病因学ppt课件.ppt

牙周病的病因学牙周病的病因学 Etiology of periodontal diseases北京大学口腔医学院北京大学口腔医学院孟焕新孟焕新牙周病的病因牙周病的病因始动因素始动因素促进菌斑堆积促进菌斑堆积改变宿主对菌斑改变宿主对菌斑微生物的反应微生物的反应牙周炎牙周炎全身易感因素全身易感因素局部促进因素局部促进因素牙菌斑牙菌斑口腔正常菌群（口腔正常菌群（oralnormalflora）或称或称固有菌丛（固有菌丛（indigenousflora）具有三种主要的相互关系：具有三种主要的相互关系：1.1.共生（共生（symbiosissymbiosis）呈现相互有利作用）呈现相互有利作用2.2.竞争（竞争（competitioncompetition）微生物种群内的负性相）微生物种群内的负性相互关系互关系3.3.拮抗（拮抗（antagonismantagonism）一种微生物抑制或杀死）一种微生物抑制或杀死另一种微生物另一种微生物 共栖方式，保持菌群之间的相对平衡。共栖方式，保持菌群之间的相对平衡。牙周生态系牙周生态系Periodontalecosystem定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的 相互作用。相互作用。牙周组织解剖关系复杂牙周组织解剖关系复杂,由由组织结构和理化性质不组织结构和理化性质不同的软、硬组织同的软、硬组织组成，形成组成，形成从有氧到无氧各种氧张力从有氧到无氧各种氧张力的的特殊微环境特殊微环境，口腔有合适的温度，口腔有合适的温度(35(3537)37)、湿度和、湿度和营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。牙牙周周生生态态系系牙龈表面牙龈表面龈龈沟沟龈沟液龈沟液唾唾液液龈沟液龈沟液附着龈附着龈龈乳头龈乳头牙龈侧牙龈侧牙牙侧侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧近中侧，远中侧近中侧，远中侧龈沟内缘上皮，结合上皮龈沟内缘上皮，结合上皮牙颈部釉质、牙骨质或牙本质牙颈部釉质、牙骨质或牙本质生境生境生活小区生活小区生生态位位图图5-1正常牙周生态系组成正常牙周生态系组成牙牙 周周 袋袋牙牙侧侧区区牙周侧区牙周侧区釉釉质质生境生境生活小区生活小区生态位生态位上皮附着区上皮附着区暴露的病变牙骨质暴露的病变牙骨质结缔组织附着区结缔组织附着区表面上皮表面上皮牙龈结缔组织牙龈结缔组织骨骨缺缺损损图图5-3牙周袋生境组成牙周袋生境组成 在研究牙周菌群时必须考虑在什么层次上进行研究，同在研究牙周菌群时必须考虑在什么层次上进行研究，同一层次上的研究才有意义。一层次上的研究才有意义。微生物种微生物种类：多达：多达400种以上。有需氧菌、兼性种以上。有需氧菌、兼性厌氧菌和氧菌和专性性厌氧菌，氧菌，还有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等。有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等。微生物数量微生物数量：口腔：口腔细菌密度高、数量大，唾液中的菌密度高、数量大，唾液中的细菌超菌超过108/ml，牙菌斑中，牙菌斑中细菌菌则更多，超更多，超过1011/g湿重。湿重。各种微生物群体的优势在消长和波动，它们的种类和各种微生物群体的优势在消长和波动，它们的种类和数量取决于物理、化学和生物因子的影响，可随卫生习惯、数量取决于物理、化学和生物因子的影响，可随卫生习惯、饮食、年龄、口腔局部或全身情况等变动。饮食、年龄、口腔局部或全身情况等变动。正常菌群是相正常菌群是相对的、动态的、可变的和有条件的对的、动态的、可变的和有条件的。当正常菌群失去相互制约，或微生物和宿主失去当正常菌群失去相互制约，或微生物和宿主失去平衡时便变得有害：平衡时便变得有害：导致内源性感染；导致内源性感染；为外源性为外源性感染提供条件；感染提供条件；致敏宿主等，造成牙周组织破坏。致敏宿主等，造成牙周组织破坏。患牙周炎时生态环境和菌群组成较牙周健康时更患牙周炎时生态环境和菌群组成较牙周健康时更为复杂，为复杂，牙周微生物的复杂性决定了宿主免疫反应的牙周微生物的复杂性决定了宿主免疫反应的复杂性，不同个体对各种微生物的易感性和抵抗力均复杂性，不同个体对各种微生物的易感性和抵抗力均不相同。不相同。牙周病病因的历史回顾牙周病病因的历史回顾18801930 阿米巴（阿米巴（Amebae）,螺旋体螺旋体（spirochetes）,梭杆菌（梭杆菌（fusiforms）和链球菌）和链球菌（streptococci）1920-1960 1960s 1970s一一1980s 1990s一一牙周病与病人体内的某些缺陷有关牙周病与病人体内的某些缺陷有关如如:牙周变性牙周变性非特异性菌斑学说非特异性菌斑学说特异性菌斑学说特异性菌斑学说菌斑微生物菌斑微生物全身易感因素全身易感因素牙周病的病因：牙周病的病因：牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的局部促进因素牙周病的局部促进因素 牙石、食物嵌塞、合创伤牙石、食物嵌塞、合创伤 解剖因素、不良习惯、医源性因素解剖因素、不良习惯、医源性因素牙周病的全身易感因素牙周病的全身易感因素 遗传因素遗传因素 吞噬细胞数目减少或功能缺陷吞噬细胞数目减少或功能缺陷 性激素性激素 吸烟吸烟 有关的系统病有关的系统病 精神压力精神压力第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜 二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 第一节第一节 牙周病的始动因子牙牙周病的始动因子牙菌斑菌斑一牙菌斑生物膜（一牙菌斑生物膜（Dental plaque biofilm）特点：特点：是一个有一定结构形式的有机体。是一个有一定结构形式的有机体。细菌细菌凭借生物膜这独特结构，粘附在一起生长，使细凭借生物膜这独特结构，粘附在一起生长，使细菌附着很紧，难以清除；菌附着很紧，难以清除；其间的细菌能抵抗宿主其间的细菌能抵抗宿主的防御功能、表面活性剂或抗生素等的杀灭作用，的防御功能、表面活性剂或抗生素等的杀灭作用，不容易被水冲掉。不容易被水冲掉。第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制玉米棒结构（扫描电镜）玉米棒结构（扫描电镜）早期菌斑增长较快，成熟时则较慢，早期菌斑增长较快，成熟时则较慢，9天后便形成各种细天后便形成各种细菌的复杂生态群体，约菌的复杂生态群体，约1030天的菌斑发展成熟达高峰。天的菌斑发展成熟达高峰。白垢白垢(materia alba)(materia alba)也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙面的颈面的颈1/31/3区域，或在邻面及错位牙不易清洁的区域，区域，或在邻面及错位牙不易清洁的区域，肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少，的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少，白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑那样紧密，有力地漱口或用水冲洗即能去除。那样紧密，有力地漱口或用水冲洗即能去除。第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑 附着性附着性龈下菌斑龈下菌斑非附着性非附着性龈下菌斑龈下菌斑龈下菌斑龈下菌斑subgingival subgingival plaqueplaque 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑二二龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑 菌斑菌斑 接触组织接触组织 优势菌优势菌 影响因素影响因素 致病性致病性 龈上菌斑龈上菌斑 釉质，龈缘，釉质，龈缘，革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 口腔卫生措施口腔卫生措施 龋病龋病 暴露的牙骨质暴露的牙骨质 兼性菌兼性菌 食物机械摩擦食物机械摩擦 龈炎龈炎 唾液唾液 龈上牙龈上牙石石 附着性附着性 牙周袋内的牙周袋内的 革兰阳性兼性菌革兰阳性兼性菌 龈沟液，龈沟或龈沟液，龈沟或PD 根面龋根面龋 龈下菌斑龈下菌斑 根面牙骨质根面牙骨质 厌氧菌厌氧菌 的物理空间的物理空间 牙周炎牙周炎 龈下牙龈下牙石石 非附着性非附着性 龈沟上皮龈沟上皮 革兰阴性厌氧菌革兰阴性厌氧菌 同上同上 牙周炎牙周炎 龈下菌斑龈下菌斑 结合上皮结合上皮 能动菌能动菌 袋上皮袋上皮第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据 (一一)流行病学调查流行病学调查 牙周病的分布、患病率和严重程度牙周病的分布、患病率和严重程度 与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关Waerhaug(1967)(二二)实验性牙龈炎观察实验性牙龈炎观察 L Le 1965e 1965年报告：年报告：1212名牙周健康的牙科学生名牙周健康的牙科学生 中止口腔卫生措施中止口腔卫生措施1 13 3周周 引发牙龈炎引发牙龈炎 恢复口腔卫生措施后恢复口腔卫生措施后1 1周周 牙龈恢复健康牙龈恢复健康三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据(三三)机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性 机械清除菌斑机械清除菌斑，如口腔，如口腔卫生措施的生措施的实施，施，洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。抗菌抗菌药物的有效性物的有效性，如甲硝如甲硝唑、替硝、替硝唑、四四环素、阿莫西林、素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋己定（洗必太）、螺旋霉素等霉素等对牙周病（如坏死性牙牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）炎和牙周炎）治治疗均有效。均有效。三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据(四四)动物实验研究动物实验研究 1 1实验性牙周炎实验性牙周炎 牙石或牙线结扎细菌牙石或牙线结扎细菌 牙周炎牙周炎 牙石或牙线结扎无菌动物牙石或牙线结扎无菌动物 牙龈无炎症牙龈无炎症 三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据仓鼠中牙周炎的感染与传播（仓鼠中牙周炎的感染与传播（KeyesKeyes和和Jordon,1964Jordon,1964）患牙周炎的金黄仓鼠患牙周炎的金黄仓鼠 无牙周炎的白化仓无牙周炎的白化仓鼠鼠合笼喂养合笼喂养 有自发牙周炎有自发牙周炎 出现牙周炎出现牙周炎接种菌斑接种菌斑 出现牙周炎出现牙周炎 接种菌斑接种菌斑+抗生素抗生素 未出现牙周炎未出现牙周炎给抗生素给抗生素 牙周炎减轻牙周炎减轻 无牙周炎无牙周炎后代后代(幼仔幼仔)有牙周炎有牙周炎 种菌斑者出现牙周种菌斑者出现牙周炎炎 未种菌斑者无未种菌斑者无病病抗生素喂新生鼠抗生素喂新生鼠 牙周炎减轻牙周炎减轻 无病无病 三三菌菌斑斑微微生生物物作作为为牙牙周周病病始始动动因因子子的的依依据据(五五)宿主免疫反应宿主免疫反应 牙牙周周病病患患者者的的血血清清和和GCFGCF中中牙牙周周可可疑疑致致病病菌菌的的抗抗体体滴度滴度,治疗后治疗后。三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据 流行病学调查流行病学调查 实验性牙龈炎观察实验性牙龈炎观察 机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性 动物实验研究动物实验研究 宿主免疫反应宿主免疫反应菌斑微生物是牙周病的始动因子菌斑微生物是牙周病的始动因子第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 近近100100多年来关于牙周病细菌病因，由于时代背景多年来关于牙周病细菌病因，由于时代背景研究方法、认识观点不同，形成了争论最激烈的两大研究方法、认识观点不同，形成了争论最激烈的两大派系：派系：非特异性菌斑学非特异性菌斑学说Non-specificplaquehypothesis 特异性菌斑学特异性菌斑学说Specificplaquehypothesis第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑 第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑(一一)非特异性菌斑学说非特异性菌斑学说 18901890年年 MillerMiller提提出出牙牙周周病病是是由由非非特特异异性性的的口口腔腔正正常常菌菌群群的的混混合合感染所致感染所致主要观点主要观点 不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似，不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似，牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，即由非特异的口腔菌群混即由非特异的口腔菌群混 合感染所致合感染所致依据依据 1965 L1965 Le e 报告的实验性龈炎报告的实验性龈炎 临床观察临床观察:菌斑多，牙龈炎症也重。菌斑多，牙龈炎症也重。总体清除菌斑，对牙周病治疗有效。总体清除菌斑，对牙周病治疗有效。不能解释的现象不能解释的现象 牙周病的位点差异和个体差异牙周病的位点差异和个体差异 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑(二二)特异性菌斑学说特异性菌斑学说主要观点主要观点 不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。依据依据 在在LJPLJP的深牙周袋中分离出特异性细菌的深牙周袋中分离出特异性细菌AaAa LJP LJP 患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。Newman et al.J.P 1976:47:373-379Newman et al.J.P 1976:47:373-379 Slots.Scand J D R 1976:84:1-10 Slots.Scand J D R 1976:84:1-10 CP CP 与与LJPLJP炎症位点的龈下菌斑组成不同炎症位点的龈下菌斑组成不同 Slots.Scand J D R 1977:85:114-121Slots.Scand J D R 1977:85:114-121 Tanner et al.J.C.P 1979:6:278-307 Tanner et al.J.C.P 1979:6:278-307存在的问题存在的问题 不同类型的牙周病并未能分离出其特殊的致病菌不同类型的牙周病并未能分离出其特殊的致病菌 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑（三（三折衷的观点折衷的观点1980s Genco 1980s Genco 等提出等提出:牙周病是一组由不同病因引起的疾病牙周病是一组由不同病因引起的疾病 某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致 另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调 (dysbacteriosis)(dysbacteriosis)或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致（opportunistic infectionopportunistic infection）。）。1986 Theilade 1986 Theilade 改良意见改良意见:破破坏坏性性牙牙周周病病与与口口腔腔正正常常菌菌群群中中的的某某些些毒毒力力较较大大的的细细菌菌出出现现的的频率、所占比例和绝对数均高有关。频率、所占比例和绝对数均高有关。第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌（putativeperiodontopathicbacteria）六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制确定病原菌的确定病原菌的Koch法则（法则（1870s）：）：在同在同样的疾病中能的疾病中能发现同一种病原菌同一种病原菌能从能从该疾病中分离出病原菌疾病中分离出病原菌纯培养培养纯培养菌接种于易感培养菌接种于易感动物能引起相似的疾病物能引起相似的疾病能从能从实验动物中重新物中重新获得病原菌得病原菌纯培养培养 如当如当时涉及的炭疽、涉及的炭疽、结核、霍乱等病核、霍乱等病 变链基本符合此法基本符合此法则被被视为龋病的病原菌。病的病原菌。识别牙周可疑致病菌的识别牙周可疑致病菌的Socransky标准（标准（1992）:在疾病部位在疾病部位证实细菌数目增多菌数目增多通通过治治疗去除或减少病去除或减少病损部的部的细菌，疾病中止菌，疾病中止宿主具有相宿主具有相应的的细胞或体液免疫反胞或体液免疫反应在在实验动物模型中能引起疾病物模型中能引起疾病具有毒性因子能引起牙周具有毒性因子能引起牙周组织的破坏。的破坏。六六.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌1010种与牙周病关系较为密切的微生物种与牙周病关系较为密切的微生物 （1996 World Workshop on Clinical Periodontics1996 World Workshop on Clinical Periodontics 证据充分的致病菌证据充分的致病菌 伴放线放线杆菌（伴放线放线杆菌（Actinobacillus actinomycetemcomitansActinobacillus actinomycetemcomitans，AaAa 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonas gingivalis,PgPophyromonas gingivalis,Pg 福赛坦氏菌（福赛坦氏菌（Tannerella forsythiaTannerella forsythia，TfTf 福赛类杆菌（福赛类杆菌（Bacteroides forsythus,BfBacteroides forsythus,Bf 中等证据的致病菌中等证据的致病菌 直肠弯曲菌直肠弯曲菌 微小消化链球菌微小消化链球菌 结节真杆菌结节真杆菌 中间链球菌复合体中间链球菌复合体 核梭杆菌核梭杆菌 牙密螺旋体牙密螺旋体 中间普氏菌中间普氏菌/变黑普氏菌变黑普氏菌(P.nigrescensP.nigrescens,Pn),Pn)伴放线放线杆菌伴放线放线杆菌(A actinomycetemcomitans，Aa)生物学特性：生物学特性：致病性和临床意义：致病性和临床意义：血血清清学学分分型型a,b,c,d,e 5 5个个血血清清型型(serotype)，b b型型为为侵侵袭袭性性牙牙周周炎炎龈龈下下菌菌斑斑中中最最常常见见的的血血清清型型，毒毒力力最最强强，d d型型和和e e型型较较少少见见，但但在在我我国国人人群群中中分分离离出出的以的以c c型为主，型为主，b b型较少型较少。致病作用：致病作用：分泌白细胞毒素分泌白细胞毒素(leukotoxin)降低宿主抵抗力：降低宿主抵抗力：释放内毒素及破骨细胞激活因子释放内毒素及破骨细胞激活因子 骨吸收骨吸收 产产生生成成纤纤维维细细胞胞抑抑制制因因子子 抑抑制制成成纤纤维维细细胞胞合合成成 Aa与局限型侵袭性牙周炎关系密切与局限型侵袭性牙周炎关系密切。牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis,Pg)以前称为牙龈拟杆菌以前称为牙龈拟杆菌(Bacteroides gingivalis,Bg)致病性和临床意义：致病性和临床意义：产生附着和凝集因子产生附着和凝集因子 Pg能附着于颊粘膜、牙周袋上能附着于颊粘膜、牙周袋上 皮及菌斑中其他细菌的表面皮及菌斑中其他细菌的表面 抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达 阻断防御反阻断防御反 应，抵抗宿主先天性免疫系统应，抵抗宿主先天性免疫系统 释放外膜膜泡或脱落胞壁片断释放外膜膜泡或脱落胞壁片断 吸引和结合宿主的先吸引和结合宿主的先 天性免疫成分，保护菌斑内其它细菌免受攻击天性免疫成分，保护菌斑内其它细菌免受攻击 分泌胞外蛋白酶分泌胞外蛋白酶(如牙龈素（如牙龈素（gingipains）、胶原酶、）、胶原酶、肽酶肽酶)，内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等，内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等 代谢产物代谢产物 牙周组织破坏牙周组织破坏 PgPg是是牙牙周周病病、尤尤其其是是慢慢性性牙牙周周炎炎病病变变区区或或活活动动部部位位最最主要的优势菌主要的优势菌 福赛坦氏菌（福赛坦氏菌（Tannerella forsythia,Tf）以前称福赛拟杆菌以前称福赛拟杆菌(Bacteroides forsythus，Bf)致病性和临床意义：致病性和临床意义：它它能能产产生生大大量量的的毒毒性性产产物物和和酶酶，如如吲吲哚哚，-岩岩藻藻糖糖苷苷酶酶、N-N-乙乙酰酰-葡葡萄萄糖糖甙甙酶酶和和胰胰蛋蛋白白酶酶样样酶酶等等，导导致组织损伤。致组织损伤。Tf常常在在重重度度牙牙周周炎炎的的附附着着丧丧失失处处的的龈龈下下菌菌斑斑中中检检出出，常常与与牙牙龈龈卟卟啉啉单单胞胞菌菌、齿齿垢垢密密螺螺旋旋体体或或具具核核梭梭杆杆菌菌同时检出，吸烟者的检出率明显升高。同时检出，吸烟者的检出率明显升高。六六.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌 各型牙周病相关的可疑致病菌各型牙周病相关的可疑致病菌牙周病类型牙周病类型 可疑致病菌种类可疑致病菌种类牙龈炎牙龈炎 粘性放线菌粘性放线菌(Actinomyces viscosus,Av)内氏放线菌内氏放线菌(Actinomyces anaeslundii,An)微小消化链球菌微小消化链球菌(Peptostreptococcus micros)黄褐二氧化碳噬纤维菌黄褐二氧化碳噬纤维菌(Capnocytophaga orchracea)牙龈二氧化碳噬纤维菌牙龈二氧化碳噬纤维菌(Capnocytophaga gingivalis)妊娠期龈炎妊娠期龈炎 中间普氏菌中间普氏菌(Prevotella intermedia,Pi)急性坏死性急性坏死性 核梭杆菌核梭杆菌(Fusobacterium nucleatum,Fn)溃疡性龈炎溃疡性龈炎 中间普氏菌中间普氏菌 奋森密螺旋体奋森密螺旋体(Treponema vincenti,Tv)牙密螺旋体牙密螺旋体(T.denticola,Td)慢性牙周炎慢性牙周炎 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pophyromonas gingivalis,PgPg(成人牙周炎成人牙周炎)中间普氏菌中间普氏菌 福赛类杆菌（福赛类杆菌（Bacteroides forsythus,Bacteroides forsythus,BfBf 直肠弯曲菌直肠弯曲菌(Campylobacter rectus,Cr)(Campylobacter rectus,Cr)核梭杆菌核梭杆菌局限型侵袭性牙周炎局限型侵袭性牙周炎 伴放线放线杆菌伴放线放线杆菌(Actinobacillus actinomycetemcomitansActinobacillus actinomycetemcomitans,Aa),Aa)(局限型青少年牙周炎局限型青少年牙周炎)第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑六牙周细菌的致病机理六牙周细菌的致病机理 (一一)细菌侵袭细菌侵袭 (二二)直接损害宿主的牙周组织直接损害宿主的牙周组织 (三三)激活宿主的免疫炎症反应激活宿主的免疫炎症反应 (四四)抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 (一一)细菌侵袭细菌侵袭过去的观点过去的观点：细菌一般不直接侵入龈炎和牙周炎的牙龈组织内细菌一般不直接侵入龈炎和牙周炎的牙龈组织内 （急性坏死性龈炎除外（急性坏死性龈炎除外 现在的观点：现在的观点：细菌能从牙周袋或结合上皮的表面侵入牙龈细菌能从牙周袋或结合上皮的表面侵入牙龈 七七牙牙周周细细菌菌的的致致病病机机理理(二二)直接损害宿主的牙周组织直接损害宿主的牙周组织产生各种致病酶：产生各种致病酶：透明质酸酶、胶原酶、硫酸软骨素酶等透明质酸酶、胶原酶、硫酸软骨素酶等 损害宿主的上皮、胶原组织和骨组织等。损害宿主的上皮、胶原组织和骨组织等。产生各种毒素：产生各种毒素：白细胞毒素（白细胞毒素（AaAa）、）、抗中性粒细胞因子等抗中性粒细胞因子等 损害宿主的白细胞或抑制其功能。损害宿主的白细胞或抑制其功能。释放各种代谢产物：释放各种代谢产物：有机酸、吲哚、硫化氢、氨等有机酸、吲哚、硫化氢、氨等 毒害宿主细胞毒害宿主细胞 七牙周细菌的致病机理七牙周细菌的致病机理(三三)激活宿主的免疫炎症反应激活宿主的免疫炎症反应细细菌菌PMN单核细胞单核细胞溶酶体酶溶酶体酶超氧离子超氧离子杀灭细菌杀灭细菌损伤宿主细胞损伤宿主细胞体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）IL1、TNFaPGE2、MMP结缔组织基质降解和牙槽骨吸收结缔组织基质降解和牙槽骨吸收LPS其它其它毒性毒性物质物质PMN、体液免疫和细胞免疫产生的终末、体液免疫和细胞免疫产生的终末 效应物质在杀灭微生物的同时，也损伤宿主细胞。效应物质在杀灭微生物的同时，也损伤宿主细胞。MN等宿主细胞产生的等宿主细胞产生的IL1和和TNFa等细胞因子通过等细胞因子通过 网络的形式调节牙槽骨吸收和结缔组织基质降解。网络的形式调节牙槽骨吸收和结缔组织基质降解。牙周炎的免疫病理机牙周炎的免疫病理机制制 七七牙牙周周细细菌菌的的致致病病机机理理(四四)抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 Pg内皮细胞内皮细胞E-selectin白细胞不能与内皮细胞粘附白细胞不能与内皮细胞粘附Pg抑制宿主细胞表达抑制宿主细胞表达MCP-1、IL8和和ICAM1从而抑制从而抑制PMN和和MN到达炎症部位到达炎症部位Pg及及Aa均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物质均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物质 第一节第一节 牙周病的始动因子牙牙周病的始动因子牙菌斑菌斑 细菌侵袭细菌侵袭 直接损害宿主的牙周组织直接损害宿主的牙周组织 激活宿主的免疫炎症反应激活宿主的免疫炎症反应 抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 牙周细菌的致病机理牙周细菌的致病机理思考题思考题:1.1.龈上菌斑和龈下菌斑生态系有何不同？龈上菌斑和龈下菌斑生态系有何不同？2.2.菌斑细菌是牙周病发病始动因子的证据有哪些？菌斑细菌是牙周病发病始动因子的证据有哪些？3.3.牙周细菌的毒力因子主要包括哪些方面？牙周细菌的毒力因子主要包括哪些方面？4.4.牙龈卟啉单胞菌的致病基础是什么？牙龈卟啉单胞菌的致病基础是什么？5.5.伴放线放线杆菌的致病基础是什么？伴放线放线杆菌的致病基础是什么？6.6.牙龈素的功能有哪些？牙龈素的功能有哪些？牙周病的病因：牙周病的病因：牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的局部促进因素牙周病的局部促进因素 牙石牙石、食物嵌塞、合创伤、食物嵌塞、合创伤 解剖因素、不良习惯、医源性因素解剖因素、不良习惯、医源性因素牙周病的全身易感因素牙周病的全身易感因素 遗传因素遗传因素 吞噬细胞数目减少或功能缺陷吞噬细胞数目减少或功能缺陷 性激素性激素 吸烟吸烟 有关的系统病有关的系统病 精神压力精神压力 局部促进因素局部促进因素 （localcontributingfactors）指指影影响响牙牙周周健健康康的的口口腔腔和和牙牙、牙牙合合的的局局部部因因素素（而而非非全全身身作作用用）（anythingthatinfluencestheperiodontal health status at a particular site orsites,withnoknownsystemiceffects）”。促进或有利于牙菌斑的堆积；促进或有利于牙菌斑的堆积；或或造造成成对对牙牙周周组组织织的的损损伤伤，使使之之容容易易受受细细菌菌的的感感染；染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。第第 二二 节节 牙牙 周周 病病 的的 局局 部部 促促 进进 因因 素素一一.牙石（牙石（dental calculusdental calculus）概念概念 沉积于牙面或修复体表面钙化的或正在钙化的以菌斑为基沉积于牙面或修复体表面钙化的或正在钙化的以菌斑为基质的团块。质的团块。分类分类 临床特征临床特征 分布分布 色泽色泽 形状形状 质地质地 数量数量 观察观察龈上牙石龈上牙石 龈缘上龈缘上 较浅较浅 无定型大块无定型大块 中等硬中等硬 与口腔卫生、饮食与口腔卫生、饮食 肉眼可见肉眼可见 淡黄或灰黄淡黄或灰黄 牙功能、吸烟有关牙功能、吸烟有关 龈下牙石龈下牙石 龈沟袋内龈沟袋内 浅或深浅或深 与牙周袋一致与牙周袋一致 较硬较硬 与牙周袋深度有关与牙周袋深度有关 探针可查探针可查 深褐深褐牙石的成分：牙石的成分：7585无机盐，其余为有机物和水。无机盐，其余为有机物和水。无机盐：无机盐：钙、磷，等。其中钙、磷，等。其中2/3以上呈结以上呈结晶状态，晶状态，有机物：有机物：与菌斑相似与菌斑相似牙石矿化的主要条件：牙石矿化的主要条件：矿化的核心一菌斑矿化的核心一菌斑 矿物质沉积矿物质沉积 一一.牙牙石石 牙石形成的影响因素：牙石形成的影响因素：菌斑的量菌斑的量唾液成分唾液成分龈沟液成分龈沟液成分牙石附着于牙面的关系：牙石附着于牙面的关系：通过获得性薄膜附着通过获得性薄膜附着 嵌入牙骨质或牙本质表层嵌入牙骨质或牙本质表层 牙石无机盐结晶与牙结构结合牙石无机盐结晶与牙结构结合 一一.牙牙石石致病作用致病作用过去的观点：过去的观点：牙石的机械刺激牙石的机械刺激(牙龈的溃疡牙龈的溃疡)引起炎症引起炎症现在的观点：现在的观点：牙石因增加菌斑积聚及防碍菌斑去除牙石因增加菌斑积聚及防碍菌斑去除 而与牙龈炎和牙周炎明显相关。而与牙龈炎和牙周炎明显相关。流行病学流行病学调查表明，牙石量与牙周炎呈明表明，牙石量与牙周炎呈明显的正相关。的正相关。一一.牙牙 石石临床意义：临床意义：牙石是牙周病发展的一个重要因素，牙石是牙周病发展的一个重要因素，牙周病的治疗必须彻底清除牙石。牙周病的治疗必须彻底清除牙石。