中国医改之路(案例).ppt

中国医改之路 医疗卫生工作重要性 提高健康水平，改善生活质量减轻病人负担，消除次生贫困增强社会凝聚力 中国卫生总费用 1980 2006政府支出 36%18%社会支出 42%32%个人支出 21%49%城市 396亿 6581亿 农村 351亿 3262亿 （卫生部 2008）几个卫生事件 北京：自助透析 河南、山东：手足口病 山西、贵州：丙肝 河北：新生儿死亡 全球医疗卫生总资源 2%100位以后 中国 80%城市 80%三级医院保发展、保民生、保稳定刺激经济增长保障社会安全民生改善标志改善国际形象 医改五项重要工作推进基本医疗保障制度建设（3年内参保率大于90%，城镇居民、新农合补助标准提至120元/人）。初步建立国家基本药物制度（建立合理目录，遴选调整管理机制和供应保障体系）。健全基层卫生服务体系（2.9万乡镇卫生院、5000中心卫生院、2000县医院、2400城市 社区卫生中心）。推进公立医院改革（2009年试点、2011年 推开）。促进基本公共卫生服务逐步均等化（人均大 于15元）。中国医改的几个阶段1990年前：缺医少药，制度僵化，投入有 限1990年后:计划与市场搏弈，商业化导向2003年：SARS的振荡与启示2009年：面向“基本、基础、基层”医改政策的判断标准 操作性 有效性 量化性医改世界性难题 三全其美 断无可能 中国特色 错综复杂中国医改：漫长渐进的路13亿人口 每日收入1$1亿 每日收入2$5亿慢性非传染性疾病（心血管、肿瘤、糖尿病）1000万/年 物理可及性、经济可及性。涉及部门广泛，矛盾交织。需求无限，资源有限。重点和难点支付方式：项目收费DRG-s（人头）医院成本控制上的责任和风险分担基本药物：不同级别医院使用率应合理规定基层服务：方便、价格信任、选择 （医疗资源纵向整合）公立医院：公益性如何维持？公共卫生：传统医学模式的改变 看病难、看病贵中国医疗卫生总支出占国民总收入5%发达国家10%社会医疗保障覆盖面过低 自费支出比例过高 1980 2006 卫生总费用 143亿 9843亿 政府社会投入 78%50%个人支出 21%49%医疗服务价格过低 “以药养医”国家财政补贴过低公立医院改革合理规划、重新布局、优化重组。新型法人管理制度财政补偿、药事费、护理费、劳务费之探索不搞收支两条线按病种付费和临床路径建立公立医院监管机构（评价、规模、安全）有待澄清的几个问题“基本”“初步”“逐步”“健全”“试点”等等不确定字词 基本药物制度何谓“基本药物”防治必需 安全有效 价格合理 使用方便 中西并重 WHO 1975 首次提出 2002 “可满足人群优先卫生保健 需求的药物”两年调整一次，约三百余种。发达国家：医保公疗覆盖面广中国：1500余种，1/3缺失 研究表明，300-400种药物即可满足临床80%使用需求。药监局、卫生部、WHO调查山东、甘肃 63家不同等级医院基本药物比 例70%-90%（2007）复旦大学调查全国药品费用4142亿，人均316元，基本 药物84%（2006）基本药物廉价药物 关键是价格！基本药物和医保药物能否合二而一？医药分家“公立医院改革将逐步取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入来解决。”陈竺 2009.1医 药：不可分家的关系。药价虚高：谁的责任？药品加成：政府受益？以药养医：医院、医生？三省试点（2008）广东：谨慎试点（深圳、湛江、韶关）青海：制定方案江西：推迟实行医院收入的减少能否得到补偿？医疗服务价格：敏感的话题 药事服务费：定义、收取标准、法律 地位 政府投入：基建、设备、学科建设、离退休人员画饼充饥？全国公立医院药品收入2000亿/年（2007）深圳市区两级政府需投入6亿/年 北京某三甲医院（年收入4亿）药品收入 1.5亿，收益2400万 湛江市中心医院药品收益2000万 中、小医院如何生存发展？“以药养医”“以技养医”中可能出现的问题 药事服务费：处方分解，药剂师的作用 多点执业：医疗安全、两极分化、准入制度、医院管理 “水涨船高，不良竞争”公立医院的公益性公益性：基于人道主义的社会性坚持公益性VS回归公益性医疗卫生需求的特点：“缺乏支付能力，而又必须满足”共济互助私人排它性非公摊性医疗行为公益性医疗产业公益性公益性不能否定市场化公共卫生公益性医疗服务公益性政府向各种医疗机构购买服务北京要求二级以上综合医院设立儿科、全科医学科、精神心理科。政府在维护公益上承担什么责任？医院和医务人员承担什么义务？不同阶段公益性有何不同？如何考核公益性落实？新型医院管理模式“政事分开、管办分开”医院管理委员会.理事会监事会职工代表大会院长负责制的法人治理机构目的：形成决策执行监督相互制衡、有责任、有竞争、有活力的机制理事会：向谁负责？监事会：何种权限？职代会：什么角色？如何明确：公立医院的所有者？公立医院的管理者？如何建立：院长任职资格制度？院长激励约束制度？问责惩罚制度？无锡：医管中心 2005上海：申康医院发展中心2005潍坊：管办分离不分家2006 资产投资、管理、运营海南医院评鉴暨医疗质量监管中心变行政监管为行政调控下第三方专业化管理功能：制定全省医院评鉴（评审）标准医疗质量评 价标准实施上述评审和评价信息收集发布全省医院发展、管理研究准入制的论证培训、交流、合作海南模式复制的可能性医改政策的支持卫生行政部门观念权威性 中国国情分开分家独立无政府第三方把持一方医改和医院、医师的关系“医改必须调动全国600万医务人员积极性，必须得到他们的参与和支持，否则不会取得成功。”陈竺“医改离不开政府和社会的支持，但归根结底要靠广大医疗卫生人员的努力和奉献，他们是卫生改革发展的中坚力量。”高强公立医院改革运行机制补偿机制 管理体制事实：所有医院（90%公立、10%民营）都在追求利润基层医院的现状基础设施陈旧医技人员匮乏服务质量不高（公共卫生服务尤为突出）不仅需要资金，更需要相关配套政策不仅需要资金，更需要相关配套政策！恢复医务人员的地位和尊严对医改的信心和认识医务人员必须面对的现实国家赋予的职责和义务维护利益和权益的搏奕严峻的执业环境“执业医师法”是否应该修改？改善执业环境是否应纳入医改？“医生自我保护必读”（网络版）低廉的劳务价值江苏、山东等地调整价格波折中央制定的政策是否具有权威性？“医生走穴”自由人身份法律障碍公务员、教师待遇启示医生和教师的不公平对待医院和医生应是医疗改革的受益者而不是对象“单位人”“社会人”提高医疗技术服务费民营医院新政篇医保定点、科研立项、职称评定、继续教育之同等待遇服务准入、监督管理之一视同仁鼓励社会和民间资本创办非盈利性民营医院病历与医疗质量管理形 势 2009年卫生工作会议2009年两会声音发生在我们身边的事件对 策全面理解“看病贵、看病难”的实质2005-2009医院管理年“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题医院危机管理和风险预警病历质量和病案管理 医院管理中的重要环节临床医疗和学术研究的宝贵资料维护医患双方合法权益的重要依据医务人员能力与素质的重要体现具有法律效力的医学文书（事故鉴定和保险赔付）临床医学教学重要资料医院管理中统计的重要依据病历（病案）医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影像、切片等资料的总和。病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为包括门、急诊病历和住院病历分为医疗病历和护理病历两大类病历质量和病案管理 医疗质量 学术水平 管理能力协和医院百年传家之宝“教授、病案、图书馆”病案与病历的区别（完成或进行中）病案所提供的信息和内容医疗记录（medical record）健康记录（health record）医疗对象 什么疾病 治疗方案 治疗理由 治疗地点 如何治疗 “完整性、及时性、准确性、客观性、真实性”病案管理含义狭义概念-机械性质管理（病案资料的回收、整理、装订、编号、归档、提供阅读服务等）广义概念 卫生信息管理（建立索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、提供信息服务等）病案的信息作用医疗信息：维系医疗团队成员的信息传递临床研究与流行病学研究教学作用：实践性教材医院管理医疗付款凭证作用医疗纠纷和医疗法律依据历史作用各类人员与病案的关系医院管理者：组建病案科室，人财物方面支持，监督病案管理工作，协调关系医师：准确、完整、及时采集病人健康信息及具有法律作用的签字文件，详细记录诊治过程护士：准确、完整、及时采集记录护理信息，协助管理门急诊及病房病历，书写护理病历医技人员：及时、完整、准确采集检查、治疗过程及结果，并传递给适合地点和指定人员病案管理人员：收集、分类、整理、加工、统计、保管并提供信息服务病人：提供真实可靠的病情描述，爱护病案材料，不能私自保存病案病案管理发展趋势广泛、深入涉及医院经营管理 医疗质量的优劣 医疗费用的高低 医师水平的比较 工作数量的多少 接诊病种的统计“举证倒置”的证据与法律关系向信息管理和加工扩展延伸现代化信息管理手段的引进（局域网、微缩技术、条码技术、HIS、PACS）专业人才的培养病案信息的医院管理功能经济效益 院长最关心的问题医疗收 病人诊疗中形成的费用适度诊疗 获取合理的最大化的医疗收入监督医院管理中是否规范的执行相关法规和制度监督医疗技术质量及其科学性合理性核查医院财务管理工作质量，确保合法收入评价护理质量动态监测医院内医疗设备使用和资源消耗状况人力资源的量化指标与医疗保险部门合作 重要的是向院长反馈信息！重要的是向院长反馈信息！病案信息的社会功能说明功能证明功能证据功能 公安机关 交警机关 司法机关 保险机构 工作单位 病人本人或家属 医疗事故鉴定国际观点病案科（室）主任实际应是财务副主任（Walter,USA）病案课程应强调医院管理、行政管理、人事管理、部门预算、财政补贴等功能（Pamela,USA）病案科（室）应是医院信息中心，具备数据网络系统（Joame,Australia）有关病例组合的几个问题病例组合（Case Mix）依据病人特征分为几个组群（group）组群类型及各组群包含病例数起源于1960 1970年代病例组合的构成病情严重度疾病预后治疗难度治疗必要性医疗资源消耗 是以病人为中心的病例归类和分组病例组合的分类根据病情：根据疾病诊断，病情的严重度和复杂性应用在预后评估，医疗品质评价，医疗服务适宜性评价根据资源使用：依据医疗资源消费，医疗干预措施使用应用在费用管理和调控及保险补偿、医院预算、成本效益分析病例组合概念、国内研究目前没用的指标：病床使用率（占床率）、平均住院日、治疗率、好转率、死亡率等费用管理方法：报销控制、定额管理、总量控制、结构调整试行并推广“单病种收费”，但未形成统一规范方案。80年代提出“以病例为单元”的概念，推出“病种病例分型”概念。开始探讨我国“病例组合”管理方案及医疗质量、结果、费用、效益分析的管理系统。病案管理工作与职能科室及临床医技科室的关系 定位于服务功能 安心于无私奉献病历质量普遍存在的问题某省医学会194起医疗事故鉴定中涉及病历问题占有1/3北京9所三甲医院病历抽检（2004.4）结果不容乐观病历缺欠分类影响病历真实性 捏造病史 任意涂改 电脑打印拷贝错误影响病历完整性 病历记录缺项 病历内容不及时 辅助检查结果未归位影响病历规范性 文字描述不准确 不同医师填写内容不一致或千篇一律 医师、护士记录内容不一致 签名缺项其它常见问题 字迹潦草 错别字 不规范缩写（双老白、慢扁、巧囊等）“医院管理年”（2005-2008）病历质量检查中的突出问题住院病历首页医疗信息填写不全缺入院记录缺首次病程记录手术记录不及时完成，他人代写危重患者无科主任或副主任医师以上人员查房记录死亡前抢救记录缺出院记录或死亡记录缺报传染病卡缺特殊检查（治疗）同意书及患者（家属）签字病历拷贝中原则性错误 门、急诊病历规范性很差（包括管理、书写）建档病历和门诊手册并存辅助检查结果不归位或遗失出现问题的原因医院领导和职能科室的重视程度病案科（室）及相关职能科室的组织管理水平医、护、技人员的认知态度医、护、技人员的责任心、事业心医、护、技人员的专业水平和文学水平对策何在病案管理质量控制 反映病案管理能力和服务水平病案内容 质量控制 反映医务人员医疗水平和个人素质院长综合素质的重要体现院长综合素质的重要体现病案质控（Quality control）质量控制（Quality monitoring）质量检查（Quality audit）质量保证（Quality assurance）质量改善（Quality improvement）全质量管理（Total quality mamagement）管理质控的必要性提高和改进医疗质量，保障医疗水平法律法规要求 “医疗事故处理条例”医疗机构病历管理规定”病案书规范”医疗保险（基本和商业）要求管理质控目标：病案的及时提供病案信息的及时获集、整理加工影响因素：领导重视 医务人员配合 管理人员素质 现代化管理手段 严格的工作程序，严密的组织，健全的制度病案管理制度和具体规定 病案借阅制度 安全防火制度 岗位责任制度 病案编号系统 姓名索引系统 住院病案首页管理系统 病案示踪管理系统挂号室门诊病案住院病案 有具体的控制指标统计室内容质控强调基本质量 病案记录的及时性、完整性、正确性、一致性和合法性 制定同一病种的评价方案内容质控基本点质量内涵、质控点 病情记录重点突出，语句简练、严 谨，用词得当 诊断判断准确，分析透彻，理由充 分，有学术价值 病情描述清晰 辅助检查针对性强、合理 上级医师查房记录体现指导性 查房及病历讨论中记录了国内外新动 态，新进展，有科学性 病程记录准确，及时反映病情进展，特殊变化，并发症发生及针对措施 符号、照片、图示使用恰当 记录具有合法性，能完全按条例 及配套文件要求书写 手术记录层次明确 首页及表格填写入院记录手术记录 均有相应的具体质控 书写要求 要求出院记录内容质控措施应建立健全完善的四级病案质量监控体系 科室级科室级（科主任、委员、护士长、基 础质量）最根本最重要的环节。医务处（科）、门诊部级医务处（科）、门诊部级（主管部 门，过程质量）定期或不定期抽查、反 馈。病案科（室）级病案科（室）级（专业、权威部门，终末质 量）日常性和专业性，反馈和建议。病案质量管理委员会病案质量管理委员会（院级）评价、奖惩，加强“三生”教育。有关电子病历（EMR，CPR）的几个问题获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人，有关医疗信息的技术正方广泛共享性科研教学价值存储量大，占地小，易保存病案完整性高传输速度快书写方便、快捷，医嘱自动打印反方安全隐患可靠性差，不具备法律效力（目前）技术难点板块复制，内容拷贝虚假病史（尤其既往史、家族史、个人史等）无签名病案与法律医师责任中华人民共和国执业医师法第三章第二十二条：守法 敬业和职业道德 关心、爱护、尊重病人 钻研业务 健康教育中华人民共和国执业医师法第三章第二十三条：签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，按规定及时填写医学文件以文字、符号、图表等形式，有一定的法律约束。执业医师是医疗行为法定责任人，在病历书写方面有不可推卸的责任和义务。病案的法律任务保障患者的合法权益保障医务人员权益不受侵犯保障医疗信息的质量保障司法鉴定的正确医疗纠纷中常见的病案书写缺陷一、首页主要诊断选择错误血型不符签字医师无资质二、入院记录现病史忽略有价值阳性或阴性症状与本次病关系密切，但仍需治疗的疾病未重视病史与实际状况不符遗漏重要体征三、病程记录危重病人抢救记录简单未准确、具体记录病情变化更改治疗计划目的不明用药依据不足疑难病人未及时会诊、治疗四、上级医师查房疑难病例讨论，会诊重点不突出缺少危重病人上级医师查房记录抢救记录中上级医师指导意见简单五、手术记录未按时限完成 手术记录过于简单术前无术者及麻醉师看病人记录忽略器械敷料清点无手术签字六、知情同意书内容雷同，无重点术中更换术式未征求家属意见无患者或家属及医师签字七、出院（死亡）记录出院医嘱简单应复查的阳性结果未交代用药副作用及注意事项未记录产科婴儿记录与分娩记录不符八、辅助检查输血前未查乙肝五项、肝酶、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病病毒抗体缺少与诊断和治疗有关的检验结果检验结果回报处理不及时九、其它涂改病历拷贝原则错误打印病历缺失病历纯兰墨水书写，遇湿字迹不清2008年北京医学会医疗事故技术鉴年北京医学会医疗事故技术鉴定情况分析定情况分析 一、基本情况一、基本情况 2008年北京医学会接收委托或移交的鉴定案例共计169例，受理135例，不予受理2例，中止鉴定8例，终止鉴定17例，7例正在进行中。2008年度结案137例（含2007年移转3例）（见表1）。召开鉴定会134例，其中43例被定为医疗事故，事故率32.09%。表1 2008年度医鉴工作情况数据统计 委托移委托移交交正式受正式受理理中止中止不受理不受理终止终止其余进其余进行中行中召开鉴召开鉴定会定会结案结案16913582177134137 二、鉴定案例的委托和移交情况二、鉴定案例的委托和移交情况 医疗事故技术鉴定有三种委托或移交渠道，即司法机关委托，卫生行政部门移交，以及医患双方共同委托。在已召开鉴定会的134例案例中，司法机关委托115例，占85.82%,卫生行政部门移交10例，占7.46%,医患双方共同委托9例,占6.72%。司法机关委托的案例占绝大多数。司法途径是解决医疗纠纷的终极途径，公信力高。根据条例的规定，经鉴定不属于医疗事故的，卫生行政部门不予调解，医疗责任保险或不予赔偿或赔偿额度不尽人意。但对于医疗行为确实存在过错的，尽管不构成医疗事故，通过司法途径常能使患者得到经济补偿。因此,较之行政途径和医患协商途径更有优势，这是司法途径解决医疗纠纷日渐增多的重要原因。此外，选择司法途径解决医疗纠纷还与患者的法律观念提高、维权意识增强有关。在134例鉴定案例中，城八区鉴定案例总数为98例，约占全部鉴定案例的73%。其中东城、西城、海淀、朝阳四城区的医疗事故鉴定案例就达到了78例，占全部鉴定案例的一半之多。三、鉴定案例、事故案例的数量和事故率三、鉴定案例、事故案例的数量和事故率分析分析 2008年度的134例医疗事故技术鉴定案例中，被定为医疗事故的是43例，事故率为32.09%。表2 20032008年度医疗事故案例与鉴定案例总数统计 20032003年年20042004年年20052005年年20062006年年20072007年年20082008年年事故案事故案例数例数353840484043总案例总案例数数10610197145123134事故率事故率33%37.60%41.20%46.80%32.50%32.09%纵观20032008年医疗事故鉴定案例的情况（表2）可见：（1）2003年2005年鉴定案例数平均为101例/年左右，2006年2008年平均135例/年左右，呈上升趋势。（2）2003年2006年，事故率由33%逐年上升至46.8%，平均每年上升约五个百分点。但在2007年和2008年，事故率分别降至32.5%和32.09%，较2005年、2006年下降十至十五个百分点。鉴定案例的数量自2006年2008年基本稳定，但事故率明显下降，其原因是多方面的：1.卫生行政管理部门加强医疗质量、维护医疗安全的宏观管理，采取多种措施提高和规范医疗服务，如：通过医院管理年活动狠抓核心制度的建立和落实情况、住院医师及专科医师培养制度、开展医疗技术准入等。2.医院和医务人员依法行医、防范风险的意识增强。如：加强医务人员依法行医的培训，提高医务人员的法律意识；加强病历书写质量管理，更好地履行告知和知情同意义务，更好地适应举证责任倒置规则，有效防范了医疗风险。3.医疗责任保险的介入使得医疗纠纷的处理更加多元化，以其处理程序的方便、快捷，使得部分患者乐于选择此种途径获得赔偿，从而放弃了医疗事故技术鉴定。4.医疗机构为了维护自身名誉，对很可能被鉴定为医疗事故的纠纷，采取与患者协商解决或申请司法鉴定，而放弃医疗事故鉴定。四、医疗鉴定案例和医疗事故案例发生情况分析四、医疗鉴定案例和医疗事故案例发生情况分析（一）（一）医疗事故等级和责任程度分布统计医疗事故等级和责任程度分布统计 1.按照医疗事故等级分类按照医疗事故等级分类 （1）一级医疗事故16例，占37.21%（16/43）。其中一级甲等医疗事故15例，占34.88%，一级乙等医疗事故1例，占2.33%。（2）二级医疗事故3例，占6.98%（3/43）。其中二级甲等、二级丙等、二级丁等各1例，无二级乙等事故。（3）三级医疗事故13例，占30.23%(13/43)。其中三级甲等至三级丁等各3例，三级戊等1例。（4）四级医疗事故10例，占23.25%（10/43）。（5）1例因患者未出席鉴定会接受现场体检，虽定 为医疗事故但不能确定事故等级，占2.3%(1/43)。从医疗事故等级可以看出，一级甲等医疗事故（即造成死亡的案例）和三级医疗事故（即造成轻度残疾，组织器官损伤导致一般功能障碍）的案例所占比例较高。2.按照责任程度分类按照责任程度分类 条例中责任程度分完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四等。2008年度鉴定的医疗事故案例中，医疗机构承担完全责任的占9.3%（4/43）、主要责任的占51.16%(22/43)、次要责任的占32.56%（14/43）、轻微责任的占6.98%（3/43）。由于医疗行为的特殊性、医学认知的局限性、患者个体差异、患者配合程度等多种因素均会对病情和预后产生影响，这些因素鉴定专家都会予以考虑，故患者人身损害后果由医院承担完全责任的并不多见。本年度鉴定的案例中仅有4例医方负完全责任，其中3例发生在四级医疗事故（即不构成伤残的明显的其他人身损害后果），1例发生在三级丙等医疗事故（其人身损害后果相当于八级伤残）。损害后果严重的高等级医疗事故（死亡和中重度残疾）无1例医方承担完全责任。3、按照医疗事故发生的医院所属分类（见表、按照医疗事故发生的医院所属分类（见表4）2008年鉴定的案例中，按照医院所属分类，医疗事故发生率最高的为军队医院42.11%（8/19）、其次为部属医院40.9%（9/22）、第三为企业医院33.33%（3/9）、第四为区属医院30.43%（14/46）、第五为民办医院25%（1/4）、最低的为省直辖市属医院23.53%（8/34）。表4 医疗事故与鉴定案例按照医院所属分类 医院所属医院所属事故数事故数鉴定数鉴定数事故率事故率军队军队8 8191942.11%42.11%部属部属9 9222240.90%40.90%企业企业3 39 933.33%33.33%区属区属1414464630.43%30.43%民办民办1 14 425.00%25.00%省直辖市属省直辖市属8 8343423.53%23.53%总总 计计434313413432.09%32.09%分析上述统计结果，省直辖市属医院医疗事故发生率最低，与其整体医疗技术水平较高和重视医疗管理密切相关。而部属医院医疗事故高于省直辖市属医院可能与其就医人群的疾病复杂程度等因素有关。军队医院医疗事故率最高，其原因不仅与医疗质量水平相关，更与其医疗管理有关。区属及民办医院的事故发生率高于省直辖市属医院的原因，可能更多的与医疗技术和管理水平相对较低有关。（二）按中、西医医院等级统计（二）按中、西医医院等级统计 1.西医（见表5）：平均事故率为34.4%(43/125)：表5 西医医疗事故和医疗鉴定案例医院医院西医一级及以下西医一级及以下西医二级医院西医二级医院西医三级医院西医三级医院等级等级事故事故鉴定数鉴定数事故率事故率事故事故鉴定数鉴定数事故率事故率事故事故鉴定数鉴定数事故率事故率200851533.30%143737.84%247332.88%（1）三级医院：鉴定案例总数73例，其中事故案例24例，事故率32.88%，略低于西医平均事故率。（2）二级医院：鉴定案例总数37例，其中事故案例14例，事故率37.84%，稍高于西医平均事故率。（3）一级及以下医院：鉴定案例总数15例，其中事故案例5例，事故率33.33%，略低于西医平均事故率。从医疗鉴定案例的数量来看，三级医院鉴定案例数占西医鉴定案例总数的58.4%（73/125），一半之多。二级医院鉴定案例数所占比例为29.6%（37/125），排名居中，一级及以下医院医疗鉴定案例数最少，仅占全部西医鉴定案例总数的12%（15/125）。三级医院的医疗纠纷多，在一定程度上可以反应出其接诊患者数量多，疾病的疑难复杂程度相对高，医疗风险相对较高。从事故率看，三级医院事故率为32.88%，二级医院事故率37.84%，一级及以下医院事故率33.33%。三级医院尽管纠纷多，但事故率是最低的，低于西医平均事故率（34.4%），说明三级医院在医疗技术质量和医疗管理质量方面明显好于基层医院。而基层医院的医疗纠纷往往因医疗技术水平不到位所致，提示基层医务工作者要不断提高医疗技术水平，提高医疗质量管理水平，有效防范医疗纠纷和医疗事故的发生。建建 议议 提高两次鉴定结论符合率的关键因素是急需加强鉴定医疗事故技术鉴定专家的培训；其次，必须建立、健全对鉴定人的监督机制和错鉴追究制度，尽快制定切实可行的鉴定人出庭质证制度；第三，应提倡异地鉴定；第四，尽快完善条例及相关法规；第五，早日出台相关政策，保障医鉴办工作人员的待遇，同时医鉴办工作人员应加强鉴定相关业务的学习，提高自身组织能力，管理好专家库，帮助鉴定人客观、科学地书写鉴定文书。典型医疗事故案例分析典型医疗事故案例分析 一、违反卫生管理法律法规、部门规章的典型案例 1以设备和技术水平不足为由拒绝救治食物中毒患儿的案例 2因为是亲朋好友就违反医院工作制度，不严格按照就诊程序接诊的案例 3不按规定履行知情同意义务的案例 4超范围行医 二、医院管理方面的问题 1不按规定书写和管理病历的案例 案例1 伪造病历 案例2 病历书写多处违反规定 案例3 不按照病历书写基本规范（试行）有关规定书写病历，导致举证不能 2安排未取得医师执业证书的医学毕业生独立行医 3医院装修期间未安排有关科室值急诊班 三、业务水平低下 案例1缺乏基本医疗知识误诊误治髋关节结核 案例2违反医院工作制度有关急诊室工作制度导致误诊误治的案例 案例3 业务水平低下对立位腹平片提示膈下游离气体缺乏认识，延误急性腹膜炎诊治致患者死亡 四、不负责任 案例1 无正当理由拒绝收治危急病人 案例2 不负责任导致患者骨科手术后左眼失明 案例3 术后疏于观察