颅脑损伤病人的护理PPT课件.pptx

1颅脑损伤病人的病人的护理理急诊科 曾小慧 李珍 .2病历介绍患者，女性.47岁.因车祸致头.胸及全身多处外伤1小时于2011年10月15日21：10急诊入抢救室。查T36.3，P 112次/分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈深昏迷状，左眼睑青紫，双侧瞳孔等大等圆，直径为5.0mm,光反射消失。.3急救处理心电监护建立静脉通路，完善相关检查气管插管，呼吸机辅助呼吸急请相关科室会诊保留导尿.4急诊检查结果血气分析：酸碱度：7.06 Pac02:53mmHg 血常规：白细胞：23109/L 中性粒细胞：16.4109/L 血红蛋白：108g.5肝肾功能.电解质：Ck同工酶 98 U/L 乳酸脱氢酶 282 U/L 钾 3.3mmol/l 凝血功能 凝血酶时间 28.0s 凝血酶原时间活动度 67.4 .6初步诊断重度颅脑损伤.7颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。.8概述概述 颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。.9第一节头皮损伤头皮解剖皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）特特点点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮皮血血肿、头皮皮裂裂伤和头皮皮撕撕脱脱伤三种。表皮表皮层皮下皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织颅骨骨膜骨骨膜.10一、头皮血肿按血肿部位分为皮下皮下、帽状腱膜下帽状腱膜下、骨膜下骨膜下血肿，共同表表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。皮下皮下血血肿帽状腱膜帽状腱膜下血下血肿骨膜骨膜下血下血肿.11血血肿类型型血血肿位置位置软硬度硬度血血肿范范围皮下血皮下血肿 皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜帽状腱膜下血下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨骨膜膜下下血血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间 三型头皮血肿的鉴别处理理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。.12二、二、头皮裂皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，易发生失血性休克。现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。.13三、三、头皮撕脱皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。.14第二第二节 颅骨骨折骨骨折颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。.15颅骨骨折分骨骨折分类按骨折部位：颅颅盖骨折盖骨折 颅颅底骨折底骨折按骨折形态：线性骨折骨折 凹陷性骨折骨折 按骨折是否与外界相通：开放性骨折骨折 闭合性骨折骨折 .16【临床表床表现及及诊断断】（一）（一）颅盖骨折盖骨折1.线性性骨骨折折：发生生率率高高、局局部部压痛痛、肿胀，应警警惕惕脑损伤及及颅内出血内出血,“X”或或“CT”可以确可以确诊。2.凹凹陷陷性性骨骨折折：局局部部可可扪及及局局限限性性下下陷陷区区，如如凹凹陷陷部部位位在在脑功功能能区区可可出出现相相应神神经系系统病病征征。“X”或或“CT”可可协助助诊断。断。.17（二）（二）颅底骨折底骨折 多多因因强大大的的间接接暴暴力力引引起起，常常为线性性骨骨折折，易易引引起起脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脊脊液液漏漏而而确确诊，可可分分颅前前窝、颅中中窝、颅后后窝骨折。骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的可能累及的脑神神经颅前前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球眶周、球结膜下（膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神嗅神经、视神神经颅中中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神面神经、听神、听神经颅后后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少少见.18 【处理原理原则】（一（一）颅盖骨折：盖骨折：1.线性骨折：性骨折：无需特殊无需特殊处理，理，仅需休息、需休息、对症治症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手功能区或大片凹陷骨折需手术治治疗。（二（二）颅底骨折：底骨折：重点重点观察有无察有无脑损伤及及处理理脑脊液漏、脊液漏、脑神神经 损伤等合并症。等合并症。.19【护理措施理措施】（一）防止（一）防止颅内感染内感染q保保持持外外耳耳道道、鼻鼻腔腔和和口口腔腔清清洁，每每日日两两次次清清洁、消消毒，注意棉球不可毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入湿，以免液体逆流入颅。q在在前前鼻鼻庭庭或或外外耳耳道道口口松松松松地地放放置置干干棉棉球球，随随湿湿随随换，记录24小小时浸湿的棉球数，以估浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。脊液外漏量。q避避免免用用力力咳咳嗽嗽、打打喷嚏嚏、擤擤鼻鼻涕涕及及用用力力排排便便，以以免免颅内内压骤然升降然升降导致气致气颅或或脑脊液逆流。脊液逆流。.20q严禁禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切密切观察有无察有无颅内感染迹象。内感染迹象。q根据医嘱根据医嘱预防性防性应用抗生素及破用抗生素及破伤风抗毒素抗毒素（二）促（二）促进颅内外漏通道尽早内外漏通道尽早闭合：合：维持特定的体位到停止持特定的体位到停止脑脊液漏脊液漏35天天（三）病情（三）病情观察：察：有无有无继发性性损伤、颅低低压、颅高高压综合征合征.21颅骨骨骨骨折折达达到到骨骨性性愈愈合合需需要要一一定定时间：线性性骨骨折折，一一般般成成人人需需25年年，小小儿儿需需1年年。若若有有颅骨骨缺缺损，可可在在伤后后半半年年左左右右作作颅骨骨成成形形术。.22 第三第三节 脑 损 伤 一、概一、概 述述 脑损伤：脑膜、膜、脑组织、脑血管和血管和 脑神神经的的损伤。.23【分分类】（一）根据受（一）根据受伤后后脑组织是否与外界相通分是否与外界相通分为：开放性和开放性和闭合性合性脑损伤。（二）根据（二）根据脑损伤病理改病理改变的先后分的先后分为：原原发性和性和继发性性脑损伤 原原发性主要有性主要有脑震震荡、脑挫裂挫裂伤等，等，继发性主要有性主要有脑水水肿和和颅内血内血肿等。等。.24二、二、脑 震震 荡 脑震震荡为一一过性性脑功能障碍功能障碍【临床床表表现】病病人人在在伤后后立立即即出出现短短暂的的意意识障障碍碍，持持续数数秒秒或或数数分分钟，不不超超过3030分分钟，清清醒醒后后大大多多数数不不能能回回忆受受伤及及当当时的的情情况况，称称逆逆行行性性遗忘忘。常常有有头痛痛、恶心心、呕呕吐吐等等症症状状。“CT”检查，无无阳阳性性体体征。征。【处理理原原则】无无需需特特殊殊处理理，卧卧床床休休息息12周周，适适当当镇静、静、镇痛痛处理。理。.25三、三、脑挫裂挫裂伤脑挫裂挫裂伤：包括：包括脑挫挫伤和和脑裂裂伤，【病病理理生生理理】脑水水肿高高峰峰期期在在伤后后3-43-4天天，可可能能有有癫痫、脑积水及水及脑萎萎缩等后等后遗症症【临床表床表现和和诊断断】:1 1、意、意识障碍障碍 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征 3 3、头痛、呕吐痛、呕吐 4 4、颅内内压增高和增高和脑疝；疝；5 5、特殊、特殊类型：型：脑干干损伤 6 6、诊断依断依“CT”和和“MRI”检查.26脑干损伤：病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现高热、消化道出血.27 【处理原理原则】：（一）以非手（一）以非手术治治疗为主。主。一般一般处理理 防治防治脑水水肿 是治是治疗脑挫裂挫裂伤的关的关键 促促进脑功能恢复功能恢复 应用用营养神养神经药。（二）手（二）手术治治疗：如如经非手非手术治治疗无效，无效，颅内内压增高明增高明显甚至出甚至出 现脑疝迹象疝迹象时，应作作脑减减压术或局部病灶清除或局部病灶清除 术。.28四、四、颅内血内血肿 颅内内血血肿是是颅脑损伤中中最最多多见、最最危危险，却却又又是是可可逆逆的的继发性性病病变，如如不不及及时发现及及时处理理，可可引起引起脑疝危及生命。疝危及生命。据据血血肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿、硬硬膜膜下下血血肿和和脑内血内血肿。据据颅高高压及及早早期期脑疝疝所所需需时间分分：急急性性（3天天内内）、亚急性（急性（3天天3周）、慢性（周）、慢性（3周以上）周以上）.29 2 2、硬硬脑膜下血膜下血肿：血血液液积聚聚在在硬硬脑膜膜下下腔腔，是是最最常常见的的颅内内血血肿，分急性、慢性硬膜下血分急性、慢性硬膜下血肿。1 1、硬膜外血、硬膜外血肿：指血液指血液积聚于聚于颅骨与硬骨与硬脑膜之膜之间 临床表床表现 意意识障碍障碍 典型有中典型有中间清醒期清醒期 颅内内压增高及增高及脑疝表疝表现 处理：确理：确诊后手后手术清除血清除血肿.303、脑内血内血肿：分分浅浅部部和和深深部部血血肿二二种种，临床床表表现以以进行行性性加加重重的的意意识障障碍碍为主主，若若血血肿位位于于重重要要脑功功能能区区，可可出出现偏偏瘫、失失语等等局局灶灶症症状状，经“CTCT”确确诊后，行手后，行手术清除清除术。.31护理措施理措施 1 1、现场急救急救 (1)(1)、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅 (2)(2)、妥善、妥善处理理伤口口 (3)(3)、防治休克、防治休克 (4)(4)、做好、做好护理理记录.32 2 2、病情、病情观察察 动态的病情的病情观察是察是鉴别原原发性与性与继发性性脑损伤的主要手段，的主要手段，15 153030分分钟观察察记录一次。包括意一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神、瞳孔、生命体征、神经系系统体征。其中体征。其中意意识观察最察最为重要。重要。.33 a、意意识：意意识障碍的程度可障碍的程度可视为脑损伤的的轻重；意重；意识障障碍出碍出现的的迟早和有无加重，可作早和有无加重，可作为区区别原原发性性与与继发性性脑损伤的重要依据。意的重要依据。意识观察既重要察既重要又不易掌握。又不易掌握。观察意察意识状状态既要判断有无障碍，既要判断有无障碍，又要注意其程度及又要注意其程度及变化。化。.34意识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。.35 Glasgow 昏昏迷迷评分分法法：评定定睁眼眼、语言言及及运运动反反应，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识清清醒醒，8分分以以下下为昏昏迷迷，最最低低3分分，分分数数越越低低表表明明意意识障碍越障碍越严重。重。.36Glasgow昏迷昏迷评分法分法.37b b、生命体征生命体征 病人病人伤后可出后可出现持持续的生命体的生命体征紊乱。征紊乱。监测时，为避免病人躁避免病人躁动影响准确影响准确性，性，应先先测呼吸，再呼吸，再测脉搏，最后脉搏，最后测血血压。.38c、瞳孔瞳孔变化化 评估双估双侧瞳孔的形状、大小、瞳孔的形状、大小、对光光反射，反射，对称性称性对判断病情和及判断病情和及时发现颅内内压增高危象非常重要。有无增高危象非常重要。有无间接光反接光反射可以射可以鉴别动眼神眼神经和和视神神经损伤。.39 c、瞳孔瞳孔变化化中中脑受受损：瞳孔：瞳孔时大大时小，双小，双侧交替交替变化，化，对光反射消失，伴有光反射消失，伴有眼球歪斜。眼球歪斜。桥脑损伤：双：双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，小，对光反射消失，伴有中枢性高光反射消失，伴有中枢性高热。脑干干损伤：双：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：物性瞳孔：双双侧瞳孔散大：阿托品中毒。瞳孔散大：阿托品中毒。双双侧瞳孔瞳孔缩小：小：吗啡，水合啡，水合氯醛中毒。中毒。.40 C、瞳孔瞳孔变化化脑疝疝：伤后一后一侧瞳孔瞳孔进行性散大，行性散大，对侧肢偏肢偏瘫，意，意识障碍。障碍。脑疝早期：疝早期：瞳孔略微瞳孔略微缩小，小，时间很短，很很短，很难观察到，察到，继而患而患侧瞳孔中瞳孔中度度扩大，大，对光反射光反射迟钝或消失，或消失，对侧正常正常 脑疝中期：疝中期：患患侧瞳孔散大，眼球固定，瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度瞳孔中度扩大，大，对光反射光反射迟钝或消失或消失 脑疝晚期：疝晚期：双双侧瞳孔散大，眼球固定瞳孔散大，眼球固定对光反射消失光反射消失.41 d椎体束征椎体束征原原发性性脑损伤引起的偏引起的偏瘫：在受：在受伤时出出现，不会，不会继续加重。加重。继发性性脑损伤引起的偏引起的偏瘫：则在在伤后逐后逐渐出出现。若同若同时还有意有意识障碍障碍进行性加重表行性加重表现，则考考虑为小小脑幕切迹疝。幕切迹疝。.423 3、昏迷、昏迷护理理q保保持持呼呼吸吸道道通通畅：清清理理分分泌泌物物、气气管管插插管管或或切切开开、适宜的温湿度、使用抗生素；适宜的温湿度、使用抗生素；q保保持持正正确确体体位位：头部部抬抬高高15-3015-30，使使头与与脊脊柱柱同同一一直直线；q营养：使用多种方法加养：使用多种方法加强营养；养；.43 预防并防并发症症压疮；泌尿系泌尿系统感染；感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关关节挛缩、肌萎、肌萎缩。.444 4、躁、躁动的的护理理 多因多因颅内内压增高、呼吸道不通增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷盈、便秘、冷热刺激等引起。刺激等引起。首先首先查找和排除躁找和排除躁动的因素，再次使用保的因素，再次使用保护性性约束，避免使用束，避免使用镇静静剂或或强制性制性约束，最后束，最后继续观察和判察和判断病情断病情变化。化。.45 6 6、术后并后并发症的症的观察及察及护理理出血、感染、中枢性高出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、固性呃逆、癫痫。5 5、对抗抗脑水水肿，降低，降低颅内内压.467 7、并、并发症的症的观察及察及护理理 7.1消化道出血消化道出血 为下下丘丘脑或或脑干干损伤引引起起应澈澈性性溃疡所所致，大量使用皮致，大量使用皮质激素也可激素也可诱发。a、留置尿管，禁食水，留置尿管，禁食水，负压引流。引流。b、观察察引引流流物物的的颜色色及及量量，并并记录，必必要要时做大便潜血做大便潜血试验 C、局部和全身使用止血局部和全身使用止血药 d、观察血察血压及面色及面色.47 7.2外外伤性尿崩症性尿崩症 为下丘下丘脑受受损所致。所致。a、记录24小小时尿量尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行予垂体后叶素或尿崩停行对症症处理理 c、随、随时检测电解解质.48 a、注意安全，防、注意安全，防坠床和骨折。床和骨折。b、保持呼吸通、保持呼吸通畅，放舌，放舌垫c、对症症处理理 7.3外外伤性性癫痫任何部位任何部位脑损伤可可发生生癫痫，但以大但以大脑皮皮层运运动区、区、额叶、叶、顶叶皮叶皮层区受区受损发生率最高。生率最高。.49 7.4高高热为脑干干或或下下丘丘脑损伤以以及及呼呼吸吸道道、泌泌尿尿系系或或颅内内感染等。感染等。a、严密密观察体温，并察体温，并记录 b、体体温温3838时行行物物理理降降温温，3939头部部带冰冰帽帽或或静静滴滴冰冰盐水。水。c、防虚脱防虚脱 d、加加强口腔及皮肤口腔及皮肤护理理 e、必要必要时遵医嘱遵医嘱对症症处理理.50 7.5便秘便秘以以预防防为主，必要主，必要时对症症处理或低理或低压灌灌肠.7.6急性神急性神经源性肺水源性肺水肿可可见于下丘于下丘脑和和脑干干损伤。主要表主要表现呼吸困呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；布水泡音；血气分析血气分析显示示PaO2降低和降低和PCO2升高升高。.51【小结】颅脑损伤按部位分头皮皮损伤、颅骨骨折骨骨折和脑损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑损伤按病情分脑震震荡、脑挫裂挫裂伤和颅内血内血肿。脑震震荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内内血血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤护理理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出 血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激 性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。.52 颅脑损伤病情急，变化快。护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则,严密观察病情变化,及时准确执行医嘱,技术操作熟练,具有高度的责任心和较强的观察力,为抢救工作创造良好条件,提高治愈率,防止并发症.53护理计划P1.心跳骤停 I.持续心电监护，严密观察患者病情，神志、瞳孔及生命体征的变化 .床旁备好抢救仪器及药品，迅速准确配合抢救、并做好记录 .24h专人守护床旁 O 患者恢复心率.54P2清理呼吸道无效（因意识障碍，气管插管呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制）I2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿 度50%-60%，避免空气干燥。.随时观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔 变化 .监测体温每4小时1次。.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧.55（1）妥善固定气管导管，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）调整好呼吸机管路的位置及长度，翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。（5）备气管切开包于床旁。O2患者无窒息的发生.56 P3脑组织灌注异常（与颅内出血、颅内压增高有关）I3.随时监测并记录意识状态，神经系统症状和生命体征。.如病人突然出现烦躁不安，或剧烈头痛，频 繁呕吐等反应应及时报告医生，以防脑疝发生。.抬高床头15-30，若病人处于休克状态，平均动脉压低于10.66KPa（80mmHg），或伴 有脊髓损伤时，采取仰卧位。.57.遵医嘱给高渗溶液，如甘露醇，并快速静脉点滴，留置尿管以便准确地测定利尿效果（一般在输液后20min30min内起作用）。在使用高渗溶液过程中监测电解质、葡萄糖和血浆渗透压。.严格记录出、入水量，.58.尽量减少或避免促使颅内压增高的操作或活动。在行气管切开管内吸痰前应给病人过度通气和高浓度氧气治疗。O3病人恢复教好脑组织灌注.59P4有感染的危险（与外伤致皮肤的损伤，气管插管，上呼吸机及留置导尿有关）I4.控制探视，减少外源性感染因素。给予鼻饲饮食，增强机体抵抗力 .正确护理气管插管及导尿管 .如有皮肤破损，及时换药，防止受压.60 .严格执行无菌操作原则 .做好脑脊液外漏的护理 .监测体温，每4-8h一次 O4病人未发生感染.61P5有皮肤完整性受损的危险（与意识障碍有关）I5.评估病人全身营养状况、皮肤情况。.定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并 及时抹洗局部。.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温 50左右，避免用力擦、搓，受压部位 扑爽身粉。.62.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。.修剪指甲，防止自伤。.加强饮食护理，改善全身营养状 况，增强机体抵抗力。O5病人无皮肤的损伤.63 1.64 1硬膜外血肿典型的临床表现是什么？.65中间清醒期是硬膜外血肿典型的临床表现。.662脑疝的先兆表现有 哪些？.67剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝。.683脑损伤按病情可以分为哪几种？.69脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿.70Thank you!.