儿茶酚胺危象的防治处理PPT课件.ppt

儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理 成都航天医院成都航天医院王松王松 中国航天科技集中国航天科技集团公司成都航天医院公司成都航天医院_ICU_ICU 1-中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院内容内容v病例介病例介绍v概述嗜概述嗜络细胞瘤及其病理生理与胞瘤及其病理生理与临床床v儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v小小结2 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v40岁男，因男，因“间歇性上腹不适歇性上腹不适1天天”入院入院v病史：病史：1天前，无明天前，无明显诱因因间歇性出歇性出现上腹部上腹部绞痛，痛，每次持每次持续约1分分钟后自行后自行缓解，解，34次次/天，在当地天，在当地药店以店以“胃病胃病”买药治治疗，效果不佳，今来我院就，效果不佳，今来我院就诊v既往史：既往史：20余年前即余年前即发现全身全身满布大小不等密集布大小不等密集性突向皮肤外的外生性性突向皮肤外的外生性结节，院外就，院外就诊考考虑神神经纤维瘤，未行特瘤，未行特别治治疗。5年前体年前体检发现左上腹部左上腹部包包块，无任何不适，未行，无任何不适，未行进一步一步诊疗；否；否认“高血高血压，糖尿病，冠心病，糖尿病，冠心病”等病史。等病史。3 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v查体：体：n全身满布大小不等密集性突向皮肤外的外生性结节，以头、颈、躯干及双上肢为主，最大直径约2cm直径球形凸起，宽基，质软，无明显分叶，无压痛，结节表面及周围皮肤无红肿。余无异常发现。4 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v门诊检查：腹部彩超：腹部彩超1.左上左上腹腔包腹腔包块：左：左肾上腺上腺病病变？腹膜后病？腹膜后病变？建？建议建建议进一步一步检查；2.双双肾尿尿盐结晶；晶；3.前列腺增前列腺增宽及小囊及小囊肿。5 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v门诊检查：上下腹部平：上下腹部平扫1.左上腹部左上腹部软组织占位，占位，请结合合其他其他检查；2.胃底、大弯壁增厚，建胃底、大弯壁增厚，建议进一一步步检查。6 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v初步初步诊断：断：n1.左侧腹膜后肿瘤 n2.神经纤维瘤病 v拟行手行手术治治疗7 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍入院心入院心电图8 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍9 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍10 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍11 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v于入院第于入院第9天，在全麻下行后腹腔天，在全麻下行后腹腔镜下腹膜后下腹膜后肿瘤瘤切除切除术n麻醉成功建立气腹后患者血压突然升高，最高达291/152mmHg，考虑嗜络细胞瘤可能，立即实施抢救，立即予硝酸甘油、酚妥拉明降压，患者血压下降74/40mmHg，立即予复方氯化钠及聚明胶肽扩容等治疗，多巴胺及去甲肾上腺素升压，患者血压波动较大，手术风险较大，与患者家属沟通后要求停止手术，待血压稳定后，置后腹腔引流管一根，经腹壁切口引出、固定，转ICU进一步治疗12 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v入科入科时呈麻醉未清醒状呈麻醉未清醒状态，带入右入右侧颈内静脉内静脉导管及管及桡动脉脉导管，管，带入气管入气管导管，管，烦躁不安躁不安v查体：体：T36.5，P126次次/分，分，R16次次/分，分，BP 167/101mmHg，SPO2 95%，双肺未，双肺未闻及干湿及干湿性性啰音，心率音，心率126次次/分，心律分，心律齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊区区未未闻及及杂音，双下肢不音，双下肢不肿。各管道固定在位通。各管道固定在位通畅13 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍入院心入院心电图14 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v考考虑嗜嗜络细胞瘤、高血胞瘤、高血压危象、儿茶酚胺危象危象、儿茶酚胺危象 n监测心电、呼吸、指脉氧饱和度、CVP、动脉内脉内压n适当补液补充血容量及补钾维持内环境稳定等治疗n控制血压：u给予硝普钠微泵泵入降压，间断给予酚妥拉明0.75-1mg静推降压u血压波动于98-255/53-144mmHgn入科1小时后患者神志恢复清楚，烦躁不安，能点头对答，予以拔除气管导管，给予鼻导管吸氧。15 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v病情演病情演变n3h后,患者逐渐出现呼吸增快25bpm、心率增快110-120bpm，血压下降波动于92-108/48-50mmHg，指脉氧8892%，双肺少许湿鸣；n考虑低血压、休克？u遂停用酚妥拉明等扩血管药物u适当加快补液u无创呼吸机辅助呼吸等治疗16 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v病情演病情演变n6h后病情仍无好转，双肺大量中粗湿鸣散在哮鸣，心率增快至132bpm，无创呼吸机支持呼吸下（FIO2 50%）SPO2维持在85%，血压波动于8595/3548mmhgn考虑急性左心衰肺水肿，休克u予以气管插管行有创呼吸机支持呼吸SPO2维持在97%左右u减慢输液速度，静脉推注呋塞米（40mg）利尿u予以微泵推注去甲去甲肾上腺素上腺素升压u复查冠脉三项、脑钠肽n患者病情危重，经与患者家属积极沟通签字同意后转入上级医院17 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v床旁心床旁心电图示示窦性心性心动过速，速，V3、V4ST段段压低。低。v入入ICU后急后急查n血气分析：PH.7.288、PCO2 34.7mmHg、PO2 108.9mmHg、BE(B)-9.1mmol/L、HCO3-16.6mmol/L、Lac 5.49mmol/L。n血液分析:WBC 30.76 109/L，N85.4%，HGB121g/L，PLT286.0 109/Ln电解质:Na+137mmol/L、K 3.22 mmol/L、Ca 1.99 mmol/Ln冠脉三项及B型钠尿肽（BNP）:u入ICU时TnIUltra 1.34 ng/ml、Myo 274.88 ng/mL、BNP 61.97pg/mlu入ICU4h后TnIUltra 27.24 ng/ml、Myo 687.20 ng/mL、BNP 61.04pg/ml18 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v最最终诊断：断：n1、左侧腹膜后肿瘤（嗜络细胞瘤？）n2、高血压危象；n2、儿茶酚胺危象；n3、急性左心力衰竭肺水肿；n4、急性非ST抬高性心肌梗死？n5、肺部感染；n6、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；n7、低钾血症；n8、神经纤维瘤病；n19 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病例介病例介绍v转院后病情追踪院后病情追踪n转入上级医院后血压低，考虑休克，予以了去甲肾上腺素升压治疗；n初期尿少，予以了CRRT治疗n继续呼吸机支持呼吸n控制感染n其他一般处置n病情逐步好转，住院14天，病情稳定，出院；二期行左侧腹膜后肿瘤切除后病检确诊为嗜络细胞瘤。20 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院概述嗜概述嗜络细胞瘤胞瘤v嗜嗜铬细胞瘤胞瘤:n是机体嗜络组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型v流行病学流行病学n国外尸解患病率为0.30.95%n国内报道占高血压人群的1%n可见于任何年龄，高峰年龄2040岁，10%出现于儿童n男女发病无明显差异v部位：部位：n多位于肾上腺髓质（PCCT占90%）n位于肾上腺素外（PGLT占10%）主要位于胸腹膜外脊椎旁交感神经节罕见于颈部、颅内、膀胱和直肠v90%为良性，良性，恶性者不足性者不足10%；v90%为单侧，双，双侧/多多发者者约占占10%；21 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病理生理学改病理生理学改变注：注：N位甲基位甲基转移移酶，可使正可使正肾上腺素上腺素转化化为肾上腺素上腺素 肾上腺素上腺素对、受体均有作用，而去甲受体均有作用，而去甲肾上腺素只上腺素只对 受体有作用。受体有作用。肾上腺髓质大型付神经节嗜络细胞瘤 N位甲基转移酶均有缺乏分泌调节神经系统调节自主性分泌分泌能力正常比正常高2050倍，甚至高达140倍分泌激素肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺；其中去甲肾上腺素和肾上腺素之比为20:80肾上腺素和去甲肾上腺素，以及少量的多巴胺，其中去甲肾上腺素和肾上腺素之比为80:20，与正常分泌之比相反22 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病机病机临床表床表现诱因排便/运动、情绪激动、挤压、创伤、手术、分娩、肿瘤坏死，某些药物儿茶酚胺大量分泌释放高血高血压危象危象甚至脑出血出血缩血管作用血压急剧升高剧烈头痛、肢体抽搐、症状性癫痫、意识改变、视力改变交感过度兴奋特征性高血特征性高血压表表现：4050%阵发性性,发作作间隙期血隙期血压可正常、甚至低血可正常、甚至低血压 5060%持持续性高血性高血压,半数半数阵发性加重性加重 发作持作持续时间不定，可几分不定，可几分钟、几小、几小时、1天或数天不等天或数天不等 初期初期发作次数作次数较少，随病情少，随病情发展展发作逐作逐渐变频，可，可10余次余次/天天 收收缩压可高达可高达200300mmhg、舒、舒张压可高达可高达130180mmhg，甚至出，甚至出现高血高血压危象危象/脑出血出血 发作作时，一般降，一般降压药物无效物无效23 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病机病机临床表床表现诱因排便/运动、情绪激动、挤压、创伤、手术、分娩、肿瘤坏死，某些药物儿茶酚胺大量分泌释放高血高血压危象危象甚至脑出血出血缩血管作用血容量减少低钾血症血压急剧升高剧烈烈头痛痛、肢体抽搐、症状性癫痫、意识改变、视力改变交感过度兴奋基础代谢率心悸、多汗心悸、多汗、面色苍白、烦躁不安l头痛、心悸、多汗痛、心悸、多汗为嗜嗜络细胞瘤三胞瘤三联征征剧烈烈头痛：痛：5971%心悸：心悸：5065%，常伴有胸，常伴有胸闷、憋气、胸部、憋气、胸部压榨感或榨感或频死感，死感，病人感病人感觉十分恐惧十分恐惧 多汗：多汗：5065%，平，平时即怕即怕热、多汗，、多汗，发作作时则大汗淋漓、大汗淋漓、面色面色苍白、四肢白、四肢发凉凉24 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病机病机临床表床表现诱因排便/运动、情绪激动、挤压、创伤、手术、分娩、肿瘤坏死，某些药物儿茶酚胺大量分泌释放高血高血压危象危象甚至脑出血出血直立性低血压高、低血压交替甚至休克休克缩血管作用作用于心脏血容量减少低钾血症血压急剧升高分泌后突然停止突然停止恶性心律失常心绞痛发作、频死感急性心力衰竭肺水肿剧烈头痛、肢体抽搐、症状性癫痫、意识改变、视力改变周围血管开放结扎肿瘤血管或切除肿瘤后CA性心肌病性心肌病急性心肌梗死急性心肌梗死增殖性或闭塞性血管炎心肌变性、坏死、纤维化交感过度兴奋基础代谢率心悸、多汗、面色苍白、烦躁不安长期期CACA性心肌病性心肌病诊断要点断要点1.有明确嗜有明确嗜络细胞瘤胞瘤诊断依据断依据 2.有下列心有下列心脏表表现之一之一恶性心律失常性心律失常:如如频发室早、室早、阵发性心性心动过速、室速室扑室速、室速室扑室颤等等 心力衰竭心力衰竭:急性左心衰、肺水急性左心衰、肺水肿、全心衰、全心衰 ACS表表现：心：心绞痛或心肌梗塞痛或心肌梗塞 心肌肥厚或心肌肥厚或扩张 3.除外其它心除外其它心脏疾病：疾病：CAG、MRI4.手手术切除瘤体后上述心切除瘤体后上述心脏异常有明异常有明显好好转或恢复正常或恢复正常 25 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病机病机临床表床表现诱因排便/运动、情绪激动、挤压、创伤、手术、分娩、肿瘤坏死，某些药物儿茶酚胺大量分泌释放高血高血压危象危象甚至脑出血出血直立性低血压高、低血压交替甚至休克休克缩血管作用作用于心脏血容量减少低钾血症血压急剧升高分泌后突然停止突然停止恶性心律失常心绞痛发作、频死感急性心力衰竭肺水肿剧烈头痛、肢体抽搐、症状性癫痫、意识改变、视力改变周围血管开放结扎肿瘤血管或切除肿瘤后CA性心肌病性心肌病急性心肌梗死急性心肌梗死增殖性或闭塞性血管炎心肌变性、坏死、纤维化交感过度兴奋基础代谢率心悸、多汗、面色苍白、烦躁不安腹痛、便秘、肠梗阻、肠出血、肠穿孔、肠坏死缺血性缺血性肠病病长期期CA26 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院病机病机临床表床表现诱因排便/运动、情绪激动、挤压、创伤、手术、分娩、肿瘤坏死，某些药物儿茶酚胺大量分泌释放高血高血压危象危象甚至脑出血出血直立性低血压高、低血压交替甚至休克休克缩血管作用代谢紊乱作用于心脏血容量减少低钾血症血压急剧升高分泌后突然停止突然停止恶性心律失常心绞痛发作、频死感急性心力衰竭肺水肿剧烈头痛、肢体抽搐、症状性癫痫、意识改变、视力改变周围血管开放结扎肿瘤血管或切除肿瘤后CA性心肌病性心肌病急性心肌梗死急性心肌梗死增殖性或闭塞性血管炎心肌变性、坏死、纤维化交感过度兴奋脂肪分解代谢糖代谢功能紊乱体重下降、消瘦糖耐量异常、糖尿病、酮症酸中毒症酸中毒基础代谢率心悸、多汗、面色苍白、烦躁不安腹痛、便秘、肠梗阻、肠出血、肠穿孔、肠坏死缺血性缺血性肠病病长期期CA27 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院诊断及断及检查v实验室室检查n定性定性诊断：断：血、尿儿茶酚胺及其代谢产物检测呈阳性表现n尿儿茶酚胺及其代尿儿茶酚胺及其代谢物物测定定 u可多次进行，特别是症状发作之后，留取尿标本更有意义。u正常值：5.045.4mol/24h（811mg/24h）u阳性判定：11mg/24h，常20mg/24h。n血儿茶酚胺及其代血儿茶酚胺及其代谢物物测定定 u只在本病持续或阵发性发作时明显高于正常。u仅反映取血样即时的血儿茶酚胺水平，故其诊断价值不比发作期24小时尿中儿茶酚胺水平测定更有意义。28 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院诊断及断及检查v影像学影像学检查：定位：定位诊断断vCT:是是目前目前（薄（薄层平平扫+增增强）首首选的定位的定位检查手段手段n嗜铬细胞瘤，瘤体较小时密度均匀，较大密度不均匀，有坏死、出血、囊变、钙化。n影像学表现：为类圆形肿块，密度不均匀，出血区或钙化灶呈高密度，增强扫描时肿瘤实质明显强化，而坏死区无或略有强化。nCT诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感性达到93%100%，但特异性不高，只有70%。n对于肾上腺外嗜铬细胞瘤，如腹腔内小而分散的肿瘤不易与肠腔的断面相区分，因此有可能漏诊。29 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院诊断及断及检查v磁共振磁共振显像（像（MRI）n可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征。n影像学表现：T1WI上与肝实质信号相仿，T2WI上呈显著高信号，具有特征性；坏死、囊变区在T1像呈低信号，在T2像为高信号。nMRI与CT比较：u诊断嗜铬细胞瘤的敏感性及特异性与CT相似，其优势在于是三维成像，有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系u增强检查较少用，轻度强化u空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT。30 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院诊断及断及检查v影像学影像学检查：定位：定位诊断断vCT检查时须注意：注意：n由于体位改由于体位改变或注射静脉造影或注射静脉造影剂可可诱发儿儿茶酚胺大量分泌而茶酚胺大量分泌而诱发高血高血压发作作n做做CT检查时，应先用先用-肾上腺素能受体阻上腺素能受体阻断断剂控制高血控制高血压，并在，并在扫描描过程中随程中随时准准备酚妥拉明酚妥拉明以以备急需。急需。31 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院诊断及断及检查v影像学影像学检查：定位：定位诊断断nB超超：u灵敏度不如CT和MRI，可以检出肾上腺内直径2厘米的肿瘤，不易发现较小的肿瘤。u可用作初步筛查、定位的手段32 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院诊断及断及检查v合并症与并合并症与并发症症筛检n儿茶酚胺性心肌病儿茶酚胺性心肌病u心电图：房室肥大、各种心律失常、ST-T改变、QT延长、T-U融合u心脏彩超：肥厚/扩张心肌病u冠脉三项、脑钠肽n糖尿病糖尿病筛检：n其他内分泌其他内分泌肿瘤瘤u甲状腺肿瘤：甲状腺超声、甲状腺功能检查u甲状旁腺瘤：甲状旁腺超声、甲状旁腺功能检查33 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象v儿茶酚胺危象定儿茶酚胺危象定义：n是指嗜络细胞瘤患者在各种诱因刺激下，导致儿茶酚胺大量分泌和/或分泌后突然停止，而发生的以高血压危象、低血压休克、恶性心律失常、急性左心衰、急性冠脉综合征等危及生命的一组临床综合征；34 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象v常起病突然、急常起病突然、急骤，围手术期好发v病情十分凶病情十分凶险，一旦，一旦发生，常危急生生，常危急生命，没有命，没有进行行术前全身状前全身状态调整和并整和并发疾病治疾病治疗的病人，的病人，发病后病后围术期死期死亡率高达亡率高达45%v患方不易理解，存在患方不易理解，存在较大的医大的医疗安全安全隐患！患！35 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治n嗜络细胞瘤瘤体切除+药物治疗v术前准前准备非常重要！非常重要！n完善相关术前评估n进行术前全身状态调整n并发疾病治疗36 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（一）（一）术前的病情前的病情评估估n正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动n通过实验室检查血、24h尿儿茶酚胺及其代谢产物，确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主n行超声、CT、MRI等检查，进行诊断及定位n心电图、心脏彩超、冠脉三项、脑钠肽检查有助于发现有误心律失常，判断心功能状态。n行OGGT，评估糖代谢情况，有无糖耐量异常/糖尿病n行甲功及甲状旁腺功能检测37 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（二）（二）术前全身状前全身状态调整整n1.血压与心率管控n2.补充血容量38 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（二）（二）术前全身状前全身状态调整整39 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（二）（二）术前全身状前全身状态调整整n1.血血压与心率管控与心率管控u适当镇静給氧，避免情绪激动、剧烈运动/体位改变、通便等u控制高血压：-blocker首选，CCB备选u控制心率：-blocker控制心室率u原则：优先使用-blocker，如使用后心率快再加用-blocker药物物作用位点作用位点起效起效药代代用途用途特点特点酚苄明1+2，但1作用更强缓慢长效，t1/2=12h术前准备心动过速，体位性低血压，夜间服用可多华（甲磺酸多沙唑嗪）1缓慢缓释片术前准备普萘洛尔1+2短效控制心室率单独使用可加重高血压拜新同钙离子拮抗剂控释片协调控制血压尤其适合合并冠心病、心肌病人群40 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（二）（二）术前全身状前全身状态调整整n2.补充血容量充血容量u应用了受体阻滞剂以及肿瘤切除后可引起明显的血容量不足，造成低血压，因此扩容治疗应该在术前开始；u术前：高钠饮食或者生理盐水注射1-2L/d41 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（二）（二）术前病情控制前病情控制n3.病情控制好的病情控制好的标志志u血压正常或大致正常或高血压发作的频率减少程度减轻u目标血压：坐位130/80mmhg，站位收缩压90mmhgu心率：坐位6070bpm，站位7080bpmu高代谢的症状改善，患者体重增加，出汗减少，u血容量恢复：四肢末梢发凉感消失，甲床红润u红细胞压积45%u准备时间：714天；发作频繁者46周42 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（三）麻醉与（三）麻醉与术中管理中管理n1.建立足建立足够多的通道多的通道：u深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管，必要时漂浮导管置入n2.麻醉方法麻醉方法选择：首首选全麻全麻n3.麻醉麻醉药物物选择u麻醉诱导：硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可u麻醉性镇痛：芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜。u肌松药：维库溴铵无交感兴奋、无组胺释放，是较为理想的肌松药u避免避免应用用对交感神交感神经有有兴奋作用的作用的药物如物如氯脘脘酮43 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（三）麻醉与（三）麻醉与术中管理中管理n4.麻醉中麻醉中监测u危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中、及肿瘤血运阻断后u除常规监测无创血压、心率、心电图、呼末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成。如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管（Swan-Ganz管）测定肺动脉压、肺毛细血管楔压，能准确地反应左心功能，指导补液治疗。n5.术中呼吸管理：中呼吸管理：u防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。u缺氧和二氧化碳蓄积可刺激嗜络细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。u术中行呼末二氧化碳浓度监测或进行血气分析。44 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（四）儿茶酚胺危象（四）儿茶酚胺危象发作后作后处理理n常常规处理理镇静镇痛、給氧防止二氧化碳储留，必要时予以有/无创呼吸机支持呼吸，避免情绪激动、通便等n加加强监测常规监测无创血压、心率、心电图、呼末二氧化碳、尿量直接测定动脉压、中心静脉压、必要时漂浮导管/PICCO动态检测葡萄糖、肝肾功、血气分析、冠脉三项、脑钠肽等45 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（四）儿茶酚胺危象（四）儿茶酚胺危象发作后作后处理理n血血压控制控制u高血高血压危象的危象的处理：理：迅速酚妥拉明酚妥拉明15mg iv（5%GS20ml稀释）酚妥拉明1050mg稀释后持续静脉滴注/微泵推注以控制血压，必要时可加用硝普硝普钠静滴/微泵推注目标血压：150/90mmhg46 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（四）儿茶酚胺危象（四）儿茶酚胺危象发作后作后处理理n血血压控制控制u低血低血压休克的休克的处理理术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后，应该开始大量大量补充血容量充血容量；应用去甲去甲肾上腺素上腺素，同时给予糖皮质激素（尤其是双侧肾上腺切除），使血压恢复正常水平可暂时使用血管活性药物辅助提升血压，以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭；补足血容量后，血压会逐渐升高，然后撤掉升压药。47 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（四）儿茶酚胺危象（四）儿茶酚胺危象发作后作后处理理n并并发症症处理：理：u儿茶酚胺性心肌病u急性心肌梗死u出血性/缺血性脑卒中u其他.48 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（五）麻醉恢复期及（五）麻醉恢复期及术后病人的管理后病人的管理n主要有高血主要有高血压、低血、低血压、低血糖、低血糖u高血高血压：约有有50%的病人的病人术后仍有高血后仍有高血压，可持，可持续72h以上以上原因：可能是多原因：可能是多发肿瘤没有切除瘤没有切除/切除不完全、疼痛、切除不完全、疼痛、低氧、二氧化碳蓄低氧、二氧化碳蓄积等；等；处理：理：对症症处理，或静脉注射理，或静脉注射扩血管血管药物（酚妥拉物（酚妥拉明、硝普明、硝普钠）。）。49 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（五）麻醉恢复期及（五）麻醉恢复期及术后病人的管理后病人的管理n主要有高血主要有高血压、低血、低血压、低血糖、低血糖u低血低血压：是术后病人早期死亡的主要原因；主要原因：主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低；处理：理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血流动力学相对稳定。50 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院儿茶酚胺危象的防治儿茶酚胺危象的防治处理理v（五）麻醉恢复期及（五）麻醉恢复期及术后病人的管理后病人的管理n主要有高血主要有高血压、低血、低血压、低血糖、低血糖u低血糖：低血糖：许多病人在术后早期出现低血糖，原因：系血浆儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛素细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现低血糖。有时低血糖仅表现为持续性低血压且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度，当确认低血糖时应输注葡萄糖液体。51 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院小小结v儿茶酚胺危象的病因是嗜儿茶酚胺危象的病因是嗜络细胞瘤胞瘤v诱因：因：n情绪激动、排便/运动、挤压、创伤、手术、分娩、肿瘤坏死，某些药物v风险:n一旦发生，常危急生命，存在较大的医疗安全隐患！v重在重在预防防n完善相关术前评估n进行术前全身状态调整和并发疾病治疗v根治：手根治：手术52 中国航天科技集团公司成都航天医院中国航天科技集团公司成都航天医院谢谢聆听聆听!53