D-Dimer的检测应用ppt课件.ppt

D-二聚体的检测与应用 -血栓与止血常规检测进展 出、凝血检查到血栓与止血检查p出、凝血：强调出血为主，凝血为辅：强调出血为主，凝血为辅p血栓与止血：强调凝血（血栓形成）：强调凝血（血栓形成）p重点关注：血栓性疾病：血栓性疾病Company LogoCompany Logo疾病谱的变化疾病谱的变化 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。出血性疾病：出血性疾病：2030%2030%血栓性疾病：血栓性疾病：7080%7080%血栓性疾病的流行病学数据血栓性疾病的流行病学数据世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病 感染 癌症 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病中国国家心血管病中心发布中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告中国心血管病报告2012指出指出，l 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。l 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的 41%，居各种死因的首位居各种死因的首位。l 我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死亡1人。u血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。u血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室国家采取的措施20042004年年中华医学杂志中华医学杂志组织专家撰文，系统讲解血栓栓组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共1616讲讲20052005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目项目20072007年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会成立年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会成立20072007年中华医学会组织专家年中华医学会组织专家在全国在全国500500家医院举办家医院举办“血栓血栓性疾病预防性疾病预防和和抗血小板治疗临床策略抗血小板治疗临床策略”继续教育项目继续教育项目多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识出血性疾病诊疗的专家共识p出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（议（20132013）p弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（20122012）p血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（20122012）p血友病诊断与治疗中国专家共识（血友病诊断与治疗中国专家共识（20132013）p神经外科围手术期出血防治的专家共识（神经外科围手术期出血防治的专家共识（20102010）p静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）p深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）年版）pICU病人深静脉血栓形成预防指南病人深静脉血栓形成预防指南(2009)p内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）p中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)p中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)p急性肺急性肺血栓血栓栓塞栓塞症症诊断治疗专家共识（诊断治疗专家共识（2010)p下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）p易栓症诊断中国专家共识（易栓症诊断中国专家共识（2012）p“D-二聚体检测二聚体检测”急诊临床应用专家共识（急诊临床应用专家共识（2013）p血栓性疾病诊疗的专家共识临床对实验室检测的需求临床对实验室检测的需求出血性疾病的筛出血性疾病的筛查查和确诊和确诊重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计现 状目前已通过目前已通过FDAFDA认证的血栓与止血项目有认证的血栓与止血项目有156156种。种。发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4 4项项血栓与止血的筛查试验并未完全普及血栓与止血的筛查试验并未完全普及检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。使得大标本、多项目的快速检测成为可能。常用的血栓与止血检测项目血小板计数、血小板功能检测血小板计数、血小板功能检测PTPT、APTTAPTT、FbgFbg、TTTT各种凝血因子、各种凝血因子、vWFvWFATAT、PCPC、PSPSFDPFDP、D-DD-D、2-PI2-PI、PLGPLG狼疮抗凝物狼疮抗凝物肝素肝素推荐常规筛查七项 含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer内容提要 一、D-二聚体的产生及检测应用现状 二、标准化问题 三、D-二聚体检测的临床应用 四、D-二聚体检测结果的解释 14D-Dimer检测技术的发展史19721972年，年，GaffneyGaffney首先提出首先提出 D-DimerD-Dimer检测，可作为监测检测，可作为监测凝血性疾病的凝血性疾病的“有用的工具有用的工具”。19831983年，年，RylattRylatt等首先报道了用单克隆抗体（等首先报道了用单克隆抗体（DD-DD-3B6/223B6/22）检测检测D-DimerD-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准金标准”。9090年代年代 ，ELISAELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。分析法、乳胶增强型免疫分析法等。9090年代末到本世纪初，年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。自动化检测。但但D-D-二聚体片段二聚体片段异源性异源性的问题被忽略了的问题被忽略了15D-二聚体的二聚体的产生生凝血系凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X,等等碎片碎片DD,DXD,DD/E,YXD等等复合物复合物纤溶系溶系统D-二聚体的产生D-二二聚聚体体片片段段异异源源性性18FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段D-二聚体检测的应用现状 制备单克隆抗体，针对的只是某类型制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-D-二聚体二聚体。病理过程中可产生多种类型病理过程中可产生多种类型D-D-二聚体二聚体，由于不同检测，由于不同检测 试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不 同。同。目前，目前，3030种检测方法（种检测方法（2020余余 种单克隆抗体）被应用于临种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。床，不同试剂间差异非常显著。D-二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。20072007年美国医师学会（年美国医师学会（ACPACP）和美国家庭医师学会（）和美国家庭医师学会（AAFPAAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med.2007,146:204-210.Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med.2007,146:204-210.2008 2008年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）急性肺栓塞诊疗指南。）急性肺栓塞诊疗指南。Eur Eur heart J,2008;29(18):2276-2315.heart J,2008;29(18):2276-2315.急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂志中华内科杂志20102010年年1 1月。月。推荐中高敏感度的方法推荐中高敏感度的方法国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符临床：与既往的使用经验不符国际发表D-dimer相关论文数量趋势无统一的国际标准无统一的国际标准目前有超过目前有超过3030种检测方法和种检测方法和2020多种单抗被使用。多种单抗被使用。存在两种报告单位：存在两种报告单位：D-dimer D-dimer（DDUDDU）和纤维蛋白原当量）和纤维蛋白原当量(FEU)(FEU)抗体对抗体对D D二聚体不同片段有不同的亲和力二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况不同的试剂有不同的干扰情况22二、二、D-二聚体二聚体检测标准化准化问题23美国美国临床床实验室室标准化准化协会（会（CLSI）H59-P推荐指南推荐指南文件对各种技术参数及适用情况做了明确的规定。文件对各种技术参数及适用情况做了明确的规定。如试剂盒所提供的如试剂盒所提供的cutoffcutoff值（或称阈值），须经第值（或称阈值），须经第三方权威机构验证。对三方权威机构验证。对D-D-二聚体检测的分析前、分二聚体检测的分析前、分析中和分析后给予了指导析中和分析后给予了指导24D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准中国国家标准（讨论稿）（讨论稿）4.2 4.2 阴性预测值阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行结合临床诊断的验前概率进行D-D-二聚体检测，其阴性预测值应二聚体检测，其阴性预测值应不低于不低于95%95%。4.3 4.3 测试范围测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/21/2到到4 4倍的临床标倍的临床标本测定值。本测定值。4.4 4.4 线性线性D-D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.980.98。4.5 4.5 精密度精密度 4.5.1 4.5.1 重复性重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CVCV）不超过不超过1515，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（结果的变异系数（CVCV）不超过不超过1010。实验室质量管理分析前：样本采集：抗凝剂的选择(1:9)、HCT 采血方式（采血顺序）样本运送：送检时效、避免震荡、溶血分析中：反应试剂的配制（现配）检测系统室内质控（重复性/精密度CV）室内质控管理INNOVANCE D-Dimer性能分析灵敏度分析灵敏度BCS/BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560Analytical sensitivity mg/L FEU0.0700.0750.0320.0360.068开盖后开盖后试剂稳定性定性BCS/BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560Reagents48 hrs48 hrs48 hrs24 hrs8 hrsCalibrator4 hrs4 hrs4 hrs4 hrs4 hrsControl8 hrs8 hrs8 hrs8 hrs8 hrsNCutoff mg/L FEUN false negativeNPV/LCL%Sensitivity/LCL%Specificity/LCL%Innovance*D-DIMERSysmex CA-700014250.50299.5/98.799.4/98.038.3/35.4Sysmex CA-150014250.50299.5/98.799.4/98.039.3/36.9Sysmex CA-56014250.50299.5/98.699.4/98.037.8/35.4Comparison AssaysVIDAS D-Dimer Exclusion14250.500399.3/98.399.0/97.438.1/35.7Stratus CS DDMR11280.450299.4/98.499.2/97.539.7/37.0INNOVANCE D-Dimer性能CLSI 推荐的推荐的产品性能（用于静品性能（用于静脉血栓排除）脉血栓排除）INNOVANCE*D-Dimer 符合符合 CLSI 的要求的要求在在cut-off值水平附近有良好的精密度水平附近有良好的精密度:7.5%CV=4.1%（0.3mg/L FEU）cut-off 0.5mg/L FEU灵敏度灵敏度:97%在在PTP低度或中度低度或中度评分排除静脉血栓的分排除静脉血栓的灵敏度灵敏度为 98.6%阴性阴性预示示值:98%阴性阴性预示示值 99.6%前瞻性前瞻性临床研究床研究超超过 1425个病例个病例和和 VIDAS D-Dimer Exclusion 比比较 y=1.11x-0.075 r=0.96(N=265)FDA 认可用于静脉血栓排除，而非静脉可用于静脉血栓排除，而非静脉血栓血栓协助助诊断断2009年年获得得 510 K文件文件 疑问：为什么要从为什么要从D-Dimer PLUSD-Dimer PLUS更换为更换为 INNOVANCE D-DimerINNOVANCE D-Dimer？1.Innovance DD1.Innovance DD通过通过FDAFDA认证，并明确用于认证，并明确用于DVTDVT和和PEPE排除排除已得到已得到EHAEHA，ICTHICTH和日本病理学会接受；和日本病理学会接受；2.2.选用新的单抗选用新的单抗8D38D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力 更优；更优；3.Cutoff3.Cutoff值的设定更科学合理，符合行业内认可值的设定更科学合理，符合行业内认可“标准标准”；4.4.结果报告单位，使用结果报告单位，使用 g/Lg/L，mg/L FEUmg/L FEU，符合目前国际趋势。，符合目前国际趋势。小包装（含校正品）Innovance*D-DIMER KitREF OPBP03大包装（含校正品）Innovance*D-DIMER KitREF OPBP07质控品Innovance*D-DIMER ControlsREF OPDY033 3种液体试剂，手工溶解步骤减少种液体试剂，手工溶解步骤减少不同颜色标记不同颜色标记清晰的试剂名称信息清晰的试剂名称信息批号信息批号信息试剂瓶的塑料载体试剂瓶的塑料载体说明书和校正品靶值单说明书和校正品靶值单抗体试剂：抗体试剂：REAGENTREAGENT 乳胶颗粒包被乳胶颗粒包被 低压冻干，需蒸馏水复溶低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：稀释液：DILUENT DILUENT 液体，用于样本稀释、定标稀释液体，用于样本稀释、定标稀释 有缓冲液作用有缓冲液作用补体：补体：SUPPLEMENT SUPPLEMENT 液体，液体，用于封闭非特异性抗体用于封闭非特异性抗体缓冲液：缓冲液：BUFFER BUFFER 液体，使信号增强液体，使信号增强 含有聚合碳水化合物的缓冲液含有聚合碳水化合物的缓冲液32定标品定标品定标品与试剂批号匹配与试剂批号匹配有不同系统的靶值有不同系统的靶值冻干粉冻干粉人血浆为基质，所含人血浆为基质，所含D D二聚体浓度大约为二聚体浓度大约为4.44.4mg/L FEUmg/L FEU定标曲线有效期定标曲线有效期6 6个月以上个月以上质控品CONTROL 1CONTROL 1 冻干粉冻干粉 正常范围，大约正常范围，大约0.3-0.4mg/L0.3-0.4mg/L FEUFEU，低于参考范围，低于参考范围和和CUTOFFCUTOFF值值CONTROL 2CONTROL 2 冻干粉冻干粉 异常范围，大约异常范围，大约3-4mg/L3-4mg/L FEUFEU，高于参考范围和，高于参考范围和CUTOFFCUTOFF值值34 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、g/L和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换。35Cutoff值与参考范围的关系 Cutoff值不要和正常参考值混淆，cutoff值是通过实验制作ROC曲线得到的诊断疾病的临界值，而正常参考范围通过测定一组正常人群，得到的95%的区间范围 妊娠女性、60岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值参考范围参考范围CutoffCutoff值值参考范围参考范围反映的是当地健康人群反映的是当地健康人群D-D-二聚体的二聚体的水平水平只是用来排除只是用来排除DVTDVT和和PEPE，而不是用于，而不是用于区别健康人群与非健康人群区别健康人群与非健康人群正常人群的百分之正常人群的百分之9090分位数分位数:0.55:0.55 mg/L FEU mg/L FEU 大量大量DVTDVT及及PEPE病人样本制定病人样本制定ROCROC曲线：曲线：0.5mg/L FEU0.5mg/L FEU36D-二聚体二聚体检测的的临床床应用用深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DICDIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测371.DVT和和PE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（验前概率（pretest probability,PTPpretest probability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。38DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1 DVT排除诊断流程图39ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)41 PE 的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：6分422.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）的）的诊断断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：同时有三项以上异常：血小板计数：血小板计数：10010100109 9/L/L，或进行性下降，或进行性下降 血浆纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原：1.5 g/L 4.0 g/L,4.0 g/L,或进行性下降或进行性下降 D-D-二聚体、二聚体、FDPFDP：进行性增高：进行性增高 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）：缩短或较正常对照延长）：缩短或较正常对照延长 3 sec3 sec以上，肝以上，肝病超过病超过 5 sec5 sec 纤溶酶原（纤溶酶原（PLGPLG）：含量、活性降低）：含量、活性降低 F F活性：活性：50%50%（肝病必备）（肝病必备）44诊断断DIC中中应用用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DICDIC）：前者）：前者FDPsFDPs，D-D/ND-D/N；后者；后者FDPsFDPs和和D-D D-D 都都。变化特点临床疾病FDPs（）（）D-D （）（）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。也与纤溶症无关。FDPs（）（）D-D （）（）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎FDPs（）（）D-D （）（）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。假阴性。FDPs（）（）D-D （）（）纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。和溶栓治疗后。是否会见效指标：是否会见效指标：n2 2 PI3PI30 0（正常值：（正常值：2纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 80-120%,80-120%,低于低于60%60%开始起效）开始起效）血栓是否溶解指标：血栓是否溶解指标：nD-dimer,FDPD-dimer,FDP 出血监测指标：出血监测指标：nFbgFbg（1.2-1.5g/l)1.2-1.5g/l)、TTTT（大于正常对照的（大于正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍）倍）停药指标：停药指标：nTAT(TAT(凝血酶凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物)或凝血素片段或凝血素片段1+21+2（F1+2)F1+2)正常；（停抗凝药）正常；（停抗凝药）nD-dimerD-dimer恢复正常（停抗溶栓药）恢复正常（停抗溶栓药）3.溶栓治溶栓治疗的的监测 明显升高（明显升高（与治疗前比较有数倍变化与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、的要求：快速、定量、宽范范围D-dimerD-dimer检测用于溶栓疗效监测检测用于溶栓疗效监测溶栓治疗的时间窗脑栓塞：3 h 6h心肌梗塞：6h 12h深静脉血栓：7-10天 14天48提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原 1.0 g/L血小板计数 50109/L（HIT）APTT 正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。提示溶栓后发生再栓塞的指标TAT，或 F1+2凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）D二聚体持续升高4.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy:recent advancements and unresolved issues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。妊娠不同孕周D-二聚体的变化52S.Kawaguchi et al./Pregnancy Hypertension:An International Journal of Womens Cardiovascular Health 3(2013)172177妇产科患者的血栓风险5.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，随着年龄的升高，D二聚二聚体作为体作为DVT排除的排除的cutoff值需要逐渐提高值需要逐渐提高来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients:a retrospective analysis of three large cohorts.Renee A Douma,physician,1 Gregoire le Gal,physician,2 Maaike Sohne,physician,1 Marc Righini,physician,3 Pieter W Kamphuisen,physician,1 Arnaud Perrier,professor,4 Marieke J H A Kruip,physician,5 Henri Bounameaux,professor,3 Harry R Buller,professor,1 Pierre-Marie Roy,professor6老年人D二聚体水平大于大于60岁的年龄组，排除岁的年龄组，排除DVT的的D二聚体的二聚体的CUTOFF值为值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，因此，对于大于对于大于60岁的病人，岁的病人，DVT排除的排除的D二聚体二聚体cutoff值可以设定在值可以设定在1.0mg/L FEU来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis.Fred J.L.M.Haas,1*Roger E.G.Schutgens,2 and Douwe H.Biesma2,356手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限型腹壁手术多数正常型腹腔内手术5-7 d1500 ng/ml30 d型腹膜后或肝脏手术5-7 d4000 ng/ml40d6.6.外科术后静脉血栓的监测外科术后静脉血栓的监测 术后后DVT发生率与年生率与年龄、手、手术类型、型、创面、手面、手术持持续时间相关。相关。DVT可在可在术后后3 d2 w 内内发生，需生，需连续监测。手手术损伤造成的造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术 无特殊的预防措施 早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术 LMWH 或低剂量肝素 或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤 LMWH 或磺达肝癸钠 或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层 各种手术与VTE的发生率（1）手术名称VTE发生率（%）神经手术745冠脉搭桥术0.750瓣膜置换术1.050心、肝、肾、胰移植术1.811.3疝手术2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435胸外科手术2665 各种手术与VTE的发生率（2）手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术3774髋股V血栓摘取术31100直/结肠手术3570泌尿系手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术50 7.D-二聚体与动脉血栓60静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-D-二聚体水平增高二聚体水平增高提示患者病情严重。提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起脉夹层房颤等均可引起D-D-二聚体不同程度升高，二聚体不同程度升高，需动态监测需动态监测8.D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：腔隙性脑梗塞患者：D-D-二聚体增高不常见。二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：心源性脑栓塞患者：D-D-二聚体增高常见。二聚体增高常见。D-D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物抗凝药物 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物抗血小板药物 溶栓药物溶栓药物外伤性脑损伤外伤性脑损伤 对于儿童外伤性脑损伤对于儿童外伤性脑损伤D D二聚体也有很高的预测二聚体也有很高的预测价值，有报道认为它是脑损伤独立的预测因子，甚至价值，有报道认为它是脑损伤独立的预测因子，甚至超过格拉斯哥昏迷评分。超过格拉斯哥昏迷评分。对于满足做头颅对于满足做头颅CTCT临床标准的创伤性脑损伤患临床标准的创伤性脑损伤患儿，血浆低浓度的儿，血浆低浓度的D D二聚体表明排除严重的脑损伤，二聚体表明排除严重的脑损伤，从而减少患儿从而减少患儿CTCT扫描检查。扫描检查。SWANAON C A，et al.J Trauma，2010，68（5）：）：1072-10779.恶性肿瘤与止凝血障碍63恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应促凝效应促凝效应促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：文献：文献：文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：临床：临床：临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：现状：现状：现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。各类癌症患者D-二聚体水平D-二聚体与癌症患者VTE风险恶性肿瘤的血栓风险评价模型恶性肿瘤与血栓的相互影响 恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。68近年来的研究发现近年来的研究发现临床实践中：临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。四、D-二聚体阳性结果的解释0.5mg/L FEU0.5mg/L FEU0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立结合病人群建立 D-D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）栓的风险程度）D-DimerD-Dimer水平升高的量化水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-DD-D水水平升高的量化来确定平升高的量化来确定DICDIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、动态监测动态监测 短期内重复测定短期内重复测定D-DD-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。69数据评估及影响因素D-D-二聚体的半衰期为二聚体的半衰期为8 8 h h，当纤维蛋白形成终止后，当纤维蛋白形成终止后，D-D-二聚体可能在二聚体可能在1224 1224 h h内发生较大幅度的水平变化。内发生较大幅度的水平变化。D-D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。复过程中或血栓形成的局部。D-D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。疾病的共同病理特点。71D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-DimerD-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性性，即不一定导致明显的血栓形成？Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)病房病人的D二聚体水平对于病房病人，对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体有显二聚体有显著性差异。著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体没有差异，而二聚体没有差异，而且且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，D二聚体二聚体50%以上的病人以上的病人D二聚体均大于通用的二聚体均大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ug/L FEU。病房病人的D二聚体水平0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平有显著性差异。大于二聚体水平有显著性差异。大于4天得天得住院病人，血栓病人和非血栓病人住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平没有显著性差异，并且二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水二聚体水平均值都大于通用的平均值都大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ug/L FEU。D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则血栓类疾病血栓类疾病 肝脏疾病肝脏疾病 肿瘤肿瘤强调对原发性疾病的治疗强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理动态监