溺水及潛水急症.DOC

溺水及潛水急症
三軍總醫院急診醫學部 陳穎信
學習目標
1. 區分溺水(submersion)與溺斃(drowning)。
2. 列出引起溺斃與壓力有關的潛水傷害之前趨因子。
3. 區分鹹水與淡水引起之溺斃，濕溺與乾溺之病理生理學。
4. 列出影響病患溺水存活之因子。
5. 描述溺水之病理生理學、評估與到院前處置。
6. 描述與壓力有關的潛水傷害之病理生理學、評估與到院前處置。
7. 描述各種病患不同的臨床發現，確認病患是否可能有溺水症候群、氣泡栓塞及減壓病。

專業術語解釋
1. 溺水(submersion)：指身體沒入水中，且存活超過24小時者。
2. 溺斃(drowning)：指身體沒入水中，且在24小時內死亡者。
3. 溺水症候群(immersion syndrome)：指由於接觸到水引起的突發性死亡。
4. 溺水後症候群(postimmersion syndrome)：指溺水一段時間恢復後所產生的呼吸窘迫。
5. 減壓病(decompression sickness)：一種疼痛，有時致命的症候群，由於氮氣氣泡在潛水者的組織中引起，快速由較高氣壓的環境移動到較低氣壓的環境所致。
6. 壓傷(barotrauma)：由於暴露在較高的環境壓力下所引起的身體傷害。
7. 肺過度壓力症候群(pulmonary-overpressurization syndrome)：指由於潛水快速上昇，使氣體過度擴張引起高壓，導致肺部的傷害。
8. 再加壓(recompression)：將病患置於較高大氣壓力環境下，通常治療減壓病。

與水有關的環境是許多人娛樂的重要資源，當意外發生時，通常是年輕、健
康、且有生產力的人。EMT人員是最先提供與水有關的急症之現場治療，並且最初的處置通常決定是否病患走向恢復或永久失能或死亡。
自攜水中呼吸器潛水(Scuba diving)及浮潛在最近幾年已成為熱門的運動。潛水的意外不僅發生海邊，即使陸上如河川、湖泊等皆可發生。EMT人員應熟悉潛水意外的到院前處置。

病理生理學
溺水與溺斃
溺斃是死亡與失能的一項主要原因，全世界每年有14萬人死亡是因溺斃引起。許多病患傷害與永久性失能是由於溺水的神經學併發症引起的。
溺斃的定義是指身體沒入水中，且在24小時內死亡者；而身體沒入水中，且存活超過24小時者，稱為溺水。
濕溺(wet drowning)指的是水或其他液體吸進肺部，通常發生在喪失保護性的呼吸道反射與不能抑制呼吸的病患。當吸入淡水後，藉由滲透作用，很快經由肺泡吸收進入血液循環中。會稀釋血漿濃度，及破壞肺泡表面的介面活化劑，導致降低肺臟擴張，肺塌陷，微血管滲漏，及肺水腫。最後導致通氣不良及嚴重缺氧。若吸入鹹水，會藉由滲透作使循環中的液體漏出至肺中。吸入鹹水的病患在起初急救時肺中更可能有液體存在。如果吸入污染的水會導致細菌感染，或肺部化學性發炎。無論吸入鹹水或污染的水都會使肺泡介面活化劑流失及微血管滲漏，導致與吸入淡水的作用相似。大約10%溺斃的病患沒有吸入液體。乾溺(dry drowning)指的是由於一開始在水中掙扎引起喉部痙攣，防止水份進入肺部，由於呼吸道阻塞與窒息導致死亡。
大部份溺水的病患立刻會造成呼吸窘迫，但有一些病患在最初急救後穩定，之後產生呼吸窘迫。在最初恢復後又產生呼吸窘迫稱為溺水後症後群(postimmersion syndrome) 或二度溺水(secondary downing)，通常發生在急救後12小時，也可能延長至72小時。
如果接觸到水引起的突發性死亡，通常是冷水，稱為溺水症候群(immersion syndrome)，可能是由於嚴重的心跳過緩或心臟停止，合併喪失意識與吸入。另外病患如有喝酒也是一項前趨因子。
溺水亦可能合併有外傷產生。如跳水引起的溺水可能有頭部外傷及喪失意識，或頸椎骨折造成肢體癱瘓。許多溺水的病患發現體內有高濃度的藥物或酒精，毒物會妨礙病患的判斷力，並且引起不適當與危險的行為，這些會使病患容易意識喪失、疲累、低體溫、低血糖，使吸入與溺斃更可能發生。
溺水的病患常見低體溫。低體溫並不全然是個壞徵象，因為會降低腦部氧氣需求量，並且增加腦部維持缺氧的時間。低體溫的溺水病患，特別是小孩，即使溺水超過40分鐘仍可完全神經性恢復。
潛在的內科疾病，如抽搐及心率不整，此類病患如果在水中可能非常危險。若出現沒有反應與喪失保護性的反射，可導致吸入與溺斃，即使在淺水中亦然。
自殺、他殺、兒童虐待可表現出溺水的意外。浴缸或廁所的溺斃及其他可疑的發現應提醒EMT人員懷疑兒童或成人虐待的可能。
溺水時間少於5分鐘，以少於10分鐘的急救，而獲得自發性循環的病患通常有較好的預後。較差預後的因子包含長時間的溺水、延遲CPR、嚴重酸中毒，瞳孔固定且放大、Glasgow昏迷指數小於5分、及到院時心臟無收縮。
另外在小孩溺水有幾項特點，整理如下：
1. 溺水與溺斃意外是小於5歲小孩突發性死亡的首要原因。無論如何，這些意外是可以預防的，因為通常是父母或照顧者的疏忽，或圍欄阻隔設施不良使小孩容易接觸危險。危險的環境包括海邊、湖泊、游泳池、溫泉、浴缸等。而癲癇、藥物過量、及頭部外傷也可能造成溺水的意外。
2. 小孩喪失體溫比大人快，特別身體是濕的時候。原因是小孩比大人在相對於體重有較大的表面積，相對於體積有較大的頭部，以及有較少的皮下組織。
3. 在溺水意外後，小孩的神經學狀態通常可在72小時改善，有較好的預後。換句話說，需要較長時間仔細評估小孩的神經學狀態與預後。
4. 潛水反射(diving reflex)，指的是心跳過緩及血液由循環中分流至心臟與腦部，對於溺水意外的小孩是一項重要的因子，有時有較好的預後。
5. 身體評估與臨床發現可以直接反應出溺水意外的機轉與時間長短。水的溫度與清潔度，小孩先前醫藥狀況等，都是因子。
6. 任何溺水的小孩都應快速接受到院前小兒高級救命術，即使小孩已經沒有脈搏，沒有呼吸，合併有嚴重低體溫。

與壓力有關的潛水意外
減壓病(decompression sickness)
當身體由較高大氣壓力進入較低大氣壓力的環境，溶解在血液與組織中的氣體，通常大部份是氮氣，就會釋放出來。通常這些過量的氣體會經由肺臟無害地呼出體外。但是如果壓力的改變太快，氣泡就會在血液與組織中形成。導致的徵象與症狀稱為減壓病。
大部份有減壓病的患者在壓力改變4小時之內就出現症狀，但有些病患可長達12小時沒有症狀產生，甚至更久。減壓病通常並不危險，除非病患有潛水至33呎深的水中。因為減壓病是由於在血管與組織中的氮氣氣泡所導致，實際的症狀與氣泡形成的位置有關。
減壓病可分為第一型與第二型。其中第一型減壓病特徵是在大關節會有深部疼痛或搏動性疼痛，通常在肩關節與肘關節，會使活動更困難。如果氣泡在腦部、脊髓、心臟、肺臟、或內耳形成就會產生潛在性的致命影響，稱為第二型減壓病。第二型減壓病的特徵包括麻痺、呼吸困難、咳血、麻木與刺痛感、頭痛、聽力障礙、頭昏、或喪失反應。

壓傷(barotrauma)
壓傷發生在身體由一種壓力環境移動至另一壓力下，存在體內某些空腔中的氣體無法與大氣壓力平衡所導致。體內空腔與大氣的壓力差會使這些空腔塌陷或擴張，並且通常會造成傷害。通常侵犯的區域是外耳、內耳、中耳、鼻竇、及肺臟。

氣泡栓塞(air embolism)
氣泡栓塞是第二常見在潛水者造成死亡的原因，僅次於溺斃。可發生於潛水者上昇時壓力改變太快或閉氣。在上昇時肺中擴張的氣體壓迫氣體經由肺泡進入肺部循環，可阻塞任何血管。氣泡栓塞的徵象與症狀各有不同，與阻塞的血管有關，腦部是最常侵犯的。罕見地，冠狀動脈循環如果阻塞，可產生急性心肌梗塞及心臟停止。不像減壓病，即使潛水僅4呎深，上昇時仍可產生氣泡栓塞。

病患評估
接觸水有關的急症，病患的評估首先要現場評估與初級評估。在ABC都評估處理後，接著病史詢問與徵詢旁觀者。
現場評估要注意以下兩點：
1. 現場是否安全？注意水中是否有電流的可能。
2. 病患是否仍在水中？如果病患仍再水中，脫困就非常危險，冰水救援尤其危險。要注意水溫與病患溺水的時間。
病史詢問
1. 是否有潛水的病史？如果時間允許的話，儘可能多詢問潛水的病史，包括使
用何種裝備，過去48小時潛水的次數與深度，在水中減壓的次數，在何處潛水，水溫的大概溫度，以及起初出現症狀的時間。
2. 病患的不適有無壓傷的可能？壓傷引起的耳痛可侵犯耳部的任一部份，並可
能使耳膜破裂。病患聽力降低是因為中耳的空氣被液體取代。內耳的壓傷特徵是耳鳴與頭昏。侵犯至鼻竇的症狀包括頭痛、臉頰痛、上排牙齒痛、或流鼻血。
3. 病患是否抱怨胸痛、呼吸困難、或咳血？假如潛水在上昇時不能有效呼氣，
在肺中的空氣就會擴張，有時會導致肺過壓症候群(pulmonary overpressurization syndrome)(POPS)。氣體會從肺漏出進入週邊的組織，導致氣胸、心包膜氣腫、縱隔腔氣腫。
4. 有無氣泡栓塞的可能？氣泡栓塞典型的特徵是在潛水後幾秒鐘出現，如果
症狀在潛水後10分鐘才出現，可能不是氣泡栓塞引起的症狀。因為氣泡容易漂流至腦部循環，神經學上的發現在病患是最常見的，並且類似急性中風。常見的症狀如神智狀態改變、抽搐、全身無力、視力障礙、說話困難、頭痛、呼吸困難、及咳血。

理學檢查
理學檢查首先要測定生命徵象與意識狀態。大部份的病患會出現呼吸過快。如果有脈搏的話，要測量脈搏的速率與強度，以及微血管充填時間。
EMT人員要評估呼吸道是否暢通，並仔細聽呼吸聲。吸入後常見有哮鳴聲(wheezing)與囉聲(crackles)，並且可能出現肺水腫。不對稱的呼吸聲及皮下氣腫，特別在病患的胸部與頸部，可能是潛水意外引起的肺部傷害。
溺水的病患可能完全正常，或是可能呈現死亡狀態，沒有活動及瞳孔反應。介於兩個極端之間可能出現混亂、有攻擊性、去大腦皮質或去大腦姿勢反應。仔細作神經學檢查，測量意識狀態、瞳孔反應、運動與感覺功能。如果可能的話，測量Glasgow昏迷指數，並記錄於救護記錄表。
處置
處理溺水的病患須考慮頭頸部外傷。任何原因不明的沒有反應病患都要懷疑頭頸部受傷的可能，直到排除為止。所以任何溺水的病患施救時，處理呼吸道要小心保護頸椎，同時固定脊椎。如果溺水的病患已經心臟停止，CPR就必須在堅固的平面施行，可利用長背板以長背板固定脊椎，以避免額外的傷害。
EMT人員到達現場後，如果病患仍在水中，則必須妥善地將病患自水中移出。將病患自水中移出需要團隊合作，因為大部份的溺水病患臉部朝向水中，施救者須首先要將病患臉部朝上，並支稱頭部與脊椎。一種簡單的方法為將病患的手臂靠著自己的耳朵，並夾緊頭部與身體呈一直線，將病患轉向施救者，直到病患臉部朝上。另一位施救者將長背板放入水中，置於病患下面。第三位施救者控制頭部，另兩位施救者支持長背板並移往安全的地方。
如果病患呼吸道暢通，並能適當地呼吸，施救者可於病患在水中時上頸圈，並作好固定措施。假如病患呼吸窘迫、呼吸停止、或無反應，適當的照顧最好於陸上執行，應儘快將病患移出水中。除非必要，不要浪費太多時間於確保固定措施，當病患直線穩定後，就可移出水中。
許多年來，施救者都被教導於當病患被帶至水面時，在水中就開始口對口人工呼吸。其他的方式包含嘗試使用口袋型面罩或袋瓣罩。這些方法都不實際，因為(1)沒有經過確實的練習，這些技術難以執行(2)口對口人工呼吸有感染的可能(3)這些技術在水中須較多的人力。基於以上的理由，即使救生員現在都被教導儘快將病患移出水中，並於陸上照顧。即使CPR也很難有效於水中執行。
所有溺水的病患都要給予100%氧氣。非再吸入式面罩(nonrebreather mask)可用於清醒的病患。對於無反應的溺水病患必須考慮腦部缺氧，同時用100%氧氣過度換氣。抽吸可幫助換氣，特別是鹹水吸入。如果許可的話，可用脈搏血氧監測儀(pulse oximetry)監測氧氣濃度。
如果病患沒有脈搏，EMT人員要立即施行CPR。一般而言，溺水小於1小時的病患應在現場積極地急救，並送至醫院。
所有的病患應打上靜脈注射，可用生理食鹽水或乳酸林格氏液，滴速不應過快。輸液要小心監測，因為過度給予水份可導致肺水腫或腦水腫。
心率不整常見於溺水病患，所以心臟監測是必要的。心率不整的治療可根據高級心臟救命術(Advanced Cardiac Life Support)指引來處理。假如病患出現低體溫，去顫與其他高級心臟救命術處置可能效果不好，直到病患回溫，持續CPR是必要的。EMT人員要脫除病患溼的衣物，擦乾病患，並蓋上毯子防止體熱散失與低體溫。
一但懷疑氣體栓塞時，病患可以左側躺，同時頭低腳高的方式(Trendelenburg’s position)來放置。這種姿勢可保持氣泡遠離心臟與冠狀動脈。30分鐘至60分鐘後，病患應放置於正常平躺姿勢，因為超過時間，原先頭低的姿勢可能加重腦水腫。
如果懷疑耳部或鼻竇壓傷的話，進一步醫療評估是必要的，以決定病患是否需手術治療。所有肺高壓症候群的病患，應給予100%氧氣之正壓呼吸治療，同時要小心觀察是否發展成張力性氣胸。
所有溺水的病患應轉送至醫院評估及觀察，因為可能有溺水後症候群的可能性。溺水的病患如出現低體溫及心臟停止，要送往最近的適當醫院，具有進一步的回溫設備，譬如心肺體外繞道循環(cardiopulmonary bypass)。
再加壓(recompression)是治療減壓病或氣體栓塞的主要方式。因為再加壓是由高壓氧艙所提供，所有懷疑減壓病的病患要儘快送達最近的高壓氧設備的機構。
如果病患運送至醫院，是以直昇機或固定翼飛機方式，在1000呎以下飛行高度是安全的。如果不允許，則須有加壓艙設備，使壓力達到小於1000呎高度的壓力。暴露在較低大氣壓下，譬如在乘座於高空的大部份商用航空器中，可能會激發或加重減壓病。

情境敘述
狀況一
有一位18歲高中生游泳選手，在上游泳課時練習跳水，被發現有溺水現象，3分鐘後您到達現場，發現病患浮在水面，臉部朝下，四肢不能動，呼吸急促，請問您：這病患會為何四肢不能動，呼吸急促？您要如何詢問病情？您要如身體檢查？可能的診斷各有何特徵？您要如何處理這位病患？

狀況二
有一30歲男性，於東北角潛水，潛水上昇30分鐘後在岸邊出現呼吸困難、咳血、頭痛、有麻木感，10分鐘後您到達現場，請問您：這病患為何呼吸困難？您要如何詢問病情？您要如何身體檢查？可能的診斷各有何特徵？您要如何處理這位病患？

結論
與水有關的環境對於工作與娛樂都很熱門，但同時也是傷害的常見來源。EMT人員通常是最先接觸溺水、減壓病、壓傷、及氣泡栓塞等潛水傷害的病患。一開始的反應，是決定病患是否能神經學正常地存活或永遠失能或死亡主要的因素。
狀況一的病患可能由於跳水傷及頸椎，導致四肢不能動，呼吸急促可能由於溺水，或因頸椎受傷影響神經支配呼吸肌，所以病史詢問包含受傷機轉很重要。此時應小心將病患翻轉過來，以長背板支稱於下，固定頸椎，儘速將病患移出水中，測量生命徵象，固定脊椎，給予100%氧氣，必要時抽吸，聽診肺部，保暖，儘速送往醫院。
狀況二的病患可能因潛水造成減壓病，產生典型的減壓病症狀，應詢問潛水深度、次數，測量生命徵象，給予100%氧氣，聽診肺部，儘速送往有高壓氧治療的醫院。