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智能障碍学童固执化行为之功能分析与介入
第一章 绪论

第一節 研究背景

含手行为(hand mouthing; hand in mouth)，包括吸吮手指、吸吮拇指、或将手掌放入嘴巴内 (Rast & Jack, 1992; Ross, 1994)，是一种反复性的习惯行为 (habit behavior) (Schaefer & DiGeronimo, 1990)，Hunt, Matarazzo, Weiss, 与Gentry (1979) 将这种习惯性行为界定为持续出现的行为，乃是一种自发性的行为，主要是受学习与增强的影响所形成的；然而也有的学者则认为，这习惯性行为具有自我惩罚的性质，并不全然受增强的机制所影响 (e.g., Carter, Bondell, & Matarazzo, 1985)。而此含手的行为，因具有反复性的、持续性的特质，而且没有明显的功能，也算是固着行为 (stereotypic behavior) 的一种 (LaGrow & Repp, 1984; Woods, 2002)；然而并不是所有的含手行为都能发展成固着行为或形成严重性的异常习惯，例如，很多婴幼儿都有吸吮拇指或将手放入嘴巴内的习惯，这种含手的动作，可说是一种非常普遍的行为 (Schaefer & DiGeronimo, 1990)，这种含手行为（特别是吸吮手指的行为）不应视为一种固着行为，因为它具有学习的功用与发展的任务；但是婴幼儿若超过两岁后，仍持续有此种含手行为时，可能就是一种没有功能的含手行为，值得成人进一步地关注 (Brambring & Troster, 1992)。学者们认为幼儿若超过4岁后，仍长期持续地吸吮手指，或有其它含手的动作，则可能会导致严重的生理问题（如：手指变形或牙齿变形），就必要加以介入矫治 (Woods et al., 2001)。
从国内外的多篇研究显示，重度智能障碍者常有含手的行为 (王淑贞, 民90; 林惠芬, 民90; 唐荣昌、李淑惠，民91; Baumeister & Forehand, 1973; Goh et al., 1995; Reid. Parsons, Phillips, & Green, 1993)。研究显示，大约有17% 的智能障碍者有含手的行为，尤其是极重度智障者发生此行为的比例更高 (Rast & Jack, 1992)。含手行为的产生不但影响学童本身的学习 (Koegel & Covert, 1972)，有时甚至造成外表皮肤受伤及引起感染 (Ball, Campbell, & Barkemeyer, 1980; Goh et al., 1995; Pyles, Riordan, & Bailey, 1997)，手部的红肿 (Lohrmann-O’Rourke & Yurman, 2001)，动作灵巧度的丧失 (Dorsey, Iwata, Ong, & McSween, 1980)，以及影响适应技能的表现 (Rast & Jack, 1992)。此外，由于口含手所造成的异味及口部、唇部、与手部满布的唾液，皆形成社会统合的障碍 (McClure, Moss, McPeters, & Kirkpatrick, 1986)。因此，如何发展有效的介入策略，以减少此行为，便显得相当重要。
关于学童含手行为的功能并不是很清楚。早期有些学者认为含手行为是由社会的增强 (social reinforcement) （例如：社会正增强—引起他人的注意；或社会负增强—逃避工作的要求）所造成的 (Baumeister & Forehand, 1973)，但是后来却只有零星的实征研究支持这样的假设 (Goh et al., 1995; Lalli, Casey, & Kates, 1995)。近来，学者们的研究多半证实含手行为与社会的后果事件无关，有可能是由自动的增强 (automatic reinforcement) 所形成的 (e.g., Goh et al., 1995; Lerman & Iwata, 1996; Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer, & Zarcone, 1994; Miltenberger, Fuqua, & Woods, 1998; Piazza, Adelinis, Hanley, Goh, & Delia, 2000; Rapp, Miltenberger, Galensky, Roberts, & Ellingson, 1999; Stricker, Miltenberger, Garlinghouse, Deaver, & Anderson, 2001; Vollmer, Marcus, Ringdahl, & Roane, 1995; Zhou, Goff, & Iwata, 2000)，这种自动的增强发生于身心障碍者的身上，都具有感官刺激的性质，有时也称为感官的增强 (sensory reinforcement) (Lovaas, Newsom, & Hickman, 1987)。当然，也有学者们的研究发现，有时含手行为可能是多重的增强所造成的 (e.g., Lohrmann-O’Rourke & Yurman, 2001; Vollmer et al., 1995; Wehmeyer, Bourland, & Ingram, 1993)，究竟智能障碍者含手的行为是为了自我感官的增强、为了获取社会的增强，或是多重增强，实值得进一步研究与分析。
以往有不少研究者只认为此含手行为可能是无意义的自我刺激反应，因此，未事先发觉其可能的感官刺激的来源之前，便尝试以各种不同的行为改变技术来介入，以减少此行为。例如：有些研究者使用习惯倒返 (habit reversal) 的策略 (e.g., Azrin & Nunn, 1973; Azrin, Nunn, & Frantz-Renshaw, 1980) 或隔离 (time out) 的方式来处理学童的含手行为 (e.g., Bishop & Stumphauzer, 1973; Clowes-Holins & King,1982; Ross 1975)；有些研究者则使用过度矫治 (overcorrection) 的方式来减少学童含手行为的次数 (Agosta, Close, Hops, & Rusch, 1980; Doke & Epstein, 1975; Foxx & Azrin, 1973; Freeman, Moss, Somerset, & Ritvo, 1977)；有些学者则使用反应代价 (a respond cost) 来减少学童含手行为的频率 (Lloyd, Kauffman, & Weygant, 1982; Long, Miltenberger, & Rapp, 1999; Martin, 1975; Snell & Cole 1976) ；也有研究者使用区别增强的方式 (e.g., Miner, 1991; Underwood, Figueroa, Thyer, & Nzeocha, 1989)；有些学者使用嫌恶刺激来减低学童含手行为的频率 (Azrin et al., 1980; Friman & Hove, 1987; Knell & Moore, 1988; Watson & Allen, 1993)；也有研究者直接运用与含手行为不兼容 (incompatible) 的装置来和此偏差行为对抗 (e.g., Ball et al., 1980; Van Houten & Rolider, 1984)；甚至有些研究者则同时使用多种策略来处理学童的含手行为 (e.g., Lichstein & Kachmarik 1980; Kauffman & Scranton, 1974)。Carr (1993) 曾指出行为分析并不是直接去处理行为的外在形式，而是去了解该行为的功能，很不幸地，直接使用行为改变技术的方式来处理行为，通常都不知道行为本身的功能，因此，这种只是为介入而介入的策略，实验处理并不一定非常有效，有时，甚至还需要靠其它策略的辅助，才能将含手行为的次数减低 (e.g., Long et al., 1999)。最近，有些美国学者开始以功能分析方式，先找出学童含手行为的功能或导致含手行为的刺激来源，再根据行为的功能去发展适当的介入策略 (e.g., Goh et al., 1995; Lalli et al., 1995; Piazza et al., 2000; Rapp et al., 1999)，因此，能有效地减少学童的含手行为。

第二節 研究目的与重要性

基于以上对含手行为的研究发现，本研究旨在分析智能障碍学生含手行为的功能有那些？是单一的想逃避工作的要求？满足感官的后果？引起他人的注意？或具有多重的功能？或有其它的原因？此外，本研究也想了解，根据功能分析所发展的实验策略之介入，对学童含手行为的影响究有多大之成效？因此，本研究有下列的几个目的：
壹、研究目的
本研究的主要目的是先找出形成智能障碍学童含手行为的功能。再根据这些功能来发展及设计实验介入的策略，以消减此一问题行为。因此，研究目的有三：
一、 在自然情境下，使用描述性的分析来了解智能障碍学童含手行为的可能性功能。
二、 在实验情境下，使用功能分析的方式来找出智能障碍学童含手行为的功能。
三、 根据描述性与实验性功能分析所发觉的含手行为的功能，设计适当的实验介入策略，以减少智能障碍学童此问题行为。
贰、重要性
一、 以往的研究者对习惯性手碰口行为的成因不甚清楚，只认为是一种没有意义、没有功能的反应。经由本研究的实验分析，将可更明了该行为所具的功能，及其与环境间的关系。
二、 本研究根据功能分析来找出习惯性手碰口行为的成因并发展妥适的介入方案，将可做为智能障碍教师对此行为介入策略的参考，进而有效地减少此行为发生的机会。
三、 由于美国学界以功能分析的方式来研究习惯性手碰口行为的议题才刚开始，而国内截至目前为止，亦只有极少数研究以功能分析的方式来对此行为进行研究。因此，本研究将可提供此间学术领域的新线索，以促进此研究领域的成长。

第三节 重要的名词界定

壹、含手行为：
含手行为 (hand mouthing; hand in mouth ) 是将左手或右手的腕骨 (Carpus) 到手指尖的任何一部份放入上下嘴唇间，使之与牙齿接触的行为 (Ross, 1994)，或手与嘴巴的任何接触 (Lerman & Iwata, 1996)。含手行为，包括吸吮手指、吸吮拇指、或将手掌放入嘴巴内 (Rast & Jack, 1992; Ross, 1994)，是一种反复性的习惯行为(Schaefer & DiGeronimo, 1990)，Hunt, Matarazzo, Weiss, 与 Gentry (1979) 将这种习惯性行为界定为持续出现的行为，乃是一种自发性的 行为，主要是受学习与增强的影响所形成的；然而也有的学者则认为，这些习惯性行为具有自我惩罚的性质，并不全然受增强的机制所影响 (e.g., Carter, Bondell, & Matarazzo, 1985)。当习惯性行为已经影响到个人或他人，让他们必须付出相当的代价时，才称之为异常习惯 (habit disorders) (Hawkins, 1986)。而此一含手的异常习惯具有反复性的、持续性的特质，而且没有明显的功能，有时则算是固着行为的一种形式 (LaGrow & Repp, 1984; Woods, 2002)，有时若是造成皮肤红肿或组织溃烂，甚至把它看成一种自我伤害行为的形式 (e.g., Lerman & Iwata, 1996; Mason & Iwata, 1990; Vollmer, Marcus, & LeBlanc, 1994)。
本研究所指的「含手行为」是指智能障碍学童吸吮拇指、吸吮手指、或将手的其它部分放入嘴巴内，或与牙齿、嘴唇接触的动作。至于每一位智能障碍学童含手反应的行为详细编码，请参照附录一。
贰、智能障碍学童
公元1992美国智能不足学会（AAMR）对智能障碍学童 (students with mental retardation) 的定义为学童的智力功能低下、在十个适应技能领域有两种或两种以上适应技能的限制，此种情况发生于18岁以前。十个适应技能领域包括：沟通方面：透过符号、讯号语言、或非符号行为（如：面部表情、手势）来沟通；自我照顾：有如厕、吃东西、穿衣服、以及整洁与卫生；居家生活方面：有照顾衣物、管家、保养设备、烹饪、购物、居家安全、以及日常行事；社交技能方面：有与他人互动、对社会线索作反应、承认自己的感情、管理行为、协助他人、以及促进友谊等；小区资源的使用：有旅行、购物、加油、接受医药牙医服务、以及使用公共交通及设备；自我引导方面：有自我选择、遵照行事、发展适当的活动、完成所要求的工作、寻求协助、解决问题、以及自我主张；健康与安全方面：能维持自己的健康，预防疾病、急救、性教育、维持苗条、以及注意安全；在功能性的学业能力方面：能具有学习的能力和技巧；休闲方面：能发展年龄适当与文化适当的休闲兴趣；最后，工作方面：能部分或全时的就业，包括：适当的社会技能与相关的工作技能。
依据我国教育部（民 87）颁布之「身心障碍学生及资赋优异学生鉴定原则与鉴定基准」第三条，智能障碍系指个人之智能发展较同年龄者明显迟缓，且在学习及生活适应能力表现上有严重困难者；其鉴定基准如下：
（一）心智功能明显低下或个别智力测验结果未达平均数负二个标准差。
（二）学生在自我照顾、动作、沟通、社会情绪或学科学习等表现上较同年龄者有显著困难情形。
本研究所指的「智能障碍学童」，为符合上述我国的鉴定基准，领有身心障碍手册者，并在其手册中的「障碍类别」，被诊断为「智能障碍」。
参、功能分析
功能分析 (functional analysis) 包括：描述性的分析 (descriptive analysis) 与实验性的分析 (experimental analysis) 两部分 (e.g., Kratochwill & McGivern, 1996)，描述性的分析包括功能访谈与自然情境的直接观察，功能访谈的对象，可以是老师、父母、家人、或同学；而自然情境的观察，可以由观察者在家里、学校、或小区进行观察；实验性分析，就是操弄不同的实验情境，对行为进行功能分析的方式，例如：类似功能分析 (analogue functional analysis)，通常就使用不同的实验情境来模拟真实的、自然的情境，以侦测含手行为的功能，再根据所发现的功能，去设计适当的介入方案，以此来消减学童们的含手行为。使用类似功能分析来侦测学童行为的功能，通常包括操弄注意(Attention)、独处(Alone)、要求(Demand)、具体物(tangible)以及游玩(Play)等五种情境。在另一方面，有些学者则只是将功能分析归属于功能评量的一部份而已 (O’Neill et al., 1997)，他们认为功能评量应该包括功能性评量访谈、直接观察、以及功能分析三部分。
本研究所指的「功能分析」，系为描述性的分析与实验性的分析两部分：描述性的分析包括功能访谈与自然情境的直接观察；实验性的分析有类似功能分析以及感官的功能分析。类似功能分析为操弄独处(Alone)、社会(Social)、游玩(Play)、以及要求(Demand)四种实验情境来侦测学童含手行为的一种方式；感官功能分析，为使用视觉遮蔽 (Visual masking)、听觉遮蔽 (Auditory masking)、触觉遮蔽 (Tactile masking)、以及没有遮蔽（独处）(Alone) 四种实验情境来侦测学童含手行为，是否由特定的感官功能所造成的。
肆、非后效增强
后效增强 (contingency of reinforcement) 即增强作用是由个体反应后带来的效果所决定的，也就是个体有标的行为出现时，就提供增强的方式 （张春兴，民 82）。例如：若个体偶然出现含手反应，因此反应很怪异，引起他人特别的注意（给予增强），该反应即获得增强。因这种注意的增强适时的出现，增加了个体以后在同样情境下重复表现该反应的机率，以后，若个体每次含手行为出现，则立即给予注意，自然就形成了后效增强。相对于后效增强是个体有目标行为出现时即给增强，非后效增强 (non-contingent reinforcement, NCR) 为固定时距提供增强的方式，例如：Turner, Realon, Irvin, 和 Robinson (1996) 使用功能分析找出感官的增强可能是含手行为的主因后，就要受试者将他或她的手放在膝盖上 3 秒钟，并以非后效增强（NCR）的方式提供个案喜爱物，成功地消减三位极重度智能障碍成人的含手行为。Goh et al. (1995) 也使用非后效增强，提供个案喜欢的玩具，成功地减少 9 位障碍者的含手行为，此外，Shore, Iwata, DeLeon, Kahng, 与 Smith (1997) 则使用偏爱刺激物的评估，找出学童最喜欢的刺激物后，再采非后效增强 （NCR）的方式，定时地呈现此感官刺激物，来减低学童的含手行为。
本研究所指的「非后效增强」为定时的对受试者提供口语的注意，即固定每隔20秒称赞受试者一次，称赞该受试者没有发生含手行为，并进一步告诉受试者：「你不需要再使用含手行为来引起我的注意，因为我每隔20秒就会注意你一次。」

第二章 文献探讨

第一节 含手行为的姿态与盛行率

壹、含手行为的姿态与形式
含手行为的姿态有吸吮拇指、吸吮手指、或将手掌放入嘴巴内 (Rast & Jack, 1992; Ross, 1994)。一般都认为吸吮手指/吸吮拇指的含手动作是婴幼儿很常见的一种习惯，然而，有些正常孩童过了适当的发展年龄后，仍有这种将手指放入嘴巴内的吸吮手指或吸吮拇指的习惯，但他们似乎较少将手掌、手腕关节、或手的其它部分放入嘴内 (Azrin, et al., 1980; Kerevarah, 2001)；相对地，有些身心障碍者，特别是重度或极重度的智能障碍者，不只有吸吮拇指或吸吮手指的动作，更常有将手掌、手腕关节、或手的其它部分放入嘴内的含手行为 (Baumeister & Forehand, 1973)，是否一般正常学童含手行为的姿态 (topographies)有异于身心障碍者？难道正常学童的含手行为只限于吸吮拇指或吸吮手指，而不会发展成像智能障碍者的含手姿态？是否不同的行为姿态可能造成不同程度的感官刺激？或是智能障碍者的含手行为有其不同于常人的特殊功能，才导致两者间发展成不同的行为姿态，实值得进一步深究。
虽然含手行为有上述的固定姿态，但是含手行为却有多种的形式，有的学者把它归为习惯性的行为 (Schaefer & DiGeronimo, 1990)，有的学者将它划归为固着行为的一种形式 (e.g., LaGrow & Repp, 1984; Mazaleski et al., 1994)，有的学者则将它归之为自我伤害行为的一种 (e.g., Vollmer et al. 1994)。当然，也有学者持不同的看法，认为含手行为与习惯性行为虽有共通处（即这两类型的行为每次反复表现的方式都相同，都是抵抗环境的改变）；但是二者仍具有不同的特质，即含手行为乃是有规律的、反复的动作，如摇头、摆动身体、或拍动手臂 (Berkson, 1983)；而习惯性的行为，例如：吸吮拇指、吸吮手指、含手动作、咬指甲、或是玩弄头发等多少带有点强迫性，个人不得不表现这些行为，并且拒绝行为的中断，有时则是无意识地、自动地表现出这些行为 (Foster, 1998)。因此，Foster 认为吸吮手指、吸吮拇指等含手行为只是一种习惯性的、强迫性的行为，而非固着行为；他认为固着行为与习惯性行为必须俨然地加以区分。或许习惯性行为、固着行为或自我伤害行为仍有些不同的，若反复性的含手行为具有学习的功用与发展的任务，则仍可视之为一种正常的习惯性行为；但是假若该反复的行为与发展或适应的功能无关，可能就是固着行为的一种形式，例如：幼儿若超过2岁后，仍持续有含手行为时，可能就是一种没有功能的固着行为，值得成人进一步地关注 (Brambring & Troster, 1992)；相对地，若这种反复的、没有明显功能的含手行为已经到达非常严重的程度，可能造成身体的伤害，皮肤的红肿或组织的败坏，则可能视之为自我伤害行为 (Ball et al., 1980; McClure et al., 1986; Rast & Jack, 1992)。
因此究竟含手行为是否是一种固着行为，或只是一种习惯性行为，从目前的文献中，似乎无法得到充足的证据，来验证其真正的解答。从习惯性行为本身的定义来看，若能证实含手行为的发生只是一种强迫性、无意识的自动化行为，而不具有任何功能的话，则该行为可能就是单纯的一种习惯性行为罢了；但是，若个体含手行为的产生是有意的 (intentional)、或非强迫性的，则该行为应属于一种固着行为而无疑义。因此，需要有更多的研究来探讨个体含手行为的功能，才能确切地证实此观点。
贰、含手行为的盛行率
由于含手行为有各种姿态，形式又不定，因此，要估算它的盛行率，可能有些困难。预估大约有30% 到 40 % 的学前幼儿有吸吮拇指的习惯；10 % 到 20% 的孩童到了 6 岁仍然有吸吮拇指的习惯 (Lichstein & Kachmarik, 1980; Peterson, Campise, & Azrin, 1994)；有的学者则推估约有22%左右十二岁以下的正常孩童，仍维持此种吸吮拇指的习惯性行为 (Azrin et al., 1980)；但是也有的学者估算，大约有 21% 到 31% 的幼小孩童有吸吮拇指的行为 (Brambring & Troster, 1992)。各个学者估算含手行为的出现率都不尽相同，这可能与他们对含手行为的定义不同、使用的研究方法不同、以及推估含手行为所涵盖的年龄层不同而导致含手的出现率不同，但是若综合这些学者推估的数据，12岁以下正常孩童含手行为的出现率应为10％到40％之间。
除了正常孩童会有含手的动作外，智能障碍者也有含手的习惯行为 (例如：王淑贞, 民90; 林惠芬, 民90; 唐荣昌、李淑惠，民91; Baumeister & Forehand, 1973; Goh et al., 1995; LaGrow & Repp, 1984; Reid, Parsons, Phillips, & Green, 1993)。研究显示，大约有17% 的智能障碍者有含手的行为，尤其是极重度智障者发生此行为的比例更高 (Rast & Jack, 1992)。Ballinger (1970) 就曾研究住在机构的重度或极重度智障者，他们研究631 位智能障碍者、598 位住在精神病院的院生、以及 832 位住在小区的常人的含手行为后发现：上述三组人含手的出现比例差不多（约15％左右），出现含手的高峰期在 10 到 19 岁之间，过了40岁后该行为便逐渐减少；同样地，Clark (1970) 研究 452 位智能障碍学童与 104 位正常学童也发现，二者含手的比例差不多，大约有20％之多。Long et al. (1998) 调查 259 位住在团体家庭的智能障碍者之习惯性行为后也发现，有 13.9%的人有含手的习惯。同样地，各个学者估算智能障碍者含手行为的出现率也都不相同，这可能与他们对含手行为的定义不同、使用的研究方法不同、以及所调查的智能障碍者障碍程度不同而导致对含手出现率的推估不同，但是若综合这些学者估算的数据，智能障碍者含手行为的出现率应为14％到20％之间。
除了智能障碍者有含手行为外，盲童也有含手行为的产生，例如：Brambring 与 Troster (1992) 研究 10个月到 6 岁大的 54位 盲童后发现：他们多数有含手的行为，而此异常的行为每星期至少发生一次的占 49%，每天至少发生一次以上的占 37%，每小时至少发生一次以上的占 5%。此研究所发现的含手行为的出现率，以及含手行为的发生频率是否能类化到不同的发展障碍者，特别是智能障碍者身上并不清楚。

第二节 含手行为的发展观

刚出生到一岁左右的婴儿通常也都会有含手的行为，尤其是常有吸手指的动作，吸吮的行为对婴儿本身来说，就是一种乐趣，可满足他们接触感与安全感的需求，此外，吸吮手指也可使婴儿平静下来，并且减少哭泣；而初学步的幼儿，也可能会因疲劳、厌倦、或暴躁不安等因素而有吸吮手指的行为 (Kerevarah, 2001)。这种吸吮的行为可能与饥饿、或情绪状态有关，而随着孩童的年龄逐渐地成长，这种习惯性行为便逐渐地消失，取而代之的是发展出更多、更高级的适应性行为，但是仍有部分的孩童仍继续保有这种吸吮手指的习惯，就发展年龄而言，这些习惯性行为可能形成不适应或退回性的行为，甚至造成一种异常的习惯，很难融入主流社会中，为其它的同侪所接受。
但是究竟是什么机转使过了发展期的孩童，仍继续发生含手行为，原因并不清楚。一般相信，婴幼儿若超过两岁后，若仍持续有此种含手行为时，可能就是一种没有功能的含手行为，值得成人进一步地关注 (Brambring & Troster, 1992)。当然，也有的学者以4岁当作指标，认为幼儿若超过4岁后，仍长期持续地吸吮手指，或有其它含手的动作，则可能会导致严重的生理问题（如：手指变形或牙齿变形），就必要加以介入矫治 (Woods et al., 2001)。
一般而言，在正常婴儿身上多少都有些含手的习惯性行为。例如：Azrin et al. (1980) 发现婴儿刚出生5天后就有含手行为的存在，Friman 与 Schmitt (1989) 也发现出生23小时与71小时的婴儿都有吸吮手部的含手动作，只是这两组婴儿吸吮手部行为的次数，并没有显著地差异，此外，并发现不管哪一组婴儿在喂食后的第二小时都比较少有含手的行为发生，嘴巴的习惯性动作也减少很多。Heering (1932) 也发现婴儿早期就会吸吮手指，他研究25位婴儿后发现，他们有的从2星期大，有的到17星期大时，就有吸吮拇指的行为产生。Korner, Chuck 与Dontchos (1968) 的研究也支持Heering的看法，他们研究32位婴儿的口部习惯行为后也发现：婴儿很早就有吸吮手指、手碰口、手碰脸、以及其它的口部习惯（例如：吐舌、吸吮），这些习惯与生理的唤起程度 (arousal) 有关；其中吸吮手指、手碰脸、以及手碰口行为的产生与身体的移动以及有无哭泣的状况有关；相对地，口部的习惯动作与高度的饥饿有关。此外，他们的研究也发现：若外在环境造成婴儿常有小的移动、多样不同的移动，婴儿则容易发生吸吮手指的行为。因此，婴儿早期含手的行为可能具有发展的意义，根据Friman 与 Schmitt (1989) 的研究观点，婴儿可能是以含手来引起父母或照顾者的注意，表达某种饥饿、或没吃饱的状态，而要父母或照顾者来喂食他；当然，婴儿的含手动作也可能与饥饿无关，而是因为身体常常被移动，或者常常哭泣而造成唤起程度过高所导致的一种反应 (Korner, et al., 1968)。

第三节 含手行为的假说

有的学者把含手归为习惯性行为的一种 (Schaefer & DiGeronimo, 1990)。一般人或多或少都有一些习惯性的行为，例如：在独处或无聊时，可能会有玩弄铅笔、玩弄小东西、反复无意义的手指碰触、抓抓身体、摸摸脸、鼻子、以及抓抓头发等等习惯性的行为；甚至有手指碰触下巴或弹弄嘴唇等手碰口的习惯性行为；而在一般正常的婴幼儿身上，也常有一些习惯性行为，例如：吸吮拇指、吸吮手指、口咬东西、以及其它的含手行为等习惯性动作。为何会有这些频繁的「小动作」？这些习惯性的小动作，甚至我们有时也没有特别觉察到，究竟是哪些因素或特定的情境，才导致有这些习惯性的动作？
有不少理论来解释个体为何会有含手的习惯性行为：有一种很普通的因果论来解释个体为何会有习惯性行为的产生，这种理论认为习惯性行为是由于「紧张」或「焦虑」所引起 (Hadley, 1984)。当遇到非常紧张或焦虑的情境时，个体会以此习惯性的行为来减低对情境的焦虑或紧张，Azrin 与 Nunn (1977) 即持这种观点，他们认为，这种反复性的含手习惯可能与紧张程度有关，个人在高度紧张的情境下，可能会以反复的含手来减轻紧张，因为含手行为发生时，个人常不自觉，而且已经被制约成刺激控制的地步，因此，很难直接有效地对此行为或习惯进行介入 (Azrin & Nunn, 1977)，因此，具体的来说，在焦虑的情况下，个体可能会有吸吮拇指的行为产生 (Woods, Miltenberger, & Flach, 1996)，甚至在某些压力的情境下，特别是不允许个人有太多身体动作的活动（例如：写作）时，个人常会出现一些没有功能性的动作行为，例如：反复地以手指碰触嘴唇（即含手行为）、摸脸、以及玩弄头发等习惯性行为，以此来减低或缓和压力 (Hansen, Tishelman, Hawkins, & Doepke, 1990)；同样地，现象学的研究也支持这样的看法，研究报导指出，个体抓皮肤的行为，可让当事人体验到紧张减少以及情绪的缓和 (Bohne, Wilhelm, Keuthen, Baer, & Jenike, 2002)。Hawkins (1986) 认为当个人在从事需要密集注意的工作时，但却没有提供个人足够多的身体动作的活动来进行心理运作时，特别是在研读艰难的教材，或思考困难的问题时，可能导致身体肌肉的紧张，而造成一种轻微的嫌恶刺激，经由反复地手指动作、脚的抖动或颈部的扭转等习惯性行为可以降低紧张度，因此，个体会反复地使用这些习惯性行为来减低焦虑或紧张，此习惯性行为因而得到增强，下次有类似或相同的焦虑情境出现时，个体便会再出现这些习惯性的行为。
第二种理论即「环境限制论」(Schendler, cited in Hadley, 1984)，此理论认为过度地限制个体的活动，容易引发习惯性行为，换言之，限制身体的活动就如同建立操作制约的功能一样，此时，只要有任何行为（包括各种习惯性行为）出现，对个体而言，就能产生增强的效果 (Michael, 1993)。此环境限制论预测，在低活动量时，个人将会增加其习惯性行为的频率。例如：Harlow 与 Harlow (1962) 发现饲养在隔离情境中的猴子容易发展出「强迫性的习惯」与咬自己的身体等行为。此外，Berkson 与 Mason (1963) 也发现，在剥夺的环境下，智能障碍者较可能有含手行为或自我玩弄的行为产生。Blatz 和 Ringland (1935) 的研究也证实这种假设，他们的研究发现在愈限制的环境底下，幼儿的含手行为的次数愈高，例如：幼儿的吸吮手指或吸吮拇指行为最常发生在强迫休息的限制时段，此时段比室内分组活动时有更多吸吮的动作；而室内分组活动又比室内自由活动时，有较高比例出现吸吮的行为。Koch (cited in Kunst, 1948) 也支持这种限制论的观点，他发现室内控制的活动比室内自由活动时，有较高比例的吸吮行为；而室内自由活动则比室外自由活动有较高次数的吸吮动作。他们的研究都支持了在限制环境底下，个体容易产生习惯性的含手行为。
第三种理论混合了前述的两种理论来说明为何个体会有习惯性行为产生。这种理论即「唤起理论」”arousal modulation theory”，此理论假设在自动唤起阶段时，习惯性行为可使个人镇定下来，反之，在个体没有从事任何活动的情况之下，此习惯性行为可实时的提供个体刺激 (Hansen et al., 1990)。Hansen et al. 指出，就如同很想睡觉的汽车驾驶员会发出各种避免睡觉的动作反应一样，手边有功课的大学生可能以卷头发、摸脸、或扭转颈部等习惯性行为来维持一理想的唤起程度，使工作能顺利地进行；或许面临艰难工作的要求时，若有轻微地自我刺激等习惯性行为产生，可以让我们表现地更好。Hansen et al. 的假说可能适用于一般大学生，来说明其习惯性行为产生的原因，但是能否用以说明身心障碍者为何会有反复性地的含手习惯，则不得而知。
还有一种「缺乏理论」，从神经科学方面来解释个体为何会有吸吮手指的习惯性行为 (Levy, 1937)。这理论指出，吸吮手指的习惯可能来自早期吸母奶或吸奶瓶的时间不足所造成的，因此，若开始喂食母奶或牛奶时，婴儿会减少吸吮手指的行为，Levy的研究数据显示，每隔4小时固定喂食一次的婴儿吸吮手指的比率高达 40%；相对地，没有固定时间喂食的婴儿，其吸吮手指的行为只有 6%。他进一步地指出有一个6个月大的婴儿每次以奶瓶喂完奶后，就有吸吮手指的行为，后来改用细孔的奶嘴瓶，每次喂奶吸吮的时间增加25分钟，结果吸吮手指的行为即消失，最后他再举出一个例证，有几个软骨症婴儿因喂奶的时间充足，有足够的时间吸吮，因此，没有发生过吸吮手指的行为。此外，Levy 认为有一些附属的习惯性行为，可能是吸吮手指行为的变形，例如：因为吸吮手指行为不被接受，而以咬指甲、手指尖在嘴唇处移动、咬嘴唇、把手指放在嘴唇上、或不断地捏手指等形式来代替吸吮手指的行为。Levy 的理论是在30 年代早期所建构出来的学说，是否能来解释现代的一些习惯性行为的现象，不无疑问，或许其假说可以来解释为何一般正常的婴儿有吸吮手指等的习惯性行为，但对于身心障碍者，特别是对于智能障碍学童的习惯性行为的发生，恐怕很难得到圆满的解说。
最后，操作制约的理论从功能分析的观点来了解造成个体含手习惯的原因 (Teng, Wood, Twohig, & Marcks, 2002)。有些学者从制约学习理论的观点认为，习惯性行为可能由微妙的、偶发的增强所形成的 (Ferster & Culbertson, 1982)，例如，因为个人伴随着习惯性行为而成功地完成工作，讲出适当的语句、或做出正确地决定，下次遇相同或类似的情境时，会再出现这习惯行为。因此，在阅读、书写、或吃东西时，便常会引发出一些习惯性行为来。近来，学者们开始使用功能分析的方式来了解习惯性行为的制约学习历程 (e.g., Teng et al., 2002; Wood et al., 2001)。传统的功能分析认为这些反复性的习惯行为可能为了引起社会的注意、逃避困难工作的要求、取得喜爱的东西、参与喜欢的活动、或是自我感官的刺激 (Teng et al., 2002)。为了找出哪些特定的功能与习惯性行为的关系，研究者必须有系统地进行实验分析，来观察个人在不同情境下之习惯性行为的表现，例如：Wood et al. (2001) 对 6 位正常发展学童的咬手指甲行为进行功能分析，研究结果显示，学童们咬指甲的行为是因为在独处或没有互动的环境底下，自动增强所造成的，此习惯性行为应与社会性的增强无关。
虽然上述的四种理论都提出合理的假设，但是哪一个理论才能较正确解释含手的行为，截至目前为此，尚无法得到充分地证明。个人的含手行为有可能是不同的原因所造成的，有的理论可能可以解释某个人这样的习惯行为；但是有的理论可能不适合来解释。换言之，习惯性行为可能因个别差异的因素，而具有不同的功能，而是否真得如此？则需要更多的研究进一步地加以证实。
相对地，在另一方面，有的学者将含手归为固着行为 (e.g., LaGrow & Repp, 1984; Mazaleski et al., 1994; Woods, 2002) 或自我伤害行为的一种形式 (e.g., Vollmer et al, 1994)，若含手行为可视为一种固着行为或自伤行为的话，则