SSC指南进展解读ppt课件.ppt

SSC指南进展解读武汉第一医院重症医学科王常永新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。InfectionOtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSISBone et al Chest 1992线粒体功线粒体功能障碍能障碍凋亡凋亡免疫麻痹免疫麻痹PAMPsDAMPsPRRs细菌细菌细菌细菌1.PAMPs和和DAMPs与与PRRs结合结合3.临床脓毒症临床脓毒症免疫学网络效应免疫学网络效应脓毒症脓毒症中性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、树淋巴细胞、树突状细胞激活突状细胞激活NO释放释放血管舒张血管舒张凝血凝血补体活化补体活化细胞因子细胞因子释放释放2.诱导炎症反应诱导炎症反应微生物引爆不同的微生物引爆不同的“瀑布瀑布”反应反应相互影响相互影响 导致脓毒症发生导致脓毒症发生Reetta H.et al,Journal of Infection(2011)63,407e419微生物引爆不同的微生物引爆不同的“瀑布瀑布”反应反应相互影响相互影响 导致脓毒症发生导致脓毒症发生反应平衡反应平衡病原体清除病原体清除组织恢复组织恢复完全恢复完全恢复传入迷走神经传出迷走神经宿主细胞宿主细胞先天性免疫反应先天性免疫反应细胞因子释放抑制细胞因子释放抑制通过免疫细胞上的通过免疫细胞上的a7胆碱能受体胆碱能受体过度炎症反应过度炎症反应细胞因子调节机制细胞因子调节机制凝血激活凝血激活补体激活补体激活免疫抑制免疫抑制TLR信号抑制信号抑制免疫细胞凋亡免疫细胞凋亡早期死亡早期死亡急性器官功能障碍急性器官功能障碍晚期死亡晚期死亡继发再次感染继发再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受体脾反应失衡反应失衡脓毒症发生的中心环节脓毒症发生的中心环节促炎反应和抗炎反应机制的失衡促炎反应和抗炎反应机制的失衡促炎反应和抗炎反应机制的失衡促炎反应和抗炎反应机制的失衡van der Poll T.Lancet Infect Dis 2008;8:32-43 炎症与凝血反应失衡：恶性循环炎症与凝血反应失衡：恶性循环感染感染炎症内皮损伤内皮损伤凝血炎症炎症凝血凝血缺血缺血MOF死亡死亡休克微循环机制2004SSC严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗A.A.初期复苏初期复苏B.B.诊断诊断C.C.抗生素治疗抗生素治疗D.D.感染源控制感染源控制E.E.液体疗法液体疗法F.F.血管加压类药物血管加压类药物G.G.正性肌力药物正性肌力药物H.H.糖皮质激素糖皮质激素I.I.血液制品使用血液制品使用严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗A.A.机械通气机械通气 B.B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.C.血糖控制血糖控制D.D.肾脏替代治疗肾脏替代治疗E.E.碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗F.F.预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成G.G.预防应激性溃疡预防应激性溃疡2008SSC严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗A.A.初期复苏初期复苏B.B.诊断诊断C.C.抗生素治疗抗生素治疗D.D.感染源控制感染源控制E.E.液体疗法液体疗法F.F.血管加压类药物血管加压类药物G.G.正性肌力药物正性肌力药物H.H.糖皮质激素糖皮质激素I.I.血液制品使用血液制品使用严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗A.A.机械通气机械通气 B.B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.C.血糖控制血糖控制D.D.肾脏替代治疗肾脏替代治疗E.E.碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗F.F.预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成G.G.预防应激性溃疡预防应激性溃疡H.H.选择性肠道净化选择性肠道净化2012SSC严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗A.A.初期复苏初期复苏B.B.诊断诊断C.C.抗生素治疗抗生素治疗D.D.感染源控制感染源控制E.E.液体疗法液体疗法F.F.血管加压类药物血管加压类药物G.G.正性肌力药物正性肌力药物H.H.糖皮质激素糖皮质激素I.I.血液制品使用血液制品使用严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗A.A.机械通气机械通气 B.B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.C.血糖控制血糖控制D.D.肾脏替代治疗肾脏替代治疗E.E.碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗F.F.预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成G.G.预防应激性溃疡预防应激性溃疡H.H.营养营养初期复苏04一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12cmH2O(CVP)8-12cmH2O平均动脉压平均动脉压 65mmHg65mmHg尿量尿量 0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)0.70SvO2)0.70若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8 812cmH2O,12cmH2O,而而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍未达到仍未达到0.70,0.70,需需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.300.30以上以上和和(或或)输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺(最大剂量至最大剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以达到上述复苏目标以达到上述复苏目标(B)(B)初期复苏0808脓毒症休克以组织灌注不脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过足为特征，血压持续过低，血乳酸低，血乳酸 4mmol/L4mmol/L，低，低血压出现后尽快转入血压出现后尽快转入ICUICU病病房接受治疗房接受治疗复苏的最初复苏的最初6 6小时目标：小时目标：同同0404年（年（1C1C）1212一旦发现存在低灌注，应尽快一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，启动初始复苏流程，不应延迟不应延迟到入住到入住ICUICU才启动才启动提议提议对存在乳酸水平升高为标对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常为尽快达到乳酸正常（2C2C），），即强调乳酸清除率的重要性即强调乳酸清除率的重要性解读：强调解读：强调ICU前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标诊断04抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D)为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(E)诊断.12.12建议在用抗微生物药物前，建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物只要不因此而延迟抗微生物药物使用（药物使用（45min45min）；其中）；其中一份经体表穿刺抽取，另一一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（份经各血管通路（除非为除非为48h48h的近期放置的近期放置）（）（1C1C）提议提议侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染的早期的早期诊断采用时采用诊断采用时采用GG实验监测实验监测（2B2B）；）；GMGM实验和甘露聚糖实验和甘露聚糖抗体检测（抗体检测（2C2C）0808抗生素使用之前至少要获两个抗生素使用之前至少要获两个血培养血培养！即经皮穿刺及经留置！即经皮穿刺及经留置超过超过4848小时的血管内置管处小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培使用抗生素之前留取其他培养标本养标本,包括尿液、脑脊液、包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液感染源的其他体液(1C)(1C)尽快实行影像学检查以确认尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（潜在的感染（1C)1C)解读：强调血培养，强调真菌感染解读：强调血培养，强调真菌感染抗生素治疗0404诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E)早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(D)为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(E)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(E)抗生素治疗0808推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)(1D)时时,在在1 1小时内尽早静脉使用小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用标本而延误抗生素的使用(1D)(1D)推荐最初的经验性抗感染治疗包推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物括对抗所有可疑病原微生物(细菌细菌和和/或真菌或真菌)的一种或多种药物的一种或多种药物,并且并且渗透到导致脓毒症的感染渗透到导致脓毒症的感染 病病灶中的药物浓度足灶中的药物浓度足 够高（够高（1B)1B)推荐推荐每天评价抗生素治疗方案每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果以达到理想的临床治疗效果,防防止细菌耐药产生止细菌耐药产生,减少毒性及降减少毒性及降低费用低费用(1C)(1C)1212脓脓毒症休克（毒症休克（1B1B）和）和严严重重脓脓毒症毒症没有出没有出现现休克（休克（1C1C）确）确诊诊1h1h内立内立即静脉即静脉给给予有效抗生素作予有效抗生素作为为治治疗疗目目标标早期早期经验经验抗感染治抗感染治疗疗(应应包括一种包括一种或多种或多种药药物），需物），需杀杀死所有可能死所有可能病原菌（病原菌（细细菌和菌和/或真菌或病或真菌或病毒），而且毒），而且对对可疑感染源有足可疑感染源有足够够 的的组织浓组织浓度（度（1B1B）需需每日重新每日重新评评估抗生素估抗生素药药物以便物以便降降阶阶（1B1B）脓脓毒症感染毒症感染证证据消失后，可使用据消失后，可使用PCTPCT水平低或水平低或类类似生化指似生化指标辅标辅助助决策停用抗生素决策停用抗生素（2C2C）解读：强调动态评价及解读：强调动态评价及PCT的应用价值的应用价值抗生素治疗0808对对已知或已知或怀怀疑疑为为假假单单胞菌属胞菌属感染引起感染引起的的严严重重脓脓毒症患者毒症患者,建建议议采取采取联联合治合治疗疗(2D)(2D)建建议对议对中性粒中性粒细细胞减少胞减少症患者症患者进进 行行经验经验性的性的联联合治合治疗疗(2D)(2D)对对于于严严重重脓脓毒症患者在毒症患者在应应用用经验经验性治性治疗时疗时,建建议联议联合治合治疗疗不超不超过过3-53-5天。一天。一旦找到病原旦找到病原,应选择应选择最恰当的最恰当的单单一治一治疗疗(2D)(2D)推荐推荐疗疗程一般程一般为为7-107-10天天,但但对对于于临临床治床治疗疗反反应应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷陷(包括中性粒包括中性粒细细胞减少胞减少 症症)患者患者,应应适当延适当延长疗长疗程程(1D)(1D)1212对对于中性白于中性白细细胞减少的胞减少的严严重重脓脓毒症（毒症（2B2B）和和难难治性多重耐治性多重耐药药菌（如菌（如鲍鲍曼不曼不动动和和绿脓绿脓）（2B2B）可使用）可使用经验经验性性联联合抗生素治合抗生素治疗疗。严严重感染出重感染出现现呼吸衰竭和呼吸衰竭和脓脓毒症休克患者，毒症休克患者，可疑可疑为为绿脓绿脓感染感染时时可使用可使用广广谱谱碳青霉碳青霉烯烯+氨氨基糖苷基糖苷类类/喹诺酮类喹诺酮类（2B2B）。）。链链球菌肺炎球菌肺炎合合并并脓脓毒症休克患者可使用毒症休克患者可使用碳青霉碳青霉烯烯+大大环环内内酯类酯类抗感染抗感染(2B)(2B)。经验经验性抗生素性抗生素联联合治合治疗疗不不应应超超过过3535天。天。一旦一旦获获得得药药敏敏结结果立即降果立即降阶为阶为最合适的最合适的单单种抗生素（种抗生素（2B2B）一般抗生素一般抗生素疗疗程程为为7-107-10天。天。临临床反床反应应差、差、感染源引流不感染源引流不畅畅、金葡感染、某些真菌和、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素抗生素疗疗程可适当延程可适当延长长（2C2C）严严重重脓脓毒症或毒症或脓脓毒症休克毒症休克为为病毒源性病毒源性尽早尽早进进行抗病毒治行抗病毒治疗疗（2C2C）非感染源性非感染源性严严重炎症状重炎症状态态不不应应予以抗生素（予以抗生素（UGUG）解读：强调联合治疗，尽早抗病毒治疗解读：强调联合治疗，尽早抗病毒治疗控制感染源0404评估和控制感染灶评估和控制感染灶(E)(E)根据患者的具体情况根据患者的具体情况,通过权衡利弊通过权衡利弊,选择适当的感选择适当的感染控制手段染控制手段(E)(E)若感染灶明确若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血或小肠缺血),),应在复苏开始的同时应在复苏开始的同时,尽可能控制感尽可能控制感染源染源(E)(E)若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血在建立其他的血管通路后管通路后,应立即去除应立即去除(E)(E)控制感染源0808对一些需紧急处理的特定感染如坏死对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断除诊断(1C),(1C),在症状出现在症状出现6 6小时以内完小时以内完成成(1D)(1D)应对所有严重脓毒症患者进行评估应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制染的源头控制(1C)(1C)建议对确定为胰腺周围坏死并可能成建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者为潜在感染灶者,最好待明确划分有活最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后力组织和坏死组织之后,再进行干预再进行干预(2B)(2B)在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时,推荐采用推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施对生理损伤最小的有效干预措施,例例如对脓肿进行如对脓肿进行经皮引流而不是外科经皮引流而不是外科引流引流(1D)(1D)在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具克感染灶的血管内器具(1C)(1C)1212需尽早需尽早寻寻找和找和诊诊断或排除可能的断或排除可能的感染源，感染源，一旦确一旦确诊诊12h12h内必内必须进须进行干行干预预（1C1C）感染性胰周坏死需坏死感染性胰周坏死需坏死组织组织分界分界后再行明确干后再行明确干预预（2B2B）严严重重脓脓毒症需行感染源控制毒症需行感染源控制时时，应应采取采取创伤创伤最小的有效干最小的有效干预预（UGUG）严严重重脓脓毒症或毒症或脓脓毒症休克可疑毒症休克可疑导导管源性感染，在建立其他血管通管源性感染，在建立其他血管通路后路后应应立即拔出立即拔出(UG)(UG)解读：强调尽早外科干预解读：强调尽早外科干预液体疗法0404复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(C)(C)对于疑有低容量状态的严重感染患者对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速应行快速补补液试验液试验,即在即在30min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液胶体液,同时根据患者反应性同时根据患者反应性(血压升血压升高和尿量增加高和尿量增加)和耐受性和耐受性(血管内容量负荷过多血管内容量负荷过多)来来决定是否再次给予快速补液试验决定是否再次给予快速补液试验(E)(E)液体疗法0808推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液进人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体某种液体优于其他液体(1B)(1B)a.a.实验表明使用白蛋白是安全的实验表明使用白蛋白是安全的,并并与晶体液等效与晶体液等效 b.b.使用胶体液可明显降低死亡率使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)(P=0.09)c.c.晶体和胶体复苏效果没有差异晶体和胶体复苏效果没有差异 d.d.要达到同样的治疗目标要达到同样的治疗目标,晶体液量晶体液量明显多于胶体液量明显多于胶体液量 e.e.晶体液更便宜晶体液更便宜推荐液体复苏的初始治疗目标是推荐液体复苏的初始治疗目标是使使CVPCVP至少达到至少达到8mmHg(8mmHg(机械通机械通气患者需达到气患者需达到12mmHg12mmHg),),之后通之后通常还需要进一步的液体治疗常还需要进一步的液体治疗(1C)(1C)1212建议严重建议严重SepsisSepsis的初始复苏用的初始复苏用晶体液进行（晶体液进行（1A1A）建议在建议在SepsisSepsis和感染性休克初和感染性休克初始始液体复苏组合中加入液体复苏组合中加入白蛋白蛋白白（2C2C）建议不用建议不用MWMW200200和和/或取代或取代基基0.40.4的的羟乙基淀粉酶羟乙基淀粉酶（1B1B）解读：推荐使用白蛋白，不推荐胶体解读：推荐使用白蛋白，不推荐胶体液体疗法0808推荐采用液体冲击疗法推荐采用液体冲击疗法,持续补液持续补液直直 到血流动力学到血流动力学(例如动脉压、例如动脉压、心率、尿量心率、尿量)得到改善得到改善(1D)(1D)对疑有血容量不足的患者进行液对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时体冲击时,在开始在开始3030分钟内至少要分钟内至少要用用1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-500ml300-500ml胶胶体液。对脓毒症导致器官灌注不体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗剂量的液体治疗(1D)(1D)在只有心脏充盈压在只有心脏充盈压(CVP(CVP或肺动脉或肺动脉楔楔 压压)增加而没增加而没 有血流动力学改有血流动力学改善时善时,应应降低补液速度降低补液速度(1D)(1D).12.12建议对建议对SepsisSepsis诱导组织低灌注怀诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液时以输注晶体液 1000ml1000ml开始开始（最初（最初4-64-6小时至少小时至少30ml/kg30ml/kg）；部）；部分患者可能需要更大更快的输液分患者可能需要更大更快的输液（1B1B）建议建议只要血流动力学改善只要血流动力学改善，就继，就继续采用续采用分次递增分次递增方法进行方法进行液体挑液体挑战战。血流动力学改善的依据，动。血流动力学改善的依据，动态（态（脉压变化脉压变化、每搏量变异度每搏量变异度）、）、或静态（或静态（动动、脉血压、心率脉血压、心率）指标）指标（1C1C）解读：强调动态监测指标，进行液体挑战解读：强调动态监测指标，进行液体挑战血管加压类药物0404如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(E)(E)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(D)(D)小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(B)(B)条件许可的情况下条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创监测有创血压血压(E)(E)对经过充分液体复苏对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的血压仍不能纠正的难治性休克患者难治性休克患者,可应用可应用血管加压素血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.010.04U/min(E)0.04U/min(E)血管加压类药物。0808推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)在低血容量没有得到纠正时在低血容量没有得到纠正时,就应使用就应使用 血管加压类药物以保证低血压时的血流血管加压类药物以保证低血压时的血流 灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到直到MAPMAP达到达到65mmHg,65mmHg,才能维持组织灌注。才能维持组织灌注。另外另外,在制定在制定MAPMAP治疗目标时应考虑到患治疗目标时应考虑到患 者以前存在的并发症者以前存在的并发症推荐将推荐将去甲肾上腺素或多巴胺去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正作为纠正 脓毒性休克低血压时脓毒性休克低血压时首选首选的血管加压药的血管加压药 物物(在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)(1C)不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗 利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加 压药物压药物(2C)(2C)0.03 U/min0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上的抗利尿激素联合去甲肾上 腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去 甲肾上腺素或多巴胺效果不明显甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将建议将肾上腺肾上腺素素作为首选药物作为首选药物(2B)(2B)。1212升压药治疗初始目标位升压药治疗初始目标位MAPMAP达到达到65mmHg 65mmHg(1C)(1C)去甲肾上腺素去甲肾上腺素是是一线升压药一线升压药（1B1B）需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联 合使用合使用（2B2B）可联合加压素（可联合加压素（0.03U/min0.03U/min）来增加）来增加MAPMAP或或 减少去甲剂量（减少去甲剂量（UGUG）治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一 使用小剂量的加压素，使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其抢救治疗（使用其 他药物不能达到他药物不能达到MAPMAP目标）时可使用目标）时可使用 0.030.04U/min0.030.04U/min的加压素的加压素（UGUG）仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝 对或相对心动过缓的低风险患者才可使用对或相对心动过缓的低风险患者才可使用 多巴胺替代去甲肾上腺素（多巴胺替代去甲肾上腺素（2C2C）解读：推荐顺序去甲肾、肾上腺素、血管加压素解读：推荐顺序去甲肾、肾上腺素、血管加压素血管加压类药物0808推荐不使用低剂量多巴胺作为肾推荐不使用低剂量多巴胺作为肾 脏保护药物脏保护药物(1A)(1A)推荐在条件允许情况下推荐在条件允许情况下,尽快为尽快为 需要血管升压药物的患者建立动需要血管升压药物的患者建立动 脉通路脉通路(1D)(1D).12.12脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；律失常；COCO高，高，BPBP持续低；联合持续低；联合正性肌力药正性肌力药/升压药后使用小剂量加升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标压素仍不能达到目标MAPMAP值的抢救值的抢救治疗时（治疗时（1C1C）小剂量多巴胺无肾保护功能（小剂量多巴胺无肾保护功能（1A1A）所有需要升压药的患者需尽早留置所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管动脉导管解读：推荐需要升压者尽早建立动脉通路解读：推荐需要升压者尽早建立动脉通路正性肌力药物0404充分液体复苏后仍然存在低心排量充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联应联合使用升压药合使用升压药(E)(E)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(A)(A)正性肌力药物0808在出现心脏充盈压升高、心输在出现心脏充盈压升高、心输 出量降低提示心肌功能障碍时出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)(1C)反对使用增加心指数达超常水反对使用增加心指数达超常水 平的疗法。平的疗法。1212建议对存在心肌功能障碍时，输建议对存在心肌功能障碍时，输 注多巴酚丁胺，或已使用缩血管注多巴酚丁胺，或已使用缩血管 药物时加用多巴酚丁胺。提示存药物时加用多巴酚丁胺。提示存 在心肌功能障碍：心脏充盈压在心肌功能障碍：心脏充盈压升升 高并低心输出量，或已达到充分高并低心输出量，或已达到充分 血容量和足够血容量和足够MAPMAP时仍有低灌注时仍有低灌注 征象（征象（1C1C）不推荐增加不推荐增加CICI至超常水平（至超常水平（1B1B）解读：增加低灌注时使用多巴酚，但仍不宜解读：增加低灌注时使用多巴酚，但仍不宜CI过高过高糖皮质激素0404对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松氢化可的松200200300mg/d,300mg/d,分分3 34 4次或持续给药次或持续给药,持续持续7d(C)7d(C)每日氢化可的松剂量不高于每日氢化可的松剂量不高于300mg(A)300mg(A)无休克的全身性感染患者无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可可继续应用维持量或给予冲击量继续应用维持量或给予冲击量(E)(E)糖皮质激素0808对于成人脓毒性休克患者对于成人脓毒性休克患者,建议静建议静 脉氢化可的松仅用于血压对于液脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)(2C)对于须接受糖皮质激素的成人脓毒对于须接受糖皮质激素的成人脓毒 症患者亚群的鉴别症患者亚群的鉴别,不建议行不建议行ACTHACTH 兴奋试验兴奋试验(2B)(2B)如果可获得氢化可的松如果可获得氢化可的松,就不建议就不建议 选用地塞米松选用地塞米松(2B)(2B)如果不能获得氢化可的松如果不能获得氢化可的松,且替代且替代 的激素制剂无显著盐皮质激素活性的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松建议增加每日口服氟可的松 (50g).(50g).如果使用了氢化可的松如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择则氟可的松可任意选择(2C)(2C)1212对成人脓毒性休克患者，如充分的对成人脓毒性休克患者，如充分的 液体复苏和血管液体复苏和血管升压药能恢复血流升压药能恢复血流 动力学稳定，建议不采用静脉注射动力学稳定，建议不采用静脉注射 氢化可的松。氢化可的松。如未达目标，建议静如未达目标，建议静 脉应用氢化可的松脉应用氢化可的松200 mg(2C)200 mg(2C)建议对成人脓毒性休克患者不采用建议对成人脓毒性休克患者不采用 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)刺激试验刺激试验 来筛选接受氢化可的松治疗患者来筛选接受氢化可的松治疗患者 (2B)(2B)当不再需要血管升压药物时，建当不再需要血管升压药物时，建 议议逐渐停用逐渐停用氢化可的松氢化可的松(2D)(2D)糖皮质激素0808当患者当患者不再需要血管升压药时不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗建议停用糖皮质激素治疗(2D)(2D)针对治疗脓毒症的目的针对治疗脓毒症的目的,推荐严推荐严 重脓毒症或脓毒性休克患者每日重脓毒症或脓毒性休克患者每日 糖皮质激素用量不大于氢化可的糖皮质激素用量不大于氢化可的 松松300mg300mg当量当量(1A)(1A)对于无休克对于无休克 的脓毒症患者的脓毒症患者,不推不推 荐应用激素。但在患者内分泌或荐应用激素。但在患者内分泌或 糖皮质激素治疗需要的情况下糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激激素维持治疗或使用应激剂量激 素没有禁忌证素没有禁忌证(1D)(1D)1212推荐不采用注射皮质醇治疗无休推荐不采用注射皮质醇治疗无休 克的脓毒症克的脓毒症(1D)(1D)建议应用氢化可的松时，建议应用氢化可的松时，采用持采用持续滴注而非间断静脉推注续滴注而非间断静脉推注(2D)(2D)解读：强调氢化可的松持续静滴，逐渐停用解读：强调氢化可的松持续静滴，逐渐停用血液制品的应用0404一旦一旦组织低灌注纠正组织低灌注纠正,同时同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等等,若血红蛋白若血红蛋白70g/L70g/L时时,应输注红细胞悬液应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到使血红蛋白浓度达到707090g/L(B)90g/L(B)严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能但适用于肾功能衰竭者衰竭者(B)(B)没有明显出血和有创操作没有明显出血和有创操作时时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)(FFP)以纠正凝血异常以纠正凝血异常(E)(E)不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(B)(B)血小板计数血小板计数51050105010-3-3/L(E)/L(E)血液制品的应用0808推荐血红蛋白低于推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞时输注红细胞,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在 7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)不推荐促红细胞生成素作为严重脓不推荐促红细胞生成素作为严重脓 毒症贫血的特定治疗毒症贫血的特定治疗,但有其他可接但有其他可接 受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞 生成障碍时可用生成障碍时可用(1B)(1B)在临床无出血、也不计划进行有创在临床无出血、也不计划进行有创 性操作时性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠不建议用新鲜冷冻血浆纠 正实验室凝血异常正实验室凝血异常(2D)(2D)在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶不推荐抗凝血酶(1B)(1B)严重脓毒症患者严重脓毒症患者,当血小板计数当血小板计数 5510109 9/L,/L,无论是否有、无无论是否有、无 出血出血,都都 建议输注血小板。当血小板计数建议输注血小板。当血小板计数5-5-30 3010109 9/L/L且有明显出血危险时且有明显出血危险时,可考可考 虑输注血小板。需进行外科手术或有虑输注血小板。需进行外科手术或有 创性操作时创性操作时,血小板计数应血小板计数应 505010109 9/L(/L(2D)2D)1212严重脓毒症患者无明显出血时，建议严重脓毒症患者无明显出血时，建议 血小板计数血小板计数101010109 9L L时预防时预防 性输注血小板性输注血小板。如患者有明显出血风。如患者有明显出血风 险，建议险，建议PLT20 X 10PLT20 X 109 9 L L时预防性时预防性 输注血小板。当有活动性出血、手术、输注血小板。当有活动性出血、手术、侵人性操作时建议维持侵人性操作时建议维持PLT 50PLT 5010109 9/L/L(2D)(2D)解读：血小板输注指征有变动解读：血小板输注指征有变动机械通气04ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(B)采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(C)采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(E)应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(E)机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(C)机械通气 当患者满足以下条件时当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试应进行自主呼吸测试(SBT),(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括以评估是否可以脱机。其条件包括:1.1.清醒清醒;2.2.血流动力学稳定血流动力学稳定(未使用升压药未使用升压药););3.3.无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变;4.4.需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEP;PEEP;5.5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2FiO2。如果如果SBTSBT成功成功,则考虑拔管。则考虑拔管。SBTSBT时可采用时可采用5cmH2O5cmH2O持续气道正压通气或持续气道正压通气或T T管管(A)(A)机械通气0808增加部分增加部分仅对符合下述条件的少数仅对符合下述条件的少数ALI/ARDSALI/ARDS患患 者者建议使用建议使用NIVNIV:轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭(相对相对 较低的压力支持和较低的压力支持和PEEPPEEP有效有效)、血流、血流 动力学稳定、较舒适且易唤醒、能动力学稳定、较舒适且易唤醒、能 自主咳痰和保护气道、主观期望早自主咳痰和保护气道、主观期望早 日康复。建议维持较低的气管插管日康复。建议维持较低的气管插管 阈值阈值(2B)(2B)推荐对推荐对ALI/ARDSALI/ARDS患者患者,不把肺动脉导不把肺动脉导 管应用作为常规管应用作为常规(1A)(1A)对已有对已有ALIALI且无组织低灌注证据且无组织低灌注证据的患的患 者者,推荐推荐保守补液策略保守补液策略,以减少机械通以减少机械通 气和住气和住ICUICU天数天数(1C)(1C)1212增加部分增加部分建议对由脓毒症引发的建议对由脓毒症引发的ARDSARDS，氧合指，氧合指 数数(PaO2/FiO2(PaO2/FiO2：)100 mmHg)100 mmHg时，在时，在 有操作经验的医疗机构使用俯卧位通有操作经验的医疗机构使用俯卧位通 气气(2B)(2B)解读：增加保守型通气策略，俯卧位通气指征进一步明确解读：增加保守型通气策略，俯卧位通气指征进一步明确镇静、麻醉、神经肌肉阻断0404首先需制订具体的镇静方案首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇包括镇静目标和镇静效果评估静效果评估(B)(B)无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者以使患者完全清醒完全清醒,并重新调整用药剂量并重新调整用药剂量(B)(B)肌松药有延长机械通气时间的危险肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用应避免使用(E)(E)镇静、麻醉、神经肌肉阻断0808机械通气的危重患者需镇静时机械通气的危重患者需镇静时,、应应 进行麻醉记录并制定麻醉进行麻醉记录并制定麻醉 目标目标(1B)(1B)如果