改善，改善，死亡率和死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差口感染率与非糖尿病患者是无差别的。的。Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33.耶耶鲁标准准（Yale ProtocolYale Protocol）在内科危重患者在内科危重患者进行的一行的一项安全有安全有 效的胰效的胰岛素素应用方案用方案DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467Implementation of a Safe and Effective Implementation of a Safe and Effective insulin infusion Protocol in a Medical insulin infusion Protocol in a Medical intensive care unitintensive care unit.对象：象：p 5252例例进入内科重症入内科重症监护的患者的患者p 血糖血糖值中位数中位数为212mg/dl(156-254mg/dl)212mg/dl(156-254mg/dl)耶耶鲁标准准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.v人数人数 5252v年年龄 59185918v男性（）男性（）6262vBMIBMI（/）28.5 8.328.5 8.3v主要主要诊断（）断（）呼吸衰竭呼吸衰竭 3636 消化道出血消化道出血 1313 脓毒血症毒血症/低血低血压 4 4 肾功能衰竭功能衰竭 6 6 原原发性心血管疾病性心血管疾病 1717 其他其他 2424 耶耶鲁标准准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.vAPACHE IIAPACHE II评分分 23.9 9.223.9 9.2v血糖血糖(mg/dl)234 149(mg/dl)234 149v糖尿病史糖尿病史 （）（）5656v临床干床干预治治疗（）（）皮皮质醇治醇治疗 5252 升升压治治疗 2525 肠内内营养养 6565 肠外外营养养 1010 耶耶鲁标准准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.耶耶鲁标准准-开始胰开始胰岛素素输注注p胰胰岛素：将素：将1U1U普通胰普通胰岛素溶入素溶入1ml0.91ml0.9盐水中，水中，通通过注射注射泵执行；行；p准准备：在注射开始前用：在注射开始前用50ml50ml注射液冲洗静脉管注射液冲洗静脉管（使管中的胰（使管中的胰岛素素结合达到合达到饱和）；和）；p目目标血糖：血糖：100100139mg/dl139mg/dl；p起始胰起始胰岛素的素的输注速度：血糖注速度：血糖100100，所得的，所得的值近似到近似到0.5U0.5U的整数倍的数的整数倍的数值作餐作餐时胰胰岛素素输注及注及起始胰起始胰岛素素输注速率。注速率。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.耶耶鲁标准准-血糖血糖监测 p每小每小时监测血糖直至血糖直至稳定（定（连续三次在目三次在目标范范围内）。内）。对于低血于低血压的患者，的患者，应该从留置的静从留置的静脉脉导管中取血；管中取血；p如果血糖在如果血糖在12122424小小时内内稳定可以每定可以每2 2小小时测血糖；血糖；p如果如果临床状况无明床状况无明显改改变,且且营养养摄入无明入无明显改改变，可以每，可以每4 4小小时测一次血糖一次血糖 ；DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.耶耶鲁标准准-血糖血糖监测 如果任意以下一种情况如果任意以下一种情况发生，考生，考虑每小每小时测血糖直至血血糖直至血糖再次糖再次稳定定 A.A.胰胰岛素素输注速度的改注速度的改变；B.B.临床状况床状况发生生显著改著改变；C.C.开始或停止开始或停止肾替代治替代治疗（如血液透析）；（如血液透析）；D.D.开始或停止升高血开始或停止升高血压或或类固醇治固醇治疗；E.E.开始、停止开始、停止营养支持或速度的改养支持或速度的改变 （胃（胃肠外外营养、养、静脉静脉营养、上胃管养、上胃管营养）。养）。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.耶耶鲁标准准-胰胰岛素素输注速率的注速率的调控控 v停止胰停止胰岛素素输注；注；v静脉静脉25g 25g 葡萄糖；葡萄糖；v每每1515分分钟测血糖；血糖；v如果血糖如果血糖100 mg/dl,1100 mg/dl,1小小时后再以原来速后再以原来速度的一半开始胰度的一半开始胰岛素治素治疗。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746750 mg/dl75 mg/dl75 mg/dlDIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.耶耶鲁标准准-血糖血糖调控控DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467.耶耶鲁标准准-结果果v达到目达到目标血糖的平均血糖的平均时间为9 9小小时；v一旦将血糖控制在一旦将血糖控制在140 mg/dl,140 mg/dl,接下来的接下来的58085808次次血糖血糖测量中：量中：5252在目在目标血糖范血糖范围内；内；6666在在临床理想的床理想的8080139 mg/dl139 mg/dl；9393在在临床可以接受的床可以接受的8080199 mg/dl199 mg/dl；v只有只有2020次（次（0.30.3）血糖）血糖60 mg/dl60 mg/dl；v没有与低血糖相关的没有与低血糖相关的严重的副反重的副反应发生。生。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461: