病例讨论原发性腹膜后肿瘤的诊治.ppt

【病例讨论病例讨论】原发性腹膜后肿瘤的诊治原发性腹膜后肿瘤的诊治作者作者:李李 南南医院医院:福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院科室科室:普通外科普通外科时间时间:2010.031【一般资料一般资料】：性别性别 男性男性 年龄年龄 59 岁岁 体重体重 68 kg 身高身高 169 cm【主诉主诉】：体检发现体检发现“腹腔占位腹腔占位”9天。天。【病史病史】：缘于入院缘于入院9天前在外院体检时，腹部彩超检查提示：天前在外院体检时，腹部彩超检查提示：”腹腔至盆腔巨大腹腔至盆腔巨大低至高回声肿块，考虑实性占位低至高回声肿块，考虑实性占位“，进一步行，进一步行CT检查，提示检查，提示”（病变）（病变）富含脂肪，考虑为间质来源性肿瘤富含脂肪，考虑为间质来源性肿瘤“。为进一步诊治，转入我院。患者无。为进一步诊治，转入我院。患者无腹痛、腹胀，无呕吐、纳差、消瘦，无大便习性改变，无小便异常。腹痛、腹胀，无呕吐、纳差、消瘦，无大便习性改变，无小便异常。9年前诊断年前诊断”高血压病高血压病“；15年前因年前因”十二指肠球部溃疡并出血十二指肠球部溃疡并出血“行行”胃大部切除术胃大部切除术“；5月前因月前因”右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟斜疝“行行”无张力疝修补术无张力疝修补术“，术后病理示：术后病理示：（内环口膨出物）脂肪组织，间质充血。内环口膨出物）脂肪组织，间质充血。【体检体检】：T:36.5，P:76 次次/分分 ，R:18 次次/分分 ，BP:145/94 mmHg 神清，无消瘦、贫血外观，浅表淋巴结无肿大，双下肢无浮肿。腹稍膨，神清，无消瘦、贫血外观，浅表淋巴结无肿大，双下肢无浮肿。腹稍膨，上腹正中可见纵形手术疤痕，长约上腹正中可见纵形手术疤痕，长约10 cm，右腹股沟上方另可见一斜形手术，右腹股沟上方另可见一斜形手术 疤痕，长约疤痕，长约6 cm。腹软，右腹及中腹部可扪及一囊实性肿物，无压痛，表面光。腹软，右腹及中腹部可扪及一囊实性肿物，无压痛，表面光滑，边界不清，无搏动。肝脾未及，肾区无叩痛。肛门指诊：未及肿块，指滑，边界不清，无搏动。肝脾未及，肾区无叩痛。肛门指诊：未及肿块，指套退出无血迹。套退出无血迹。【辅助检查辅助检查】：腹部腹部CT（平扫加增强）：腹部巨大占位，考虑恶性肿瘤？（脂肪肉瘤？恶（平扫加增强）：腹部巨大占位，考虑恶性肿瘤？（脂肪肉瘤？恶性畸胎瘤？）性畸胎瘤？）胸片正常胸片正常 血常规、尿常规、粪常规及隐血均正常血常规、尿常规、粪常规及隐血均正常 生化全套（包括肝肾功能）正常生化全套（包括肝肾功能）正常 肿瘤标志物肿瘤标志物AFP、CEA、CA199均正常均正常 【诊断诊断】：1.原发性腹膜后肿瘤原发性腹膜后肿瘤 2.右腹股沟斜疝无张力修补术后右腹股沟斜疝无张力修补术后 3.胃大部切除术后胃大部切除术后 4.高血压病高血压病u 完善术前检查及准备后，行完善术前检查及准备后，行”腹膜后巨大脂肪肉瘤根治性切除术腹膜后巨大脂肪肉瘤根治性切除术“，手术，手术历时历时5 小时，术中失血小时，术中失血200ml。u 术后第术后第2天，患者肛门恢复排气，开始进食流质饮食。天，患者肛门恢复排气，开始进食流质饮食。u 术后第术后第3天，患者出现腹痛、腹胀、恶心，并呕吐胆汁样液，给予禁食、胃天，患者出现腹痛、腹胀、恶心，并呕吐胆汁样液，给予禁食、胃肠减压，肠外营养支持等处理，症状好转并消失。肠减压，肠外营养支持等处理，症状好转并消失。u 术后第术后第8天，伤口拆线，甲级愈合。天，伤口拆线，甲级愈合。u 术后第术后第10天，患者出院，出院时无发热、腹痛，进食半流质饮食正常，大天，患者出院，出院时无发热、腹痛，进食半流质饮食正常，大小便正常。小便正常。【治疗经过治疗经过】：【病理病理】：（腹膜后）脂肪肉瘤（腹膜后）脂肪肉瘤312612cm【讨论讨论】u 原发性腹膜后肿瘤的诊治流程原发性腹膜后肿瘤的诊治流程u 术前评估术前评估u 术中对策术中对策u 对该患者具体诊治过程的一些反思对该患者具体诊治过程的一些反思原发性腹膜后肿瘤的诊治流程原发性腹膜后肿瘤的诊治流程NCCN Pratice Guidelines in Oncology v.2.2009l Soft Tissue Sarcoma（软组织肉瘤）（软组织肉瘤）l Retroperitoneal （腹膜后）（腹膜后）/Abdominal（腹腔）（腹腔）2009-NCCN软组织肉瘤临床指南软组织肉瘤临床指南l 原发性腹膜后肿瘤的诊治流程原发性腹膜后肿瘤的诊治流程肿瘤降级肿瘤降级争取手术争取手术术术 前前 评评 估估不不 可可 切切 除除可可 切切 除除有有 活活 检检无活检无活检/无诊断无诊断手手 术术活活 检检化化 疗疗放放 疗疗姑姑 息息 手手 术术支支 持持 治治 疗疗观观 察察转移灶切除转移灶切除术术 前前 化化 疗疗术术 前前 放放 疗疗手手 术术肿瘤无降级肿瘤无降级术后：一些选择性术后：一些选择性病人可接受放疗病人可接受放疗术前评估术前评估u MDT(multidisciplinary team)参与！参与！u 肿瘤定性！有意义，但难以完成，不一定必须！肿瘤定性！有意义，但难以完成，不一定必须！活检有争议！活检有争议！u 判断肿瘤与周围重要血管、脏器的关系！判断肿瘤与周围重要血管、脏器的关系！u 首选增强首选增强CT!其他如其他如B超、超、X线、线、MRI、DSA、消化道造影、静脉肾、消化道造影、静脉肾盂造影等均有各自特殊价值。盂造影等均有各自特殊价值。术中对策术中对策u 争取根治性整体全切！争取根治性整体全切！减少术中播散、种植及术后复发。减少术中播散、种植及术后复发。u 肿瘤累及重要血管肿瘤累及重要血管髂血管、腹主动脉、下腔静脉、结肠中动脉等髂血管、腹主动脉、下腔静脉、结肠中动脉等 非手术禁忌！与肿瘤一并切除，并一期血管重建！非手术禁忌！与肿瘤一并切除，并一期血管重建！u 肿瘤累及重要脏器肿瘤累及重要脏器肾脏、输尿管、肠管等肾脏、输尿管、肠管等 受累脏器联合切除！受累脏器联合切除！u 术中大出血术中大出血充分的准备：术前明确受累血管、脏器病变部位及代偿情况！考虑各种可能！如肠切除充分的准备：术前明确受累血管、脏器病变部位及代偿情况！考虑各种可能！如肠切除/血管切血管切除除/肾切除、输尿管切除等肾切除、输尿管切除等。足量备血！切口及入路选择以充分暴露等！。足量备血！切口及入路选择以充分暴露等！要求！要求！要求！要求！对该患者具体诊治过程的一些反思对该患者具体诊治过程的一些反思u 右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟斜疝病理：脂肪组织病理：脂肪组织腹膜后脂肪肉瘤？腹膜后脂肪肉瘤？这三者间是否存在联系？后者在前次斜疝住院期间是否就可被发现？这三者间是否存在联系？后者在前次斜疝住院期间是否就可被发现？u 术前评估：静脉肾盂造影？肾功能的判断及术中输尿管定位术前评估：静脉肾盂造影？肾功能的判断及术中输尿管定位 由于肿块巨大，右侧输尿管被推向对侧，术中其定位、游离颇费周折。一旦由于肿块巨大，右侧输尿管被推向对侧，术中其定位、游离颇费周折。一旦发生可能切除该侧输尿管或肾脏的情况，势必涉及对侧肾功能的判断问题！发生可能切除该侧输尿管或肾脏的情况，势必涉及对侧肾功能的判断问题！u 泌尿外科、影像科、肿瘤内科、放疗科等相关科室共同会诊泌尿外科、影像科、肿瘤内科、放疗科等相关科室共同会诊 MDTMDT（多学科团队的综合治疗模式）是目前疾病诊治的最合理、科学，也最有（多学科团队的综合治疗模式）是目前疾病诊治的最合理、科学，也最有效的模式！效的模式！