第二节-慢性肾功能衰竭(chronic-renal-failure--CRF)PPT课件.ppt

第三第三节节 慢性慢性肾肾功能衰竭功能衰竭（chronic renal failure,CRF)chronic renal failure,CRF)慢性慢性肾肾功能衰竭：功能衰竭：任何疾病使任何疾病使肾单肾单位位进进行性破坏行性破坏，使残存的，使残存的肾单肾单位位不能充分排出代不能充分排出代谢废谢废物和物和维维持内持内环环境的境的稳稳定定，体内逐体内逐渐渐出出现现代代谢废谢废物的潴留、水物的潴留、水电电解解质质与酸与酸碱平衡紊乱以及碱平衡紊乱以及肾肾内分泌功能障碍的病理内分泌功能障碍的病理过过程程。1-一、病因一、病因 （一）（一）肾肾疾患疾患（二）（二）肾肾血管疾患血管疾患（三）尿路慢性梗阻（三）尿路慢性梗阻（四）其他（四）其他 药药物以及物以及损伤肾脏损伤肾脏的代的代谢谢性疾病性疾病2-药药物性物性肾损肾损害害 1.1.氨基糖苷氨基糖苷类类抗生素、抗生素、头孢头孢菌素菌素类类抗生素、两性霉素抗生素、两性霉素B B和大和大剂剂量青霉素引起急性量青霉素引起急性肾肾小管坏死小管坏死直接毒性直接毒性。2.2.青霉素青霉素类类和和头孢头孢菌素菌素类类抗生素抗生素(头孢噻头孢噻吩、吩、头孢头孢氨氨苄苄、头头孢唑孢唑林林)和磺胺和磺胺类类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、霉素、庆庆大霉素及非甾体抗炎大霉素及非甾体抗炎药药(NSAIDs)(NSAIDs)等也可引起等也可引起急性急性间质间质性性肾肾炎。炎。3.3.吲朵吲朵美辛、青霉胺和金制美辛、青霉胺和金制剂剂引起引起肾肾小球系膜增生小球系膜增生(系膜增系膜增殖性殖性肾肾炎炎)、肾肾小球基底膜增厚小球基底膜增厚(膜性膜性肾肾病病)或新月体性或新月体性肾肾炎。炎。3-二、二、发发病病过过程程 代代偿偿期期 通通过过改改变变尿量、尿液成分和酸碱度来尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾调节肾功功能障碍能障碍维维持的内持的内环环境境稳稳定（定（功能代功能代偿偿和和结结构代构代偿偿）。）。失代失代偿偿期期 肾肾功能功能进进一步受一步受损损储备储备功能和适功能和适应应代代偿偿功能逐功能逐渐渐下降下降残存的残存的肾单肾单位已不能位已不能维维持机体内持机体内环环境的恒定境的恒定逐逐渐渐出出现肾现肾功能衰竭症状功能衰竭症状 尿毒症尿毒症4-氮氮质质血症血症临临床表床表现现代代偿偿期期 无无内内环环境境稳稳定，无症状定，无症状肾肾功能不全功能不全早期早期轻轻、中度、中度 轻轻度度损损害（夜尿或多尿）害（夜尿或多尿）轻轻度度贫贫血血肾肾功能衰竭功能衰竭 较较重重 代酸；水、代酸；水、钠钠潴留；潴留；低低钙钙、高磷，、高磷，严严重重贫贫血，血，轻轻度胃度胃肠肠道和精神神道和精神神经经症状症状尿毒症尿毒症 严严重重 严严重水重水电电解解质质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 继发继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进；全身中毒症状；全身中毒症状；慢性慢性肾肾功能不全的功能不全的发发展展阶阶段段5-慢性慢性肾肾衰的几种学衰的几种学说说 1.健存健存肾单肾单位学位学说说三、三、发发病机制病机制病因病因病因病因肾单肾单肾单肾单位不断破坏位不断破坏位不断破坏位不断破坏健存健存健存健存肾单肾单肾单肾单位日益位日益位日益位日益 健存健存健存健存肾单肾单肾单肾单位功能位功能位功能位功能代代代代偿偿偿偿仍不能仍不能仍不能仍不能维维维维持持持持肾肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭6-GFR血中某物血中某物质质(P)浓浓度正常度正常(矫矫枉枉)某因子某因子(PTH)新的机体新的机体损损害害(失衡失衡)(促促进进排泄排泄)2.2.矫矫枉失衡学枉失衡学说说（trade-offtrade-off）病因病因7-（三）（三）肾肾小管小管-肾间质损肾间质损害害 1.肾肾小管小管-间质间质病病变变程度与慢性程度与慢性肾脏肾脏疾病的疾病的预预后后 有关。有关。2.肾肾小管小管-间质间质的的纤维纤维化常伴有化常伴有肾肾小管的萎小管的萎缩缩。（二）（二）肾肾小球小球过过度度滤过滤过 过过度代度代偿偿加重加重肾损伤肾损伤，导导致致肾肾小球硬化和残存小球硬化和残存肾单肾单位位进进行性行性毁毁损损。8-(四四)肾单肾单位功能位功能丧丧失的机制失的机制1.1.原原发发病的作用病的作用炎症、缺血、免疫反炎症、缺血、免疫反应应、尿路梗阻、大分、尿路梗阻、大分子沉子沉积积 肾实质渐进肾实质渐进性破坏性破坏2.继发继发性性肾肾小球硬化小球硬化 系膜系膜细细胞胞过过度生度生长长 细细胞外蛋白胞外蛋白过过分分积积累累9-夜尿：夜尿：多尿：多尿：尽管尿量增多，尽管尿量增多，尽管尿量增多，尽管尿量增多，NPNNPN仍不断升高！仍不断升高！仍不断升高！仍不断升高！少尿和无尿少尿和无尿 肾单肾单位极度减少位极度减少四、四、对对机体的影响机体的影响 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量的尿量的变变化化 尿渗透尿渗透压压的的变变化化 早期早期肾浓缩肾浓缩能力减退而稀能力减退而稀释释功能正常，出功能正常，出现现低渗尿低渗尿 晚期晚期肾浓缩肾浓缩和稀和稀释释能力均能力均丧丧失，失，产产生等渗尿生等渗尿尿液成分的改尿液成分的改变变 蛋白尿、血尿和蛋白尿、血尿和脓脓尿尿 、管型尿、管型尿10-氮氮质质血症血症含氮的代含氮的代谢废谢废物如尿素、肌物如尿素、肌酐酐、尿酸在体内蓄、尿酸在体内蓄积积。体液内体液内环环境的改境的改变变水、水、电电解解质质紊乱紊乱 水水肿肿；脱水；脱水 低低钠钠血症；血症；低低钾钾血症；高血症；高钾钾血症血症 高高镁镁血症；血症；高磷血症；低高磷血症；低钙钙血症血症酸中毒酸中毒11-其他病理生理其他病理生理变变化化肾肾性高血性高血压压 肾肾素素血管血管紧张紧张素系素系统统的活性增的活性增强强 钠钠水潴留水潴留 肾肾分泌前列腺素（分泌前列腺素（PGA2、PGE2）减少）减少肾肾性性贫贫血血 EPO生成减少生成减少 CRF时时潴留的毒性物潴留的毒性物质质抑制抑制RBC的生成的生成 RBC破坏加速破坏加速 铁铁的再利用障碍的再利用障碍 出血出血12-出血出血倾倾向向 表表现现：皮下淤斑、粘膜出血：皮下淤斑、粘膜出血 血小板功能抑制血小板功能抑制肾肾性骨性骨营营养不良养不良表表现现：儿童儿童肾肾性佝性佝偻偻病病 成人成人骨骨质软质软化、化、纤维纤维性骨炎、骨性骨炎、骨质质疏松、疏松、骨囊性骨囊性纤维纤维化化 继发继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进 VitD3代代谢谢障碍障碍 酸中毒酸中毒 促促进进骨骨盐盐的溶解的溶解13-第四第四节节 尿毒症尿毒症(uremia)(uremia)尿毒症尿毒症 是急、慢性是急、慢性肾肾衰的衰的严严重重阶阶段。段。代代谢废谢废物在体内潴留；物在体内潴留；水、水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱；和酸碱平衡紊乱；内分泌功能失内分泌功能失调调；自身中毒症状自身中毒症状。14-一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 1.来源来源 正常代正常代谢产谢产物的蓄物的蓄积积 外源性毒物外源性毒物 代代谢谢后新生成的毒物后新生成的毒物 正常活性物正常活性物质浓质浓度度15-2.分分类类 小分子毒素小分子毒素 中分子毒素中分子毒素 大分子毒素大分子毒素16-3.常常见见的尿毒症毒素的尿毒症毒素PTH 甲状旁腺切除甲状旁腺切除胍胍类类化合物化合物尿素尿素多胺多胺未知道分子量物未知道分子量物质质17-（一）功能代（一）功能代（一）功能代（一）功能代谢变谢变谢变谢变化化化化1.1.神神神神经经经经系系系系统统统统 86%尿毒症尿毒症脑脑病病 注意力不集中、注意力不集中、记忆记忆力减退，力减退，重者惊厥和昏迷。重者惊厥和昏迷。周周围围神神经经病病变变 痛痛觉过觉过敏，腱反射消失。敏，腱反射消失。3.3.心血管系心血管系心血管系心血管系统统统统 高血高血压压充血性心力衰竭充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎2.2.消化系消化系消化系消化系统统统统 最早出最早出现现、最突出的症状。、最突出的症状。18-4.4.4.4.呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统统统 免疫功能低下易免疫功能低下易发发生肺部感染。生肺部感染。酸中毒可使呼吸加深加快酸中毒可使呼吸加深加快 严严重重时时因呼吸中枢因呼吸中枢兴奋兴奋性降低出性降低出现现潮式呼潮式呼 吸或深大呼吸，呼出的气体中有一种氨味。吸或深大呼吸，呼出的气体中有一种氨味。肺水肺水肿肿、纤维纤维蛋白性胸膜炎和肺蛋白性胸膜炎和肺钙钙化等病化等病 变变。19-5.5.内分泌系内分泌系内分泌系内分泌系统统统统 肾肾素、前列腺素、素、前列腺素、EPO和和1，25-（OH）2D3的生的生成减少；成减少；甲状腺功能和性腺功能障碍等。甲状腺功能和性腺功能障碍等。6.6.皮肤皮肤皮肤皮肤变变变变化化化化 面色面色苍苍白、尿素霜、皮肤瘙痒等。白、尿素霜、皮肤瘙痒等。7.免疫系免疫系统统 与毒性物与毒性物质对质对淋巴淋巴细细胞的分化成熟抑制和毒性作胞的分化成熟抑制和毒性作用有关。用有关。20-8.8.代代谢谢障碍障碍糖代糖代谢谢 血糖血糖蛋白代蛋白代谢谢 消瘦、消瘦、恶恶病病质质、低蛋白血症、低蛋白血症脂肪代脂肪代谢谢 血脂血脂21-慢性慢性肾肾衰和尿毒症防治的病理生理基衰和尿毒症防治的病理生理基础础1.治治疗疗原原发发病，消除病，消除诱诱因因2.饮饮食食3.正确的正确的药药物物选择选择4.抗抗纤维纤维化化5.阻断糖基化阻断糖基化终终末末产产物形成、激活物形成、激活6.激活激活PKC的活性的活性7.防治防治肾实质继续肾实质继续破坏破坏8.对对症治症治疗疗9.人工人工肾肾10.肾肾移植移植22-患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，35353535岁岁岁岁。患。患。患。患“肾肾肾肾小球小球小球小球肾肾肾肾炎炎炎炎”、反复、反复、反复、反复浮浮浮浮肿肿肿肿20202020年，尿年，尿年，尿年，尿闭闭闭闭1 1 1 1天急天急天急天急诊诊诊诊入院。入院。入院。入院。病史：病史：病史：病史：患患患患肾肾肾肾炎后反复眼炎后反复眼炎后反复眼炎后反复眼睑睑睑睑浮浮浮浮肿肿肿肿。6 6年来排尿每天年来排尿每天年来排尿每天年来排尿每天1010余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿4-54-5次，次，次，次，2000ml/2000ml/天。天。天。天。3 3年来夜尿更年来夜尿更年来夜尿更年来夜尿更明明明明显显显显，尿量，尿量，尿量，尿量约约约约3000ml/3000ml/天。全身骨痛并逐天。全身骨痛并逐天。全身骨痛并逐天。全身骨痛并逐渐渐渐渐加重。加重。加重。加重。近近近近1010天来尿少、浮天来尿少、浮天来尿少、浮天来尿少、浮肿肿肿肿加重，食欲加重，食欲加重，食欲加重，食欲锐锐锐锐减、减、减、减、恶恶恶恶心呕吐、心呕吐、心呕吐、心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、轻轻轻轻微抽搐。一天来微抽搐。一天来微抽搐。一天来微抽搐。一天来尿尿尿尿闭闭闭闭，症状加重急，症状加重急，症状加重急，症状加重急诊诊诊诊入院。入院。入院。入院。典型病例23-检查检查检查检查：T37T37。C C、R 20 R 20 次次次次/分、分、分、分、P 120P 120次次次次/分分分分、BP 266/160 BP 266/160 mmHgmmHg、Hb 47g/LHb 47g/L，WBC 9.6 WBC 9.6 109/L109/L，血磷，血磷，血磷，血磷1.9mmol/L1.9mmol/L，血，血，血，血钙钙钙钙1.3mmol/L1.3mmol/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBC10-15/HpRBC10-15/Hp，WBC0-WBC0-2/Hp2/Hp，上皮，上皮，上皮，上皮0-2/Hp0-2/Hp，颗颗颗颗粒管型粒管型粒管型粒管型2-3/LP2-3/LP。X X线检查线检查线检查线检查：双肺正常，心界：双肺正常，心界：双肺正常，心界：双肺正常，心界扩扩扩扩大，骨大，骨大，骨大，骨质质质质疏松、骨疏松、骨疏松、骨疏松、骨质变质变质变质变薄。薄。薄。薄。questions1.患者是何疾病？2.发生了那些病理生理变化？原因？24-