妊娠期甲状腺疾病.ppt

*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,.,妊娠期甲状腺疾病,1,.,内容,（1,）概述,（,2,）妊娠期孕妇甲状腺功能,（,3,）妊娠期甲亢,（,4,）妊娠期甲减,（,5,）,TPOAb,阳性与妊娠结局,（,6,）,甲状腺疾病孕期筛查,2,.,（一）概述,1.,育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾病有关,2.,妊娠期甲状腺功能异常的发病率,甲亢 国内,0.2,-1,，,国外,0.5,-2,甲减,0.19,-2.32,妊娠妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖,尿病,3,.,3.,甲状腺自身抗体,TRAb:,促甲状腺激素,(TSH),受体抗体,.,兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白,(TSI),封闭性：,甲状腺生长封闭抗体（,TGBAb,）,or TSH,结合抑制性免疫球蛋白,（,TBII,）,TGAb,:,甲状腺球蛋白抗体,TPOAb,（,thyroid peroxidase antibody,）：,甲状腺过氧化物酶抗体,4,.,4,甲状腺疾病分类,妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）,妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）,产后甲状腺炎,5,.,（二）妊娠期,孕妇,甲状腺功能,6,.,1.,妊娠期甲状腺生理改变,（,1,）甲状腺稍增大，大概,75%,的孕妇增加,20%,左,右，在缺碘的地区可以达到,40%,。,（,2,）血液稀释，血容量大约增加,1500ml,。甲状腺,激素和血清碘相应的也稀释。,(3),”,碘饥饿,”,肾的过滤功能增加，排碘增加，血,清无机碘的浓度下降，所以补碘很重要,，尤,其,在,碘缺乏地区,的补碘,7,.,2.,妊娠期母体甲状腺功能的,调节,（,1,）,.HCG,对妊娠期,TSH,水平的影响,：,呈负反馈影响,尤其在妊娠剧吐中,60%,有,TSH,降低，,59%fT4,水平升高,-,早孕期慎,重诊断甲亢,8,.,3.,妊娠期母体甲状腺功能的,调节,（2,）,甲状腺素结合球蛋白,-TBG对TSH,水平影响,：,妊娠初,2,周内开始，,20,周前以直线上升，,20,周后维持高值到分娩，增加,程度是孕前的两倍。产后数周恢复正常,9,.,3.,妊娠期母体甲状腺功能的,调节,（,3,）,.,正反馈,TRH,、,T4,；负反馈,TSH,、,T3,10,.,3.,妊娠期母体甲状腺功能的变化,TT4,、,TT3,：,FT3,、,FT4,：,早孕期轻度上,升,妊娠末期轻度下降,促甲状腺激素,：,早孕期下降，随,hCG,的增加,达最高值时，,TSH,下降达最,低值，呈,镜像,11,.,4.,胎盘对甲状腺功能物质的通透性,药物 胎盘通透性,碘及放射碘,+,TRH +,抗甲状腺药物,+,甲状腺自身抗体,+,T4 +,TSH -,T3 -,12,.,5.,胎儿甲状腺的发生发育,(1).,胎儿甲状腺,8-10,周的时候就有吸碘的,功能。,(2).12,周有独立功能，在胎儿血清中能测出,T3 T4,TSH,，以后持续升高至,35-37,周达成人水平,(3).18-20,周下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴的系统,基本形成。这时母体的,T4,大约还有,10%,是胎儿,所需要的。,13,.,6.,母体甲状腺功能,对胎儿的影响,（,1,）,甲状腺,疾病自身对胎儿的影响：,20,周前胎儿发育依赖,母体,T4,，尤其早孕期,完全依赖母体,T4,（,2,）,母体,抗甲状腺功能,药物,对胎儿甲状腺功能,的,影响：,妊娠期如果用了抗甲状腺药物，新生儿发现,有,48.6%,会出血一过性的甲减,北京协和,14,.,6.,母体甲状腺功能,对胎儿的影响,（,3,）,甲状腺,自身抗体,对胎儿的影响：,可增加早期流产率等,抗甲状腺抗体通过胎盘（母体抗体水平高时）,先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘,刺激胎儿甲状腺功能）,先天性甲低,15,.,7.,甲状腺激素对胎儿生长发育的作用,对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑,16,.,（三）妊娠合并甲状腺机能亢进（,hyperthyrodism,）,17,.,5.,甲亢与妊娠有很多共同的症状,有一些孕妇处在甲亢的早期阶段，合并早期妊娠，妊娠剧吐,60%,甚至伴有甲亢指标异常，,16-18,周以后恢复。应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是合并甲亢。,情绪不安、易怒,怕热,多虑、易激动,脉搏快、心悸,食欲下降,恶心、呕吐,体重下降,甲亢,妊娠,18,.,1.,病因,第一位,：,Graves,病：占,85%,以上的就是弥漫性毒性,甲状腺肿。,第二位,：毒性结节性甲状腺肿，这往往是散发的,，大约占,10%,。,第三位,：慢淋甲炎即桥本病，慢性淋巴性甲状腺,炎的早期表现为甲亢，大约占,1.1%,。,其他少见的，像滋养细胞病、甲状腺癌、或者是妊娠剧吐也表现有一过性的甲亢。,19,.,2.,妊娠对甲亢的影响,甲亢,孕妇妊娠期免疫抑制加强，病情可能有缓解,产后免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重,甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发甲亢危象。,20,.,3.,甲亢对孕妇的影响,(1).,轻症或治疗能控制者：对孕妇影响不大,(2).,重症或治疗不能控制者对孕妇影响：,感染,胎盘早剥,妊娠高血压疾病。,21,.,4.,甲亢对胎儿的影响,胎儿甲亢：,母体的,TRAb-TSH,受体的抗体有兴奋型,，,其中的甲状腺刺激免疫球蛋白，是一种,IgG,分子量小,能,通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺,使得,T4,、,T3,增加，胎儿产生甲亢。,22,.,4.,甲亢对胎儿的影响,胎儿甲减：,母体服抗甲状腺药物，通过胎盘可以对胎,儿产生影响，抑制,T3,、,T4,的产生。,胎儿甲减,甲状腺刺激抗体免疫球蛋白,甲状腺抑制的免疫球蛋白,抗甲状腺药物,造成甲减,或甲亢。最后取决于这三种抗体和药物多少的平衡，然后决定胎儿的甲状腺功能。,23,.,4.,甲亢对胎儿的影响,围产儿影响：,流产，早产,胎死宫内、死产、新生儿病率,宫内生长受限,24,.,5.,甲亢对新生儿的影响,新生儿可有自身免疫性疾病的表现,.,如淋巴组织肥大，血小板减少，血清的,TRAb,增高。,新生儿可表现暂时的甲亢：,新生儿出生后，无母亲抗甲状腺药物的影响，,TRAb,（,TRAb,半衰期,19,天）的作用，有甲亢的症状，甚至可以持续,1-5,个月。,新生儿甲减：新生儿甲减主要是因为,ATD,即抗甲状腺药物对胎儿的影响；甲状腺结合抑制抗体起作用，新生儿表现为甲减。,25,.,甲亢（,GD,）的诊断：,生化诊断,正常甲功：,TSH,正常，,fT4,正常,临床甲亢：,TSH,，,fT4 1.9/1000,亚临床甲亢：,TSH,，,fT4,正常,15/1000,TRAb,：未经治疗的,GD,者阳性率达,80,100,26,.,（四）妊娠期甲状腺功能减退症（,hypothyroidism,）,27,.,1.,妊娠甲减的诊断,临床甲减：,TSH,*,。,TT4/FT4,TSH,*,达,10mIU/L,，即使,TT4/FT4,正常,1.8/1000,亚临床甲减,:TSH,*,TT4/FT4,正常,23/1000,28,.,1.,妊娠甲减的诊断,低,T,4,血症：,TSH,*,正常,TT,4,/,FT4,低,T,4,血症的诊断：,TSH,*,正常（,0.3-2.5mIU/L,）,TT,4,低于,100nmol/L,（,7.8g/dL,）,目前尚没有孕期特异性的,TT,4,/FT,4,参考范围,TT,4,浓度增加稳定，约为非妊娠时的,1.5,倍,国际上推荐应用,TT,4,评估妊娠期甲状腺功能,29,.,1.,妊娠甲减的诊断,TPOAb,阳性,:,原发性甲减可能与甲状腺自,身免疫损害有关，许多患者,存在高滴度的,TGAb,和,TPOAb,，,TSH,封闭型抗体也可能是本病的病因之一,亚临床甲减可进展为临床甲减，尤其是免疫抗体滴度高者,30,.,N=13,599 singleton pregnancies(solid line),N=132 twin pregnancies(dotted line),Shaded area=potential misdiagnosis based on non-pregnant ranges,妊娠期,TSH,*,的正常值范围,研究目的,:,确定不同孕周,TSH,的正,常范围,实验设计,:13,599,例 单胎，,132,例双胎，测定,TSH,计,算正常值范围,(2.5,th,97.5,th,),该研究未测定甲状腺自身抗体,结果：,如果采用非妊娠期标准,28,TSH97.5,th,将被误认为正常,11,TSH0.4IU/L,将被误认异常,Dashe JS et al.Obstet Gynecol 2005;106:753-757.,31,.,TSH,*,的正常值范围,正常人,TSH,参考范围,0.5-5.0mIU/L,上述实验排除甲状腺疾病患者（包括,TPO,抗体阳性的,AITD,）后,TSH,的正常范围为,0.3,2.5mIU/L,学者提出：,2.5mIU/L,作为妊娠早期,TSH,正常范围,的上限,32,.,TSH,*,的正常值范围,AACE,（,American Association of Clinical Endocrinologists,2002,）建议采用的新的,TSH,参考值上限,妊娠妇女：早孕期,2.5 mIU/L,中孕期,3.0 mIU/L,晚孕期,3.0 mIU/L,33,.,2.,甲减与妊娠结局,妊娠期,TSH,升高与儿童智商的关系,Control,n=124,Untreated hypothyroidism,n=48,0,5,10,15,20,25,Control,children,Children of mothers with,untreated hypothyroidism,Percent of children with IQ 85,5%,19%,P value=0.007,34,.,妊娠期甲减与后代智商的关系,实验设计 测定,17,孕周血样的,TSH,值,测定其后代,89,岁时的,IQ(,智力、注,意力、语言、阅读能力、学校表现、,手眼协调能力等）,结果：,未治疗的甲减，其后代,IQs 85,的比例明,显增多，平均智商较正常对照低,7,分,；,甲减治疗者其后代,IQs 6 mIU/L,TSH,越高，胎儿死亡率越高,孕期筛查甲功可能改善妊娠结局,WC Allan et al.J Medical Screening 2000;7:127-130.Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications:implications for population screening.,(p0.001)*,*,p value for comparison to TSH 6.,(N=9403),于中孕期测定,TSH,36,.,（,3,）,TSH,升高与不良妊娠结局,妊娠并发症包括,流产,早产,出生低体重,胎盘早剥,妊娠高血压,剖宫产,低,Apgar,评分,胎儿,/,新生儿死亡,37,.,资料：亚临床甲减与妊娠结局,亚临床甲减的人群发病率为,2.3%.,亚临床甲减的母儿结局不良,早产,治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局还需随机对照研究证实,BM Casey,et al.Obstet Gynecol 2005;105:239-245.Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes.,早产,(80%.,TPO-Ab,滴度与,PPT,的发生、种类及程度相关,3,高滴度,:,甲减,/,甲亢后甲减,低滴度：甲亢，甲功正常,44,.,3.TPO-Ab,阳性治疗监测,妊娠期需要定期监测血清,TSH,。,1-20,周每,4,周一次，,26-32,周至少,1,次。监测期间,TSH,超过了特异性范围，应给予,L-T4,治疗,增加妊娠期并发症风险，干预治疗研究少，不推荐也不反对干预治疗,45,.,（六）关于甲状腺疾病的孕期筛查,46,.,1.,孕期筛查甲减的理论依据,人群（女性）发病率高,症状不典型,甲减,/,亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关,TPO-Ab,与甲减及不良妊娠结局有关,治疗后可改善妊娠结局,故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛查,47,.,2.,有关筛查的争议,普查,VS,高危人群筛查,高危人群,孕前甲亢、甲减史、曾做过甲状腺叶切除,产后甲状腺炎史,甲状腺肿物的孕妇,甲状腺抗体阳性的孕妇,TPO-Ab(+),自身免疫性甲状腺疾病的家族史,孕妇有症状或体征提示甲亢或甲减,48,.,高危人群,I,型糖尿病,其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎,干燥综合征,可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部放疗史,有不孕症、流产、早产史孕妇,无明显原因的胎儿生长受限或孕妇体重增长缓慢,49,.,高危人群,筛查的时机与方法,时机：准备怀孕或第一次产前检查时对以上高,危妇女进行血清学筛查,方法：,TSH,、,TPO-Ab,、,fT4,50,.,3.American Association of Clinical Endocrinologists(AACE)American Thyroid Association(ATA)The Endocrine Society,“,we favor routine screening for pregnant women and those contemplating pregnancy.”,“We also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.”,1.H Gharib et al.J Clin Endo Metabol 2005;90:581-585.,建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查,也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查,51,.,US National Academy of Clinical Biochemistry(NACB),孕前或早孕期通过,TSH,和,TPO-Ab,筛查甲减，对于发现轻度的甲减,(TSH 4.0 mIU/L),和评估产后甲状腺炎的发生（,TPO-Ab,升高,),很重要,早孕期高滴度的,TPO-Ab,是产后甲状腺炎的高危因素,用,LT-4,治疗甲减的患者应每,3,个月评估一次甲状腺功能（血清,TSH,）,.,Adapted from:Demers LM,Spencer CA.Thyroid 2003:13:11.,孕妇甲功测定的建议,52,.,孕期自身免疫性甲减的筛查流程（参考）,测定血清,TSH,和,TPO-Ab,TSH 4,IU/mL,不考虑,TPO-Ab,Adapted from:D Glinoer and F Delange.Thyroid 2000;10:871-8870,and,A Stagnaro-Green.J Clin Endo Mtabol.2002;4042-4047,TSH,正常,TPO-Ab,（）,观察,TPO-Ab,（）,TSH 2,IU/mL,不治疗,孕,6,月时复查,TSH,产后监测,（,6,、,9,月复查,TSH,）,2,TPO-Ab,（）,TSH2-4,IU/mL,测定,FT4,如果正常低限,考虑,L-T4,治疗,产后监测,(6,、,9,月复查,TSH,),2,测定,FT4,甲状腺超声,L-T4,治疗,产后监测,53,.,总结,育龄妇女甲状腺功能异常常见,.,母亲正常的甲状腺功能对母儿的健康很重要,.,甲状腺功能异常可导致不良妊娠结局,.,还需要进一步的研究证实甲减与不良妊娠结局两者之间的因果关系，以及评估干预的疗效,.,孕妇甲减进行筛查可能改善妊娠结局,人群的普查还有争议，但对于高危人群进行筛查是恰当的,.,54,.,谢谢！,55,.,