直肠癌伴多发转移的护理查房ppt课件.ppt

直直肠癌伴多癌伴多发转移的移的护理理查房房 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因病因尚未明确尚未明确（一）排便异常一）排便异常即直即直肠刺激征状，刺激征状，如便意如便意频繁，下繁，下坠，便不尽感，甚者，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适，下腹不适等。等。（二）（二）粪便反常便反常如血便、粘液便、如血便、粘液便、或或脓血便。甚者有血便。甚者有粪形形变细等。等。（三）梗阻症状（三）梗阻症状为直直肠被癌被癌肿梗阻，梗阻，有排便困有排便困难、粪少便少便闭、伴腹痛、腹、伴腹痛、腹胀。甚者可。甚者可见肠型并有型并有肠鸣亢亢进等。等。临床表现临床表现肿块型（也称菜花型）型（也称菜花型）向向肠腔内生腔内生长，预后相后相对较好。好。溃疡型型多多见，向，向肠壁深壁深层生生长并向周并向周围浸浸润，易，易发生出血、感染或穿孔生出血、感染或穿孔，转移移较早。早。浸浸润型型癌癌肿沿沿肠壁周壁周围浸浸润，使，使肠腔腔狭窄，狭窄，预后后较差。差。大体分型大体分型 检查及 诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。检查及 诊断3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。一、手一、手术治治疗:二、非手二、非手术治治疗化化疗、放、放疗、局部治、局部治疗、中医、中医药治治疗等等处理原则病史15床床44y直直肠癌姑息癌姑息术后后患者患者2015.10.22手手术，术后在我科行后在我科行化化疗10.28为求求进一步治一步治疗入住我科，入住我科，入院入院时T36.4P80次次/分分R20次次/分分BP160/90mmHg体重体重63Kg病程中病程中诉腹痛腹腹痛腹胀难以平卧，疼痛最高以平卧，疼痛最高评7分，医嘱分，医嘱给予皮硝外敷，影响患者予皮硝外敷，影响患者睡眠，偶有胸睡眠，偶有胸闷不适，不适，给予氧气吸入予氧气吸入11.3行行颈静脉置关管静脉置关管术11.7诉大便大便难解，医嘱解，医嘱给予乳果糖口服、予乳果糖口服、开塞露开塞露11.7气气垫治治疗11.8腹腹胀明明显，医嘱停，医嘱停软食改禁食改禁食，食，给予液体石蜡口服及腹腔穿予液体石蜡口服及腹腔穿刺。刺。11.16患者巩膜患者巩膜轻度黄染，腹部度黄染，腹部肿胀明明显，下肢中度水，下肢中度水肿，医嘱下，医嘱下一一级护理，理，给予流予流质饮食食ADL35分分Braden15分分DVT8分分饮食软食食禁食禁食流流质心理焦焦虑，能配合治，能配合治疗主要检查及阳性体征10.2911.11正常值血红蛋白g/L116125120160总胆红素umol/L58.21.717.1直接胆红素umol/L6.803.4白蛋白g/L31.226.040550癌胚抗原ng/ml25.306.5糖类抗原199U/mL1000034主要检查及阳性体征10.30胸部胸部CT两两侧胸腔胸腔积液液11.1MRI脑多多发异常信号异常信号11.1MRI肝多肝多发转移瘤、腹腔多移瘤、腹腔多发转移瘤、移瘤、腹水腹水11.1MRI中腹壁及腹壁下多中腹壁及腹壁下多发异常信号，异常信号，较前增大前增大11.1MRI膀胱直膀胱直肠间隙多隙多发异常信号异常信号治疗F止痛：止痛：羟考考酮、布桂、布桂嗪、康莱特、康莱特康莱康莱特特.docF降降颅压：甘油果糖、地米：甘油果糖、地米F护胃：泮托拉胃：泮托拉唑、莫沙必利、莫沙必利F纠正低蛋血症：人血白蛋白正低蛋血症：人血白蛋白治疗F营养支持：养支持：18-、乌苯美司苯美司F护肝：丙氨肝：丙氨酰谷氨谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸胺、腺苷蛋氨酸F维持持电解解质：转化糖化糖电解解质、纳、钾F利尿、消利尿、消肿：托拉塞米：托拉塞米现有的护理问题及措施疼痛疼痛：腹痛腹：腹痛腹胀与与肿瘤侵犯及瘤侵犯及压迫有关迫有关预期目期目标病人能掌握减病人能掌握减轻疼痛的方法，疼痛的方法，疼痛程度减疼痛程度减轻评估部位、程度及特点向病人解估部位、程度及特点向病人解释取得合作取得合作保持室内清保持室内清洁、安静、光、安静、光线柔和，柔和，协助病人取舒适卧位助病人取舒适卧位现有的护理问题及措施遵医嘱遵医嘱给予止痛予止痛药，观察并察并记录疗效效指指导病人采用减病人采用减轻疼痛的方法，如疼痛的方法，如放松放松疗法、聊天，分散其注意力法、聊天，分散其注意力效果效果评价：价：情情绪安定，疼痛减安定，疼痛减轻现有的护理问题及措施营养失养失调：低于机体需要量低于机体需要量与病人与病人进食少、食少、肿瘤的消耗有关瘤的消耗有关预期目期目标病人愿意接受病人愿意接受为其定制的其定制的饮食食计划，体重划，体重维持正常范持正常范围评估病人的估病人的进食情况、食情况、营养状况养状况提供合理的膳食提供合理的膳食提供舒适的提供舒适的进食食环境境鼓励病人鼓励病人进食食现有的护理问题及措施保持口腔清保持口腔清洁遵医嘱静脉遵医嘱静脉补充充营养养定期定期测量体重量体重效果效果评价：未改善价：未改善现有的护理问题及措施睡眠型睡眠型态紊乱紊乱与腹部与腹部胀痛、焦痛、焦虑有关有关预期期结果果睡眠改善睡眠改善评估病人睡眠型估病人睡眠型态及是否需要及是否需要辅助助睡眠措施睡眠措施鼓励病人鼓励病人说出心理感受，指出心理感受，指导采用采用听音听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法慢的深呼吸等放松方法进行自我行自我调节保持病房保持病房环境安静、光境安静、光线柔和，柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干要的干扰，保，保证其舒适安全其舒适安全现有的护理问题及措施减少白天的睡眠减少白天的睡眠时间和次数和次数提供提供临睡前的舒适措施睡前的舒适措施必要遵医嘱必要遵医嘱给药观察病人睡眠察病人睡眠时间和和质量量效果效果评价：睡眠价：睡眠较前好前好转现有的护理问题及措施体液体液过多多与与营养养丢失引起的低蛋白血症有失引起的低蛋白血症有关关n预期目期目标水水肿减减轻，皮肤完好无破，皮肤完好无破损n评估水估水肿部位、范部位、范围、程度，以及、程度，以及对疾病疾病过程的了解程度程的了解程度n记录24h出入量，加出入量，加强营养，遵医养，遵医嘱嘱给予静脉予静脉补充白蛋白充白蛋白n协助病人助病人经常更常更换体位，穿体位，穿宽松的松的棉棉质衣服，保持皮肤及床衣服，保持皮肤及床单元清元清洁干燥干燥n冬季使用冬季使用热水袋是水温不宜水袋是水温不宜过高高6070n效果效果评价：未改善价：未改善现有的护理问题及措施现有的护理问题及措施便秘便秘 与与进食少、食少、长期卧床、使用止痛期卧床、使用止痛药有关有关预期目期目标能描述能描述预防便秘的措施，排出成防便秘的措施，排出成形形软便便培养定培养定时排便的排便的习惯。保保证饮食中食中纤维素的含量和充足的水素的含量和充足的水分分摄入。入。提供提供隐蔽蔽环境境现有的护理问题及措施协助病人采取最佳的排便姿助病人采取最佳的排便姿势，以，以合理地利用重力和腹内合理地利用重力和腹内压。指指导或或协助病人正确使用助病人正确使用简易通便易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。法，如使用开塞露、甘油栓等。效果效果评价：排出成形价：排出成形软便便现有的护理问题及措施焦焦虑与疾病的与疾病的进展、展、环境的改境的改变有关有关预期目期目标病人能描述焦病人能描述焦虑的心里感受及的心里感受及产生的原因，能适生的原因，能适应病房病房环境，焦境，焦虑减减轻向病人介向病人介绍病区病区环境，床位医生及境，床位医生及护士，士，热情的情的对待病人待病人指指导病人自我病人自我调节情情绪的方法的方法现有的护理问题及措施保持保持环境安静整境安静整洁舒适舒适观察病人的情察病人的情绪反反应效果效果评价：焦价：焦虑减减轻，能与他人沟通，能与他人沟通现有的护理问题及措施舒适的改舒适的改变：腹腹胀 与与肿瘤的瘤的压迫迫、腹水有、腹水有关关预期目期目标病人能病人能够叙述腹叙述腹胀的原因，的原因，腹腹胀、胸、胸闷减减轻评估腹估腹胀情况，情况，测量量记录腹腹围解解释引起腹引起腹胀的原因及治的原因及治疗措施措施记录出入量出入量协助病人取半卧位休息，助病人取半卧位休息，缓解呼吸解呼吸困困难、腹、腹胀现有的护理问题及措施协助医生腹腔穿刺，以减助医生腹腔穿刺，以减轻腹腹胀指指导合理合理饮食，食，选着着优质蛋白、高蛋白、高维生素、易消化生素、易消化饮食食遵医嘱使用利尿遵医嘱使用利尿剂，补充血充血浆白蛋白蛋白，减白，减轻水水肿效果效果评价：症状稍有改善价：症状稍有改善现有的护理问题及措施活活动无耐力无耐力与血与血红蛋白的减少、疾病的蛋白的减少、疾病的进展、展、长期卧床有关期卧床有关预期目期目标病人适当活病人适当活动的无疲的无疲劳评估病人估病人对日常活日常活动的耐受水平的耐受水平遵医嘱遵医嘱给予低流量吸氧予低流量吸氧鼓励病人在床上坐鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活慢的肢体活动效果效果评价：价：进行行预期活期活动时无疲乏无疲乏现有的护理问题及措施知知识缺乏缺乏缺乏疾病相关知缺乏疾病相关知识预期目期目标病人了解相关疾病知病人了解相关疾病知识告知患者口服止痛要得注意事告知患者口服止痛要得注意事项勿随意勿随意调节输液速度液速度导管的相关知管的相关知识宣教宣教效果效果评价：了解基价：了解基础知知识现有的护理问题及措施自理能力缺陷自理能力缺陷与乏力、全身状况与乏力、全身状况恶化有化有关关F预期目期目标病人的自理能力有所增加病人的自理能力有所增加F加加强基基础护理和生活理和生活护理理F将呼叫器放在患者伸手可及之将呼叫器放在患者伸手可及之处F经常巡常巡视病人，以病人，以满足患者所需足患者所需F效果效果评价：未改善价：未改善潜在的护理问题及措施有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险与与长期半卧床、消期半卧床、消瘦有关瘦有关F避免局部避免局部长期受期受压F避免局部理化因素刺激避免局部理化因素刺激F促促进局部血液循局部血液循环F改善机体改善机体营养状况养状况F增加病人及家属有关的健康知增加病人及家属有关的健康知识潜在的护理问题及措施坠积性肺炎性肺炎与体与体质虚弱、虚弱、长期卧床有关期卧床有关F翻身拍背翻身拍背F清清洁空气空气F湿化气道湿化气道F吸痰吸痰F保暖保暖F健康教育健康教育潜在的护理问题及措施有有导管滑脱的危管滑脱的危险与翻身与翻身误拽有关拽有关F以以预防防为原原则，有效固定，有效固定导管管F加加强对病人及家属病人及家属进行行颈静脉置管、引静脉置管、引流管目的、意流管目的、意义、护理知理知识宣教宣教F固定固定导管松管松紧应适宜，防止病人翻身适宜，防止病人翻身导致管道脱落致管道脱落F加加强巡巡视、班班交接、班班交接潜在的护理问题及措施有深静脉血栓的危有深静脉血栓的危险与与长期卧床、期卧床、肿瘤的高瘤的高凝状凝状态有关有关F饮食：低脂低胆固醇食：低脂低胆固醇F保持大便通保持大便通畅F患肢太高患肢太高2030F活活动：经常常变化体位化体位F健康宣教健康宣教潜在的护理问题及措施有受有受伤的危的危险与疲乏无力有关与疲乏无力有关F环境境F合适的衣合适的衣裤、鞋、鞋F卧床卧床时拉好床拉好床栏及家属陪伴及家属陪伴F知知识宣教宣教