程序文件范本-5001质量手册.docx

0.1医院质量手册批准页

质量手册是医院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量管理体系的要求和内容执行，为顾客提供优质的服务。
为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，医院根据GB／T 19001 idt IS0 9001:2000质量管理体系——要求，参照GB／T 19004 idt IS0 9004:2000质量管理体系——业绩改进指南，结合本行业的特点编制了医院的《质量手册》。
本质量手册从颁布之日起开始执行。
(本手册将持续完善修改)

　 院长：杨海人
日期：二零零三年六月二十日

0.2管理者代表任命书

为了贯彻执行GB／T 1900l—2000《质量管理体系要求》，加强对质量管理体系运作的领导，特任命陈健为我院的管理者代表。

(1) 确保质量管理体系的过程得到建立和保持；
(2) 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；
(3) 在整个医院内促进顾客要求意识的形成；
(4) 就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。

院长：杨海人
日期：二零零三年六月二十日

0.3医院质量管理手册目录

章节号
题目
页码
0.1
质量手册批准页
1
0.2
管理者代表任命书
2
0.3
目录
3
0.4
质量手册修改登记表
5
0.5
引用文件、术语及缩写
6
1
前言
7
1.1
医院简介
7
1.2
质量手册的说明
8
1.3
与其他管理体系的相容性
8
1.4
引用标准的说明
9
2
医院医疗系统结构与职责
9
3
术语和定义
26
3.1
产品
27
3.2
顾客
27
3.3
过程
27
4
质量管理体系
27
4.1
总要求
27
4.2
文件的总要求
29
5
管理职责
35
5.1
管理承诺
35
5.2
以顾客为中心
35
5.3
质量方针
35
5.4
策划
36
5.5
职责、权限和沟通
38
5.6
管理评审
38
6
资源管理
40
6.1
资源的提供
40
6.2
人力资源
40
6.3
设施
41
6.4
工作环境
42
7
产品实现
42
7.1
医疗服务实现过程策划
42
7.2
与顾客有关的过程
43
7.3
设计和（或）开发
45
7.4
采购
47
7.5
医疗服务的提供
47
7.6
测量和监控置的控制
51
8
测量、分析和改进
52
8.1
策划
52
8.2
测量和监控
52
8.3
不合格控制
54
8.4
数据分析
55
8.5
改进
55
　　0.4质量手册修改记录

序号
修改单
版本
修改摘要
修改人
批准人
生效日期

0．5引用文件、术语及缩写
(1)引用文件
①IS0 9000-2000质量管理体系——基础知识和术语。
②IS0 9001:2000质量管理体系——要求。
(2)术语
在本质量手册现行版本中使用的术语描述如下：
供应商 医院 顾客
注：①术语中“医院”相当于标准中使用的术语“组织”。
②术语中“供应商”相当于标准中使用的术语“供方”。
③术语中“顾客”相当于标准中使用的术语“顾客”。
(3)缩写
①IS09000：“IS0 9001:2000”的简称。
②医院：江苏省昆山市第一人民医院
(4)特别声明
本手册参照IS0 900l-2000质量管理体系——要求内容进行编写。
1．前 言
1．1医院简介
江苏省昆山市第一人民医院，又名江苏大学附属昆山医院，是一所集医疗、
教学、科研、康复、急救于一体的综合性医院。1985年通过二级甲等医院和爱婴医院评审，1998年以来先后与苏州大学、江苏大学、扬州大学等医学院校建立教学医院和附属医院关系，是卫生部指定的国际紧急救援中心网络医院，二○○二年成为江苏省基本现代化医院试点单位、苏州市级文明单位，医院综合实力步入全省同类医院的先进行列。
医院位于前进西路91号，占地面积近3.6万平方米，建筑面积达3.8万
平方米，全院开放床位520张，员工720名。拥有副高级职称以上专业技术人员80名，江苏省“333工程”培养对象3名，拔尖人才19人，博士研究生1名，硕士研究生11名，苏州、昆山名医10名，昆山名护士2名。医院年门诊量60余万人次，住院患者1.8万人次。蓬勃发展的心血管内科、脑外科、肾内科、手外科、ICU、妇产科、肝胆外科等11个昆山市重点专科为全市百姓的健康提供了有力的保障。
医院注重拓展医疗业务，每年开展新技术新项目40多项，并有多项科研
成果获省、市奖励。医院拥有省内先进的德国西门子MRI，美国GE新型螺旋CT机、彩色B超。HP心脏血管彩色多普勒显象仪、全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪、太空监护仪、全自动麻醉机、电视腹腔镜、肿瘤热疗仪、乳腺X光机、数字化胃肠机等大中型医疗设备，是临床和科研的重要技术支撑。
为适应昆山外向型经济发展的需要，医院成立了茧园健康中心。其下设的120院前急救中心、健康俱乐部、体检中心，以诚信、优质、便捷、创新的服务为生命保驾，为健康护航，全方位实践以人为本的服务宗旨。
医院注重文化建设，构筑整体的团队精神。拥有自己的院歌、院徽和以“精、
勤、亲、进”为内涵的医院精神，并向着生态院容树形象，研究型内涵增后劲，集团医院展实力，数字工程添羽翼的现代化医院这一宏伟目标努力。
21世纪是科技和经济腾飞的时代，是创业的艰辛与成功的喜悦隆重交汇的时代。与共和国同龄，充满生机和活力的昆山市第一人民医院将抓住机遇，迎接挑战，努力创建现代化医院，为昆山人民的健康不懈努力！

1.2质量手册的说明
本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及IS0 9001:2000中本系统条款的规定。本手册对外用以证实医院有能力稳定地提供满足顾客要求的医疗服务，对内作为医院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现顾客满意。本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。
1.3与其他管理体系的相容性
由于在建立本质量管理体系时，医院同时建立了计算机信息管理系统。因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。正常运行中这种融合的程序将逐步加大。
1.4引用标准的说明
本手册依据IS0 9001:2000标准要求建立，同时考虑到医院的实际情况，对于标准未予以剪裁。
本手册在格式上采用与IS0 9001:2000版标准条款对照的格式。
2．医院医疗系统结构与职责
2.1医院系统结构
●医院质量管理体系组织结构描述如下：
在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。

●系统机构设置(见系统机构设置图)

普外十区
西药房
病理科
院　长

长
管理者代表
办 公 室
医 教 科22222222222（门诊部）
护理管理中心
信息管理中心
茧园健康中心
设备管理中心
后勤服务中心
财务科
急诊科
内　科
内一区
内五区
妇产科
外　科
麻醉科
脑外四区
药事办
功能科
五官科
体检中心
挂号收费处
住院部
口腔科
产二区
妇三区
急诊科
输液室
ICU
120病室
内六区
感染科
骨科八区
普外九区
分娩室
手术中心
超声科
检验科
放射科（含CT、MR）
医技科
康复理疗科
放免科
苏醒室
镇痛科
眼科
耳鼻喉科
中药房
健康中心
健康俱乐部
便民药房
各社区服务站
手外21区
肛肠22区
皮肤科
病区药房
药品库房
儿科（含新生儿）
中医科
营养室
供应室
注射室
病员服务中心

院感科

医院质量体系过程职责分配表

最
高
管
理
者
管代
院办︵体系办︶
医教科
护理管理中心
设备管理中心
信息管理中心
后勤服务中心
病员服务中心
感染管理科
药事党政办公室
茧园健康中心
财务科
临床科室
医技科室
4.1总要求
★
▲

4.2.1文件要求
★
▲

4.2.2质量手册
★
▲
▲

4.2.3文件控制

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4.2.4记录控制

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★
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▲
▲
5.1管理承诺
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5.2以顾客为关注焦点
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▲
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▲

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▲
5.3质量方针
★
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5.4策划
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▲

5.5职责、权限与内部沟通
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▲
▲

5.6管理评审
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▲
▲

6.1资源配置
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6.2人力资源

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6.3基础设施

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6.4工作环境

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7.1产品实现的策划

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7.2.1服务需求确定

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7.2.2服务需求评审

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▲
7.2.3与患者沟通

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7.3设计和开发

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7.4采购

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7.5.1生产和服务提供的控制

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7.5.2生产和服务过程的确认

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▲
7.5.3标识和可追溯性控制

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7.5.4顾客财产

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7.5.5产品防护

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7.6监视测量装置控制

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8.1测量、分析和改进
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8.2.1患者满意度测量

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8.2.2内部审核控制

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8.2.3过程监视控制

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8.2.4服务效果监视控制

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8.3不合格品控制

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8.4数据分析控制

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8.5改进和纠正预防措施控制

★

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▲

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2.2　主要职责与权限
●院长的职责与权限
(1) 在上级的领导下，根据党的方针政策全面领导医院的医疗、护理、教学、科研、预防、人事、财务、信息、设备、基建和后勤保障等工作，保障医院各项工作正常运转。
(2) 在区域卫生规划指导下，领导制定医院的中、长期发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结工作，定期向领导机关和职工代表大会报告。
(3) 负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门急诊、病房检查指导和调查研究，采取积极有效措施，不断提高医疗质量。
(4) 领导制定医院业务建设的发展规划，引进新技术、新项目，加强医院重点专科建设，发挥医院专科特色。
(5) 领导医院的科研和临床教学工作，搞好重点科研项目，给予必要的扶持，并促进科研成果的转化、推广。
(6) 负责医院组织机构、人员职责确定以及资源和人员的调配。加强职工思想政治工作，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，开展优质服务，培育医院文化，促进医院精神文明建设。
(7) 领导制定和落实以岗位责任制为中心的各项规章制度和医疗护理技术操作规程的执行。组织、制定并批准医院的质量方针、质量目标。负责审批质量手册。定期组织管理评审。改革医疗流程，加强医疗安全，严防重大事故和严重差错的发生。一旦发生差错事故，迅速正确组织调查处理工作，并向领导机关报告。
(8) 根据国家人事制度，组织领导对医院工作人员的考核、任免、奖惩、晋升、调动和评聘等工作。
(9) 加强医院的经济管理，负责财务审批，负责对大型设备引进和基建论证工作，增收节支，加强成本核算，审定年度预算，保证国有资产不断增值。
(10) 保障医院职工代表大会和工会行使权力，维护职工正当权利，及时研究处理职工及人民群众对医院工作的意见。
●业务副院长的职责与权限
在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。
●行政副院长的职责与权限
在院长领导下，分管医院行政、财务、总务、预防保健和社区医学工作。
●管理者代表职责
(5) 确保质量管理体系的过程得到建立和保持；
(6) 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；
(7) 在整个医院内促进顾客要求意识的形成；
(8) 就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。
●医院党政办公室(含人事、职改、党办)职责范围
(1) 在主管院长领导下，负责综合拟定医院工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文件。
(2) 负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、利用等工作。
(3) 协助院长、副院长处理全院日常工作。
(4) 负责医院质量管理体系文件的总体控制（电子文档网络发行除外）。
(5) 在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事、职改、考核、奖惩等工作。
(6) 负责医院质量管理体系培训的总体控制。
(7) 负责系统内部沟通的控制和管理。负责顾客投诉、来访的接待、登记、转办和反馈工作。
(8) 负责医院对外宣传和信息发布的扎口管理，审批医院各项内部标志、标牌、对外公益广告，塑造医院的优良形象。
●医教科工作职责范围
(1) 拟定医教工作计划。内容包括医疗、科研、临床教学、员工专业培训和考核等方面。
(2) 协助主管院长对诊疗工作计划组织实施，安排并督查门、急诊和病房正常应诊力量，建立急救应急机制，组织急诊、危重、疑难病顾客的会诊和抢救工作，确保良性医疗运行秩序。检查各级医、技人员执行规章制度、技术操作规程等工作情况。
(3) 教育和组织各级诊疗人员贯彻执行国家政策和法规，组织实施员工继续教育培训，提高职业道德和诊疗技术水准，持续改进服务质量。
(4) 采取有效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错事故进行调查、报告分析和处理。
●护理系统结构及护理管理中心职责
(1) 护理系统机构设置：（另图说明）
(2) 护理管理中心职责范围
① 在主管业务院长的领导下，负责制订护理工作计划并组织实施。
② 负责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行。定期召开护理系统会议。
③ 扎口管理护理人力资源，定期向主管院长汇报调整方案和配置需求，经院长办公会议批准后实施。负责护理系统内部沟通的控制和管理及时编发与顾客沟通的文件，定期组织住院患者满意度测评和监控工作。
④ 负责护理系统质量记录的总体控制。定期组织质量测控并报告质量状况。处理本系统工作中出现的不符合事项，并做好改进策划和跟踪验证工作。
⑤ 负责护理专业人员教育、培训和科研工作，组织业务考评。
⑥ 负责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等相关工作的管理。抓好病房管理控制，达到整洁、安静、安全、舒适的要求。
●医院感染管理科工作职责
(1) 在医院分管院长的领导下，负责制订医院感染管理计划，并组织具体实施。
(2) 有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
(3) 向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性医疗用品购入、使用、处理等情况。
(4) 调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种资料，及时向全院反馈，并按要求上报。
(5) 对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并要及时向医院感染委员会汇报。
(6) 督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。
(7) 参与全院抗生素药物合理使用的监督管理。
(8) 协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。
(9) 开展医院感染的宣传教育及培训，并定期组织考评。
(10) 收集登记传染病报告卡，并及时上报。
●茧园健康中心工作职责
(1) 在分管班子成员的领导下，制订医院面向社区公众的健康促进行动计划，经批准后实施。
(2) 建立并维护健康俱乐部运行秩序，加强会员组织管理，积极沟通会员对医疗服务的需求信息，定期作出适应市场需要的合理化建议。
(3) 保证120院前急救功能的不间断服务。
(4) 扎口全院健康宣传工作，建立和培育健教网络，定期维护健教阵地。（网络图）。
(5) 负责医院对外业务拓展，包括外商保健绿色通道、工伤急救特约业务、团队体检组织等。
●设备科职责范围
(1) 按照临床和医技科室业务发展的需要，拟订仪器设备购置和更新计划，报批后实施。
(2) 组织相关科室对拟选购的医疗仪器设备，进行科学论证，并负责论证报告的起草、编制，批准后实施采购。
(3) 负责全院医疗设备维护和管理，通过对设备的有效保养及维修，保证仪器设备始终处于最佳的技术状态。
(4) 负责一次性医疗用品（含人体植入性材料）的论证、采购、仓储、送货。
●信息管理中心职责范围
(1) 在分管院长领导下，负责制订医院信息工作计划，经批准后组织实施。
(2) 负责医院业务信息的收集、整理、分类、分析、处理、传递的归口管理。
(3) 跟踪医院信息管理先进技术，运行并完善现行的HIS系统，研究和开发PACS、RIS等管理系统，为医院现代化建设奠定坚实基础。
(4) 做好计算机系统的维护保养工作，确保计算机的安全使用。
(5) 扎口管理医院图书馆、计算机中心、病案统计工作。扎口管理院内计算机培训基地，负责全院相关专业人员网络技能的培训。
(6) 负责医院质量管理体系文件网络发布的控制。
●后勤服务中心职责范围
(1) 负责医院建筑的维修、分配使用，参与新建、扩建工程的论证工作并组织实施。
(2) 负责水、电、汽、中央空调、中心供氧、中心吸引等设施的运行、维护和管理。
(3) 通过后勤服务社会化运作，规范化管理护工、清洁卫生、保安、电梯驾驶、院内绿化、病员食堂、衣被洗涤、绿马夹等专业服务组织，加强工作督查，切实保障临床需要。
●病员服务中心职责
(1) 树立“以顾客为中心，关怀与分享”的理念；
(2) 认真接待每一例门诊及住院患者向病员服务中心提出的服务需求，依据医院实际服务承受能力，尽量满足病家的合理需求；
(3) 协调医院各部门，为病家提供可行．便捷的特需服务；
(4) 促进医院与社会的联系，加强信任与合作，推行社会义工服务制度，着力营造医院良好的人文环境；
(5) 为门诊患者提供预诊咨询服务，引导患者获得正确的就医服务，配合门诊各科室做好门诊患者的导医服务；
(6) 为门诊患者提供检验报告单发放、患者选医生、专家专科预约、转院手续办理、医师证明办理、医保咨询审批、轮椅担架免费租借服务；
(7) 为来院就诊患者引导绿卡服务，提供方便处方；
(8) 为住院患者提供护工介绍、代购日用品、病员洗衣、病员理发、车辆预约、流动书屋服务；
(9) 认真接待病家的表扬投诉，做好台帐记录，告知相关科室及部门协调解决；
(10) 配合相关科室，协调各病区做好出院病员的随访工作，发放、收集相关工作台帐，整理、统计后上交；
●临床科室职责
(1) 组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。
(2) 经治医师负责收集新入院患者的信息(如详细地址，亲属姓名，电话等)，认真、及时完成各类医疗文书的书写。
(3) 各级医师均参加科内查房，主治医师在顾客入院第二天进行查房指导，如诊断不明，主任必须在三天内查房指导。
(4) 各级主管医师掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病例讨论，共同解决危重、疑难病例诊治上的问题，主任或副主任医师参加指导危重、疑难病例的抢救处理与讨论会诊。
(5) 负责对医疗器械、药品等的临床应用提出信息反馈。
●麻醉科职责范围
(1) 接受和审核各科室手术通知单，确定择期手术，必要时实施麻醉师查房，并办理相关告知手续。严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
(2) 麻醉医师在工作期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。
(3) 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修。麻醉药品应及时补充。
(4) 进行术后随访。
●药剂科职责范围
(1) 按行业管理规范，负责从药品采购中心规范采购并验收，确保药品。
(2) 负责在防潮、防蛀、防鼠、防盗、防高温、防变质和防失效条件下的药品贮存和库存量管理。
(3) 负责本医院的药品质量检查，内容包括有效期药品、陈旧药品、假劣变质药品和门、急诊及病区小药柜基数药品的检查和管理。
(4) 负责门诊处方和病房处方的调配及核对。
●放射科（含CT）职责范围
(1) 负责顾客的接诊、登记工作，住院患者实施记帐收费。
(2) 拍片技术员依病情轻重及时间顺序，按申请单部位规范拍片。
(3) 冲片技术员负责在暗房及时冲洗胶片，并复查照片质量及与申请单一一对应，将冲好的照片送交主班医生。
(4) 诊断医生认真、全面读片，作出及时正确的诊断，出具肯定、否定或可疑性报告，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出报告。
(5) 特诊班医生负责胃肠、造影、透视顾客的预约、准备、操作及诊断工作。
(6) CT室主班医生全面负责顾客的接诊、登记、住院顾客收费工作，并正确摆位，选用恰当程序操作扫描、照片(注意选用恰当的窗宽、窗位，必要时点取感兴趣区的CT值、大小或病灶放大后照片)，及时出具诊断报告。
(7) 技术员负责按规范对机器进行操作、保养，遇异常状态及时向供应商反映，定期检修。
(8) 普通放射和CT设二名夜班医技人员。接诊和操作时分别进行，而诊断报告必须由具备诊断资格的医师扎口负责。
●检验科工作职责
(1) 检验科作为医技科室，与临床其它科室密切配合，以顾客为中心，做好各种检验工作。负责科室的质控，保证结果的准确性。
(2) 负责各科室的生化、临检、免疫、血液、细菌学检验。
(3) 负责各种血制品的供应、发放、交叉配血等工作。
●功能科工作职责
(1) 保证功能科的正常运行,全面开展本科内的心电图、肺功能、脑电图、骨密度等检测项目。
(2) 严格遵守医院各项规章制度和技术操作规范，恪守便民措施及精神文明用语，并经常相互督促检查执行情况，防止医疗纠纷、医疗差错事故的发生。
(3) 及时拟定本科业务技术建设规划和年度工作计划，自查医疗误差的监测、控制，总结汇报。
(4) 定期组织本科业务学习，人才培养，规范操作和技术考核，明确奖惩制度。
(5) 对疑难复杂图谱采取科内讨论和科间交流解决，组织并参与紧急危重患者的抢救诊治，并及时报告院领导及主管部门。
(6) 引进国内外先进技术，积极开展新技术、新项目的医疗应用，及时总结经验，撰写学术论文。
(7) 急诊患者随叫随到。
(8) 做好资料的登记与积累，统计工作。
(9) 仪器专人负责，确保医疗安全。
●超声科工作职责
(1) 实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。
(2) 负责顾客的接诊、登记工作，住院患者实施记帐收费。
(3) 临床医师在急诊患者的申请单上注明“急”字后随到随查，以免贻误病情。
(4) 超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度责任心；遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示，必要时与临床医师共同研讨或短期作随访复查。
(5) 诊断报告应及时发出，疑难病例不应超过一天。书写报告要求医学术语规范．字迹清楚，超声所见描述详细，阳性声象图应画示意图和体位标志，并提出影象诊断意见。
(6) 对超声检查的病例进行必要的随访登记。对漏诊．误诊病例要进行分析讨论，以便吸取教训，不断提高符合率。
(7) 各级工作人员应严格执行岗位责任制，积极完成医疗．教学．科研等各项任务。
(8) 按规范对机器进行操作、保养，遇异常状态及时向相关部门反映。

●康复理疗科工作职责
(1) 实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。
(2) 对氧舱定期检修，并做好记录。
(3) 负责病员的检诊，确定理疗种类、计量、疗程，并与临床科室保持联系。
(4) 认真贯彻执行各项规章制度和业务技术操作规则，严防医疗事故的发生。
(5) 认真执行各项规章制度，完成院部布置的各项指令性的工作。
●内窥镜室职责范围
(1) 坚持以顾客为中心，负责顾客的接诊、登记、检查及必要的解释工作。
(2) 内镜医生认真做好诊疗工作,及时出具诊断报告书，参加相关的会诊。
(3) 内镜护士认真做好术前、术中、术后的护理工作，做好器械的清理、消毒、养护工作。做好与相关科室联络协调工作。
(4) 护工协助护士做好相关的护理和环境清洁工作。

●放免科工作职责
(1) 放免科主要负责门诊、住院患者诊治所要求的特殊检测任务和本区域内健康保健体检的各项检测任务，接受下级医院未开展项目的检测任务；并开展了部份核素治疗的项目。
(2) 不断改进检验技术，开展新的检查项目，配合临床诊断工作。
(3) 采集标本时须严格执行查对制度，对不能立即检测的标本，要妥善保管。
(4) 严格执行检验操作规程，在进行放射性同位素操作时必需注意个人防护，污水、废物按规定进行处理。
(5) 经常检查各种试剂质量，核对所用仪器的灵敏度和准确度，定期抽查检验质量。
(6) 健全各项登记制度，值班人员负责检查检测仪器、烘箱、温箱、冰箱等是否正常运转，如有异常应立即处理，如处理有困难，应向有关部门报告。
●病理科工作职责
(1) 全面负责我院及各网络医院手术切除标本、内窥镜钳取标本、胸腹水标本、宫颈涂片标本等病理检查工作。
(2) 认真验收病区、门诊的送检标本，接受标本时，严格执行查对制度，若有误则退回更正。对病区的送检标本应按规定签名。
(3) 取材时严格执行核对制度。了解标本所取部位，按不同器官的要求切开和检查。取材完毕后将记录结果输入电脑，并及时结算病理检查费用。
(4) 按要求进行组织的包埋、冷冻、切片、脱蜡、染色、封片等，将合格的病理切片交值班诊断医师。各种染色液、试剂要按要求随时更换。切片质量优良率要求达到85%。
(5) 诊断医师阅片前先核对病理号，切片数，切片内容是否与送检组织相符，然后再作镜下观察。报告内容精简扼要，条理清楚重点突出。病理检查结果及时输入电脑，并打印成图文报告，签名后发出。
(6) 术中冰冻病理诊断要求在收到标本后30分钟内作出，冰冻病理检查结果可通过我院电脑网络系统传输至手术室。术中冰冻病理诊断与石蜡切片诊断符合率≥95%。
(7) 做好对患者的服务工作，若需邮寄的报告，接受时事先在申请单上写明地址，姓名。报告完成后，由诊断医生负责按地址免费寄出。特殊情况电话通知病员或家属。
(8) 专人负责存档病理资料的保管，对外借切片及石蜡，做好相应的登记和押金手续。
(9) 所有电器均严格按要求操作。值班人员必须全面负责科室的水电安全，下班前认真检查各诊断室及技术室中各种电器的安全情况。为防范火灾隐患，无人时禁止有明火存在。
3.术语和定义

本质量管理体系采用IS0900l-2000标准中给出的术语。在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。
3．1产品
在本体系中产品指向顾客（包括顾客和需要医疗服务的健康人）提供的医疗服务及其相关服务。
3．2顾客
在本体系中顾客包括患者(即门诊患者、急诊患者和住院患者)、正常分娩产妇、计划生育手术受术者和其他需要医疗服务的健康人。
3．3过程
在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。

4．质量管理体系
4.1总要求
医院按IS0 9001:2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。
为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为顾客提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，医院按IS0 9001:2000标准的要求进行了以下过程管理：
(1) 对医院质量管理体系所需的过程，包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及影响服务的外包过程。其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在适当的程序文件和作业指导书中具体化；医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程(含服务外包过程)在本手册相关章节中描述并引用相关的支持性程序文件和作业指导书，上述过程在医院的应用在程序文件和作业指导书(包括适当范围的外来文件)中明确。
(2) 医院在建立书面或网络版的质量管理体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。
(3) 在识别医院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法，制定包含这些准则和方法以及程序文件和作业指导书或直接引用包含上述准则和要求的法律、法规及上级机关的规定等外来文件。
(4) 通过合理的资源评估和分配确保可获得必要的资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手段获得医院质量管理体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程的监控。
(5) 应用质量管理体系中制定的过程控制的准则和方法测量并监视医院的医疗服务过程并利用测量和监视的结果分析这些过程。
(6) 在质量管理体系运行过程中实施必要的措施，以实现这些过程所策划的结果和持续改进。
(7) 医院医疗服务中的清洁、保安、电梯驾驶、病员食堂、绿化及被服清洗等工作由相关社会服务公司承包，该相应职能的管理和控制由医院后勤服务中心负责。上述分包过程的分包方案经主管院长审核后报院长办公会议批准后生效。
对上述过程的管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。

4．2文件的总要求
●总则
(1) 医院医疗服务质量管理体系文件包括：
① 医院质量方针和质量目标；
② 质量手册；
③ 本标准所要求的程序文件；
④ 医院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件(包括程序文件、作业指导书、医院其它管理文件和适用的外来文件)；
⑤ 本标准所要求的质量记录及医院为保证医疗服务活动有效运行所需的质量记录，包括医疗服务活动和管理活动所需的质量记录。
(2) 本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定：
① 医院的规模及工作特点：医院为二级甲等医院，随着城市现代化和外向型经济的发展，人口密度增加，医疗需求提高很快。既要能解决常见病和多发病的医疗急救服务，又要能够提供多层次的医疗保健服务。作为经济活跃区规模最大的医院，应该主动瞄准三级医院目标，加快专科建设和适宜医学技术的引入。
② 医院的医疗服务过程：包括诊断、治疗、护理三方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程以中等复杂程度的常见病治疗为主，辅以一些重点科目建设和领先技术的推广；
③ 人员所受的教育和质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量管理体系文件的规定执行，以满足IS0900l：2000标准的要求。

●质量手册
医院编制的质量手册，包括以下内容：
① 描述医院质量管理体系的范围，包括裁剪的细节(详见相关章节)；
② 引用形成文件的程序，包括程序文件清单；
③ 对质量管理体系所包括的过程顺序和相互作用的表述。
本质量手册是医院全部文件的一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件的要求予以控制。
●文件控制
医院医疗服务按IS0900l：2000标准建立文件化的质量管理体系，并对
其所要求的文件加以控制。
(1) 医院建立的文件化质量管理体系覆盖范围包括：
① 医院门急诊及住院部医疗服务；
② 支持性服务。
(2) 医院医疗服务质量管理体系文件包括：
① 质量手册；
② 程序文件；
③ 作业指导书；
④ 医院其它管理文件；
⑤ 记录表格；
⑥ 外来文件；
⑦ 公开文件等。
(3) 对以上文件和资料，医院党政办公室为总控部门，其他相关职能科室负责按标准的要求进行严格控制和管理，以满足规定的要求。
(4) 对质量管理体系文件的说明：
① 质量管理手册：医院质量管理手册是医疗服务质量管理体系的最高层次文件，其中规定了医院的质量方针、质量目标，明确了医院的系统机构设置、科室的职责、权限和相互关系，规定了对质量管理体系过程及其有效性的内部沟通方式，描述了对医疗服务的主要过程和辅助业务过程的控制方法和原则以及实施记录的控制。质量手册由前言、简介、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量管理体系要求的描述等部分组成，具体说明了医院如何按照IS0 9001:2000标准的要求建立和实施质量管理体系，并突出了医疗服务的特点。
②