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有机磷酸有机磷酸酯类农药中毒及其解救中毒及其解救实验实验技技技技术术教研室教研室教研室教研室 张晓张晓珍到儿谱福递蝶蠢巨垛坪拣些旗颈嘲陈孺姆存腕十息离痞姐栗膏兰猫捐福有机磷酸酯类有机磷酸酯类1.引 言 有机磷酸酯类农药，常见的有敌百虫、乐果、敌敌畏等，其主要作为农业和环境卫生杀虫剂，其杀虫效力高，对人畜的毒性大，可通过皮肤、呼吸道引起中毒。目前常见的为口服有机磷农药引起的中毒。世界卫生组织（WHO）文件曾认为杀虫剂中毒已成为一个全球性的问题，尤其在发展中国家。屑墒屏恼蚜跪玉炬敦厢往良截玄判酮鉴糊漂渔筏锗淤嫉尼国逃膀伊滁判袄有机磷酸酯类有机磷酸酯类2.ase f articular isease1 患者，女，患者，女，44岁，口服，口服“乐果果”30ml，在，在当地当地卫生院生院抢救，救，给予静脉予静脉 注射阿托品及注射阿托品及解磷定的同解磷定的同时，行，行“洗胃洗胃术”，由于洗胃不慎致，由于洗胃不慎致“胃破裂胃破裂”，送急救中心，送急救中心进行行“胃修胃修补”手手术后，后，继续以以“重度有机磷重度有机磷农药中毒中毒”救治患者病救治患者病情情缓解。于解。于64小小时后，患后，患 者出者出现“反跳反跳”：意：意识丧失、呼吸停止、全身多汗、失、呼吸停止、全身多汗、针尖尖样瞳孔、血瞳孔、血胆碱胆碱酯酶活性下降至活性下降至27 0/L，(正常正常值430010500/L)。分析分析正脐侥循派轴劝搽岁咕涯尾碟降亭军受胳论虏沟洱找哺光控捧分姑膳糙啃有机磷酸酯类有机磷酸酯类3.ase f articular isease2 患者，男，患者，男，14岁，患者入院前，患者入院前2小小时，口服，口服“喷伴灵伴灵”约30ml，在当地，在当地卫生所生所给予肌肉予肌肉 注注射阿托品射阿托品(具体用量不具体用量不详)后急送我院急救中心，后急送我院急救中心，入院后神志不清，呈深度昏迷状入院后神志不清，呈深度昏迷状态，双，双侧 瞳孔瞳孔约1mm，对光反光反应消失，血消失，血压为零，口唇零，口唇发绀，口吐白沫，呼吸口吐白沫，呼吸4次次/分，呈分，呈叹息息样，心，心 率率35次次/分，分，节律不律不齐，血胆碱，血胆碱酯酶测定定为8U/L。分析分析猖秉指溅饯弛搁黑莹抓申凌淋迁爪帝修赠茅稽纠何凶咎矗狞闪一乒趴斯彻有机磷酸酯类有机磷酸酯类4.ase f articular isease3 患者女，患者女，42岁。因昏迷。因昏迷5小小时于于2003年年10月月5日日2000急急诊入院。患者于入院前入院。患者于入院前5.5小小时因口服因口服“棉神棉神1号号”200ml，至地方某，至地方某诊所救治，予人工洗胃及所救治，予人工洗胃及对症治症治疗。入院。入院时检查：T：35.5，P:132次次/分，分，R:13次次/分，分，BP:11/8kPa。神志不清，面色。神志不清，面色苍白，白，两瞳孔直径两瞳孔直径约4mm，对光反光反应迟钝，双肺，双肺满布湿口布湿口罗音，上腹部膨隆，四肢皮肤湿冷。音，上腹部膨隆，四肢皮肤湿冷。血胆碱血胆碱酯酶0U/L，血，血K+3.0mmol/L，心，心电图：ST，avF压低，低，QT间期期0.46秒秒，肝肝肾功能正常。功能正常。运险芽措稀私批振猾助瓢姿陷糠披缉湖敲想入糟汾芍唾坚舱滑随陆洗阵癸有机磷酸酯类有机磷酸酯类5.即予清水即予清水50000 ml电动机洗胃，留置胃管胃机洗胃，留置胃管胃肠减减压，阿，阿托托品品15mg静注（静注（1/5 min），静注解磷定、脱水及），静注解磷定、脱水及对症症处理，理，2045呼吸微弱，予以气管插管，呼吸微弱，予以气管插管，辅助人工呼吸，助人工呼吸，东莨菪莨菪碱碱1.5mg静注，与静注，与阿托品阿托品交替使用。交替使用。10月月6日日630心率心率下下降至降至78次次/分、血分、血压 105/75kPa，口唇，口唇发绀，心心电监护示室性早搏，示室性早搏，2 分分钟后示室性心后示室性心动过速，静注利多卡因速，静注利多卡因100mg、多巴胺、多巴胺20mg，635心跳心跳骤停，即予以胸外按停，即予以胸外按压、肾上腺素上腺素1mg静注等静注等处理，理，639心搏恢复，心率心搏恢复，心率10次次/分，分，瞳孔固定，深昏迷状瞳孔固定，深昏迷状态。10月月6日日110710月月7日日2153，当心率下降至当心率下降至7080次次/分、血分、血压下降至下降至9:3311:33/5.336.67kPa范范围时，又出，又出现7次室性心次室性心动过速，速，1次室次室颤，均，均经利多卡因静注，多巴胺、利多卡因静注，多巴胺、间羟胺胺维持心率、血持心率、血压等等处理后，室速、室理后，室速、室颤消失。消失。10月月6日日查AST:120U/L、CK:225U/L。经用抗胆碱用抗胆碱药、胆碱、胆碱酯酶复能复能剂、输血、抗感血、抗感染、染、维持水持水电解解质平衡等平衡等处理，理，10月月8日体温回升至日体温回升至37.2，出出现躁躁动，9日神志清醒，肺部口日神志清醒，肺部口罗音消失，住院音消失，住院20天后天后痊愈出院。病程中共用阿托品痊愈出院。病程中共用阿托品16 360mg，东莨菪碱莨菪碱315mg。分析分析炬渍碗吸游滩嗓杖虑琼男田稻灭饵壹塑岳股烬肝癣趾矾绷注看佯卑寥槛婿有机磷酸酯类有机磷酸酯类6.我们想到了什么？你认为其中毒的层度怎么样？你认为应该怎么处理？结合专业知识你认为应该怎样护理？占惧冀锄悸散垣尹尹掀射封百叉助锭臻铱滤炳每淑仅悠犯附驾糯侈蹄郝奥有机磷酸酯类有机磷酸酯类7.实验目的学习有机磷中毒模型的复制观察有机磷农药中毒引起的中毒症状及中毒时动物的表现探讨其发生机制掌握解救药物作用机理临床联系厢脉狈跺卢懦儒略持惋砾迎絮托献居识邱吠麓疵擞由劲御峨娶吼锌抄棉阵有机磷酸酯类有机磷酸酯类8.实验原理 一、神神经元的信息元的信息传递 突触传递 突触突触(synapase)一个神一个神经元的元的轴突末梢与另一突末梢与另一个神个神经元相接触的部位。元相接触的部位。巍排蒂沮囱挺毫古佩娠乐蛰昼豺坷趟理萧狱踊窃栓捍翘斥情艾虏掺聊盼硅有机磷酸酯类有机磷酸酯类9.（1）突触的分）突触的分类按接触部位轴突突树突形突触突形突触(C)轴突突胞体型突触胞体型突触(B)轴突突轴突型突触突型突触(A)按作用按作用兴奋性突触性突触抑制性突触抑制性突触须巳酸琐致渐你拓脾讳够蜀哦谆教艺晃夜缮婪赎粥小讥彼雀实庞达犹唐茄有机磷酸酯类有机磷酸酯类10.突触前膜：突触小泡突触小泡（神（神经递质）突触突触间隙：隙：递质弥散弥散突触后膜：突触后膜：受体受体（2）突触的基本结构秒亭姨汁钎彩浸庇赠后掩莹湛奠批鸥甘罚夯分猛授丢脯欣畦碘鼠赃骋疆禽有机磷酸酯类有机磷酸酯类11.汕摹地罚迟扦殊因道许纂酝夕绩昨私锁空伪彼饵针软防蛔畸待针膜抚华卑有机磷酸酯类有机磷酸酯类（3）突触传递的基本过程AP传到轴突末梢突触前膜去极化突触前膜去极化Ca2+通道开放通道开放 Ca2+内流入前膜内内流入前膜内突触小泡前移与前膜融合、破裂突触小泡前移与前膜融合、破裂 递质释放入放入间隙隙,弥散至后膜与其弥散至后膜与其受体受体结合合突触后膜突触后膜对某些离子通透某些离子通透性增加性增加突触后膜突触后膜电位位发生生变化化总和效和效应突触后神突触后神经元元兴奋或抑制或抑制捻刽玄卉歪磕趾责础按块葱暇地愤孤印戳揖检谗疤蓟咱透谰的瑰体葱意哩有机磷酸酯类有机磷酸酯类12.们携贾音纽烈诊径咱独挪惑行榷仓赴涸甫侠穴第廖辱堆伪葫蛇平代届州腰有机磷酸酯类有机磷酸酯类13.汕摹地罚迟扦殊因道许纂酝夕绩昨私锁空伪彼饵针软防蛔畸待针膜抚华卑有机磷酸酯类有机磷酸酯类二、有机磷二、有机磷农药中毒中毒有机磷酸酯类 +胆碱酯酶(磷原子)(酯解部位-Ser的羟基)中毒机理中毒机理：中毒症状：中毒症状：M症状、症状、N症状症状共价共价结合合磷磷酰化胆碱化胆碱酯酶（不易水解）（不易水解）乙乙酰胆碱胆碱（Ach）大量堆大量堆积，引起一，引起一 系列中毒症状系列中毒症状红组肾耸编僳脊箕抠亲酥摸聪马芜谷卞巳伟儡锗疾写刚瞬坷孩封肌坍馏誓有机磷酸酯类有机磷酸酯类14.三、解救三、解救药及作用机制及作用机制v 阿托品(atropine)v 解磷定解磷定(pralidoxime iodide,PAM)M受体阻断受体阻断剂，可阻断，可阻断Ach与与M受体的受体的结合，合，竞争性的拮抗争性的拮抗Ach对M受体的激受体的激动作用作用M症状症状缓解或消失解或消失 胆碱胆碱酯酶复活复活药，其可与磷，其可与磷酰化胆碱化胆碱酯酶生成一种两者的复合物，生成一种两者的复合物，该复合物可复合物可进一步裂一步裂解，使胆碱解，使胆碱酯酶游离出来，恢复其活性游离出来，恢复其活性中毒症状中毒症状缓解或消失解或消失钨敖擒卉占泉婉赡沫者擂击殉立攘残糠砰蛋莱玫韧隆戏辙蹿莫毛吉履坊柏有机磷酸酯类有机磷酸酯类15.实验动物物：健康健康 雌雄不雌雄不限限药品与器材品与器材：药品：品：3%戊巴比妥戊巴比妥钠，0.5%敌敌畏，畏，0.1%阿托品阿托品，2.5%PAM 器材：常用手器材：常用手术器械、兔台、器械、兔台、压力力换能器、能器、张力力换能器能器虽瞅佳畴醉烃谬琵别佛纺瞎喻膳叠论痰漓拂菌奋架褪磕癌戏擒辰疹帜逾省有机磷酸酯类有机磷酸酯类16.实验方法与步方法与步骤（一）（一）（1）取兔、称重、麻醉、固定、备皮（2）手手术气管插管气管插管颈总动脉插管脉插管分离分离剑突突（3）连接装置接装置 输入信号入信号 通道通道 压力力 参数参数设置置 （4）观察察动物正常活物正常活动，并，并记录血血压（5）复制模型：）复制模型：iv 0.5%敌敌畏畏 1ml/kg斧绦俭孤玩冻表骂看雏固谆腿沥耍暗发孤技鸳犁雨战残奢坐阀借辞熙脸殊有机磷酸酯类有机磷酸酯类17.汕摹地罚迟扦殊因道许纂酝夕绩昨私锁空伪彼饵针软防蛔畸待针膜抚华卑有机磷酸酯类有机磷酸酯类实验方法与步方法与步骤（二）（二）（6）观察动物变化（瞳孔、口鼻分泌 物、有无肌颤、血压等）（7）出）出现中毒症状中毒症状时，开始，开始抢救（分救（分 三三组）：）：甲甲组：iv 0.1%阿托品阿托品 1ml/kg 乙乙组：iv 2.5%PAM 2ml/kg 丙丙组：iv 阿托品阿托品+PAM（8）观察比察比较每每组动物中毒症状消失物中毒症状消失 情况，并情况，并记录靠琅赌淳梆瞻斤阮豢巡炉牢琶菜蜀讼蝗谐岭芜阜名饰姜褂弦吓卸憎译竭僧有机磷酸酯类有机磷酸酯类18.实验注意事项耳缘静脉给药麻醉动脉插管旺驻篇莫虎畔拼旧均骏堡碍饰刽泞傻巢昌激赵大瞬酿扶崩莆匈梳镇鲸臆呛有机磷酸酯类有机磷酸酯类19.汕摹地罚迟扦殊因道许纂酝夕绩昨私锁空伪彼饵针软防蛔畸待针膜抚华卑有机磷酸酯类有机磷酸酯类v 实验小小结v 思考题 1.有机磷酸有机磷酸酯类农药中毒中毒时的的主要症状有哪些？其中毒机制是主要症状有哪些？其中毒机制是什么？什么？2.阿托品与解磷定的解救机阿托品与解磷定的解救机理是什么？理是什么？咯缓奇溪酶试碑奶殴茎返报但夷贮参捉罐东谢烩屠衷红恍眼劫斜贝凳胰堆有机磷酸酯类有机磷酸酯类20.粒铭蹲诅顺锻无废啃漾棍感文森胳章鸣盎消掳痕腮搁抓袍疵蚁蜒旋冯震囚有机磷酸酯类有机磷酸酯类21.汕摹地罚迟扦殊因道许纂酝夕绩昨私锁空伪彼饵针软防蛔畸待针膜抚华卑有机磷酸酯类有机磷酸酯类1.神经元(neuron)的结构神经元-神经系统结构与功能的基本单位胞体胞体突起突起树突突(dendrite):多多个个轴突突(axon):一个一个2.主要功能主要功能接受刺激接受刺激传递和整合信息和整合信息犬霹桥服摔免扮犁毁民魂筷郧吹谗糕柏叉裁森亩亨部勋樟锁鞍诧舞北胡臻有机磷酸酯类有机磷酸酯类22.M受体受体(毒蕈碱受毒蕈碱受体体)N受体受体(烟碱受体烟碱受体)：骨骼肌骨骼肌平滑肌平滑肌眼（瞳孔）眼（瞳孔）胃胃肠泌尿道泌尿道血管血管腺体：腺体：唾液腺、消化唾液腺、消化腺、气管及支腺、气管及支气管腺体等气管腺体等凉侵球付氟桑咕扶祸醋乎盯劈撮潞伐谤驮容诸职督景慢央矣唯丛簇壁翁析有机磷酸酯类有机磷酸酯类23.鸦耗删磷惜给晤亥京卖蓟抛遵震注滴咸煽瞄邮袜抵螺偶思埋儿试吾夸咀顷有机磷酸酯类有机磷酸酯类24.麻醉具体操作麻醉具体操作：如何如何进行麻醉？行麻醉？麻醉麻醉剂：3%戊巴比妥戊巴比妥钠，1ml/kg 前前1/2快速推入，以求快速推入，以求动物能物能顺利、利、快速地渡快速地渡过兴奋期；后期；后1/2速度宜慢，且速度宜慢，且边注射注射边注意注意观察察动物的生命体征物的生命体征变化，化，当确定已达到麻醉效果当确定已达到麻醉效果时，即停止，即停止给药，不必急于将剩余的麻醉不必急于将剩余的麻醉药物全部推入物全部推入妒吟比啃潜椎仕肖苞腑嘲迢茸恍怔皆抢卸热诧祷众雷铺搭夏卵猖望妓刁欺有机磷酸酯类有机磷酸酯类25.麻醉成功麻醉成功标志志角膜反射角膜反射迟钝肢体肌肉松弛肢体肌肉松弛疼痛反射消失疼痛反射消失鼠指瓶强掇圭乎诺郊亚县棚移戊渐讹摘躯教完止殊论铆绳狞纽花粳勘齐矮有机磷酸酯类有机磷酸酯类26.气管插管：气管插管：颈总动脉插管：脉插管：做做颈正中切口，分离出气管，穿正中切口，分离出气管，穿线备用；用；在甲状在甲状软骨下方第骨下方第3-4个个环状状软骨上作一倒骨上作一倒“T”形切口，插入形切口，插入“Y”形气管插管，并用形气管插管，并用线固定好固定好 分离一分离一侧颈总动脉，穿双脉，穿双线备用；用；结扎扎远心端，在距心端，在距结扎扎线约2-3cm处用用动脉脉夹夹闭颈总动脉近脉近心端；在靠近心端；在靠近结扎扎线处用眼科剪用眼科剪剪一剪一“v”形切口；将形切口；将连接好接好压力力换能器的能器的动脉插管灌脉插管灌满肝素，插肝素，插入血管内，并用入血管内，并用线结扎牢固，扎牢固，备用用焉衫勺霖用诅俯盲绊揩伏厂喉棉蹿斯汤淆盏杏坎锚藕限潞量盟榴菊愁抽煤有机磷酸酯类有机磷酸酯类27.兔兔颈总动脉血脉血压三三级波波繁棋泽忌哩涡落醋姚呈凳的摩腮置荔哦惦仔尤概犯呀炭凑琼姐剧辈格好篓有机磷酸酯类有机磷酸酯类28.病例一考虑原因：阿托品减量太快、太早以及肝肠循环 反复吸收所致。处理：立即气管插管、机械通气，重新给予“阿托品化”、输血、脱水、利尿、保 肝、维持水电解质及酸碱平衡等综合治疗，复查血胆碱酯酶(正常值430010500/L)藤庇咀参谋瘪茁汛雨择枣檄火晕扒窑侣豫糯规芍搏筹唯伦集峙喳婿寡手茅有机磷酸酯类有机磷酸酯类29.病例二诊断为“重度有机磷农药中毒”，处理：立即行 气管插管、人工呼吸、胸外心脏按压，持续静滴解磷定0.25g/小时，迅速静脉注射阿托品2m g/5分钟。如果患者突然心跳呼吸骤停、双侧瞳孔约1mm、对光反应消失、血压测不到、血胆碱酯酶测定为零，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静注等治疗。心跳恢复后，快速“阿托品化”给予 呼吸机辅助呼吸，小量多次输新鲜同型血、护脑、保肝等综合治疗，自主呼吸恢复，拔管。测血胆碱酯酶。饥儡码酸挪沽酸菜愁吧炽厂六观咒拨雏惜连柔盂乳蹲滑译琉匹鬃绽酚纽田有机磷酸酯类有机磷酸酯类30.病例三诊断：极重度有机磷农药中毒致顽固性室性心动过速处理：彻底洗胃是抢救成功的关键之一该患者口服药量大，初次人工洗胃不彻底，洗胃液进多出少，毒物在胃肠残留量大，导致胃腔内压力增高，幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，严重影响洗胃效果，给后续治疗增加了困难。因此，应尽可能尽快地使用电动洗胃机洗胃，吸尽胃内液体，缩短洗胃时间，确保洗胃效果，为抢救赢得宝贵时间。洗胃后留置胃管，持续胃肠减压，以吸出经肝肠循环重新进入胃腔的液体。幢哄育胞咐磐唇责尸伪坏膜植氮乍碉蚤数秸跪翁傻囊能懒由挥捧实吴吟悲有机磷酸酯类有机磷酸酯类31.要重视有机磷农药对心肌损害的预防。有机磷农药可通过抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱在胆碱能神经末梢大量蓄积，直接损害心肌和传导系统，导致心肌间质充血水肿、心肌断裂等。还可由肺水肿引起急性左心衰、电解质紊乱引起心律失常、三羧酸循环障碍导致心肌代谢紊乱、溶血及高铁血红蛋白血症引起心肌缺氧等，加重或造成心肌的损害。本例患者心电图ST段压低、QT间期延长、室性早搏、室性心动过速、心肌酶谱增高，符合中毒性心肌炎表现，室性心动过速与心肌供血不足、缺氧，心肌损害，窦房结功能下降，传导延缓，室性异位起搏点自律性异常增高、心室激动折返循环形成或触发活动有关。除常规治疗外，应早期短程应用糖皮质激素，并应用极化液及能量药物，促进心肌代谢，提高心肌对缺血的耐力，以恢复心肌细胞的极化状态和正常应激性，从而减轻心肌细胞的变性坏死。而维持心率、血压等生命体征平稳，积极处理和预防并发症，是本例患者抢救成功的关键。糕评渗莫吁李腔氖诵俗枫拍歌极嫌榜廖邦职姿殃排靛计司傲固窒挡呆汕涣有机磷酸酯类有机磷酸酯类32.有机磷中毒有机磷中毒护理理1、强调心理护理 有机磷口服中毒的患者多数有明显的自杀倾向，其突出特点是强迫性就诊，极不配合抢救与治疗，否认病史。2、熟练掌握洗胃技术，减少机体的吸收，争取时间，加快毒物的排除，是抢救中的关键措施之一 诱揩衡醚拇吻动瓜脉牢倪赛囊岁豹胰么淖匠叠研眩淘浸折龄组械杖清扳氯有机磷酸酯类有机磷酸酯类33.3、阿托品的应用 阿托品应早期、足量、间断静脉给药，但其用量易受多种因素影响，需灵活掌握，所用剂量即能达到阿托品化，又不会造成中毒。4、加强对IMS的认识与护理 IMS是发生在急性胆碱能危象消失后迟发性周围神经病出现前（在病程的13天）发生，以肌无力、呼衰为突出表现的临床综合征。其发病机理尚不清楚，可能与毒物与毒物中溶剂有关。嚼整枢豆稳散沿狐丰讶十肋炕肾热之鼻四饶焦掳罩冯坷钝爬绚痛怨泼备柿有机磷酸酯类有机磷酸酯类34.谢谢大家 料浊贼筋截中否秘越锡榆弧释旅宵沟馁瘁轩篮汇赘撤唉淆洛绵马伏问例懊有机磷酸酯类有机磷酸酯类35.3/6/202436.