分析前分析中分析后质量控制.ppt

分析前质量保证分析前质量保证分析中质量保证分析中质量保证分析后质量保证分析后质量保证操作正确操作正确结果准确结果准确在最短的时间内完成在最短的时间内完成在最短的时间内汇报测定结果在最短的时间内汇报测定结果 所有的试验检测要求做到所有的试验检测要求做到1.1.试验选择试验选择 2.2.患者的准备患者的准备3.3.标本的采集和处理标本的采集和处理4.4.试验操作试验操作5.5.报告的发出报告的发出6.6.临床意义的解释临床意义的解释 试验不应因下列问题而重复试验不应因下列问题而重复试验试验质量质量保证保证分析前质量保证分析前质量保证分析中质量保证分析中质量保证分析后质量保证分析后质量保证 选择实验选择实验解释解释开医嘱开医嘱标本标本准备标本准备标本测定测定报告报告计算计算准备病人准备病人实验质量保证的全过程实验质量保证的全过程试验的选择试验的选择患者的准备患者的准备标本的采集和处理标本的采集和处理 分析前质量保证分析前质量保证 检验医师检验医师指导试验项目选择指导试验项目选择提供新的试验项目提供新的试验项目提示被忽略的检查提示被忽略的检查解释试验的意义解释试验的意义 正确选择试验正确选择试验 临床医生临床医生根据患者疾病和根据患者疾病和试验的意义选择试验的意义选择选择试验项目考虑的因素选择试验项目考虑的因素检测检测：试验方法（特异性、灵敏度）试验方法（特异性、灵敏度）试验的组合试验的组合：提高诊断的正确性、提高诊断的正确性、了解器官的功能、了解器官的功能、指导合理治疗、指导合理治疗、估计预后等。估计预后等。经济消耗经济消耗疾病疾病：症状、发病时间、严重程度、症状、发病时间、严重程度、患者个体情况、诊断和鉴别诊断、患者个体情况、诊断和鉴别诊断、预后。预后。影响试验结果的生理因素影响试验结果的生理因素 一一、饮食、饮食 二、运动二、运动 三、生理节奏三、生理节奏 四、应激能力四、应激能力 五、体位五、体位 六、药物六、药物 患者的准备患者的准备进食可改变血液成分如：进食可改变血液成分如：葡萄糖葡萄糖、甘油三酯、甘油三酯 胰岛素胰岛素 钾钾、磷、磷 饮食饮食 对试验结果的影响对试验结果的影响饥饿饥饿 可影响试验结果可影响试验结果肌酐肌酐、尿酸尿酸、蛋白质、蛋白质、尿素尿素多数垂体激素多数垂体激素 甲状腺激素甲状腺激素、睾酮睾酮、雌激素、雌激素 应于试验前应于试验前8 81212小时禁食（多数试验）小时禁食（多数试验）食物食物 影响测定过程影响测定过程吸收到血液中的成分可产生浑浊吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。颜色而干扰测定。有些成分可能参与测定的化学反应有些成分可能参与测定的化学反应产生干扰。产生干扰。试验对试验对食物食物的特殊要求的特殊要求 举举例例葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物前三天要给患者足够的碳水化合物 肌酐清除率试验肌酐清除率试验前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）CK、LDH、尿酸（男性,可能因排泄减少）肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、糖皮质激素、生长激素内分泌素(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素、胰岛素胰岛素)（停止运动后数日可恢复正常）运动运动 的影响的影响长期运动可导致：长期卧床长期卧床 血浆蛋白质、白蛋白均明显下降 和蛋白结合的物质也有一定的下降 尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加 生理节奏生理节奏昼夜周期变化举例：昼夜周期变化举例：清晨：皮质醇、清晨：皮质醇、血清铁血清铁、胆红素、胆红素 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡垂体激素：多在入睡1 12 2小时开始升高，小时开始升高，在睡眠的中段达高峰在睡眠的中段达高峰 月周期变化举例月周期变化举例性激素：女性按月经周期而变化性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高纤维蛋白原：月经前增高长周期影响长周期影响维生素维生素 D D夏天高，冬天低夏天高，冬天低副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化 立位立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（某些药物等浓度增加（5%8%）。）。坐位坐位：从立位到坐位，水的再平衡分布需要从立位到坐位，水的再平衡分布需要 1515分钟分钟 卧位卧位：从坐位到卧位，水和电解质回到血管，从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低 10%15%。体位体位的影响的影响 从从立位立位到到卧位卧位时血液成分的变化时血液成分的变化 试验项目试验项目 下降（下降（%）Hb 4(0 Hb 4(017)17)Hct 6(4 Hct 6(49)9)K 1(0 K 1(03)3)Ca 4(2 Ca 4(27)7)ALT 7(4 ALT 7(414)14)AST 9(6 AST 9(611)11)ALP 9(5 ALP 9(511)11)IgG 7 IgG 7 IgA 7 IgA 7 IgM 5 IgM 5 甲状腺素甲状腺素 1111 甘油三酯甘油三酯 6 6 药物药物 的影响的影响药物对血、尿等成分及试验结果的影响药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题是一个极其复杂的问题影响途径：影响途径：药理作用对生理病理过程的影响药理作用对生理病理过程的影响 药物的毒副作用药物的毒副作用 对测定方法的影响对测定方法的影响 主要作用于内分泌系统，主要作用于内分泌系统，儿茶酚胺明显增加儿茶酚胺明显增加 并导致葡萄糖、胰岛素的增加并导致葡萄糖、胰岛素的增加皮质醇增加皮质醇增加 几种药物影响举例几种药物影响举例咖咖啡啡因因 儿茶酚胺儿茶酚胺 胃泌素胃泌素 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素（可达正常的（可达正常的1010倍）倍）免疫球蛋白免疫球蛋白 维生素维生素B B1212 Hct Hct尼尼古古丁丁 决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短 葡萄糖 甘油三酯 GGT HDL-C（与饮酒量相关）乙醇患者准备的要点患者准备的要点作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑指导患者如何进行合作指导患者如何进行合作避免饮食、药物、运动、情绪等影响避免饮食、药物、运动、情绪等影响患者自己留取标本时患者自己留取标本时,要告知留取方法要告知留取方法,注注意意事项事项.标本采集时间标本采集时间 根据检验目的选择采血时间根据检验目的选择采血时间1 1）空腹采血）空腹采血 （受进食影响的试验）（受进食影响的试验）2 2）随机时间）随机时间 （多为急诊情况应用）（多为急诊情况应用）3 3）特定时间）特定时间 （视试验的要求而定）（视试验的要求而定）采血部位采血部位 静脉静脉 毛细血管毛细血管 动脉动脉 标本的采集标本的采集毛细血管血毛细血管血和和静脉血静脉血常见成分的区别常见成分的区别 毛细血管血毛细血管血 静脉血静脉血 两者无区别两者无区别 毛细血管血毛细血管血 血清值（血清值（%）无区别无区别 血浆值血浆值 血清值（血清值（%）钙钙 0.9 0.9 胆红素胆红素 白蛋白白蛋白 1.31.3 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 2.7 2.7 胆固醇胆固醇 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 1.61.6总总蛋白蛋白 4.0 4.0 肌肌酐酐 肌酸激肌酸激酶酶 2.12.1 葡萄糖葡萄糖 5.15.1 磷磷 7.0 7.0 钾钾 8.48.4 尿素尿素 0.60.6 常用采集血液试管所含抗凝剂和防腐剂常用采集血液试管所含抗凝剂和防腐剂 试管盖颜色试管盖颜色 抗凝剂抗凝剂/防腐剂防腐剂 用途用途红色红色 促凝剂促凝剂 生成血清，用于大多数化学试验生成血清，用于大多数化学试验绿色绿色 肝素肝素 生成血浆，用于大多数化学试验生成血浆，用于大多数化学试验淡紫色淡紫色 EDTA EDTA 血细胞计数，某些激素、血脂测定血细胞计数，某些激素、血脂测定淡蓝色淡蓝色 枸橼酸钠枸橼酸钠 凝血试验凝血试验黑色黑色 EDTA EDTA 血沉测定血沉测定灰色灰色 氟化纳氟化纳 葡萄糖、乳酸葡萄糖、乳酸 大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。脉滤过压升高。液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩使血液相对浓缩。影响标本采集的问题影响标本采集的问题一、应用止血带的影响一、应用止血带的影响液体液体的丢的丢失失静脉闭锁静脉闭锁1 1 3 3分钟内血清成分改变举例分钟内血清成分改变举例 试验试验 增加（增加（%）总蛋白总蛋白 铁铁 总脂质总脂质 胆固醇胆固醇 ASTAST 胆红素胆红素 4.9 4.9 6.7 6.7 4.7 4.7 5.1 5.1 9.3 9.3 8.4 8.40 40 80 120 160 200 240（秒）（秒）在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变百百分分比比变变化化白蛋白白蛋白钙钙尿素氮尿素氮 0-2-4481216 前臂静脉连接紧密，采血静脉前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，易被旁侧输液静脉液体污染，防止过失性采样防止过失性采样:边输液边抽血测边输液边抽血测定钾定钾,钠钠,血糖等血糖等 二、二、静脉输注液体的污染静脉输注液体的污染举例：如血液污染EDTA-K，会使血 K升高，Ca和 Mg降低，并使CK、ALP活性降低。三、三、抗凝剂的污染抗凝剂的污染四、四、标本标记错误标本标记错误五、采血技术五、采血技术 血、尿、便血、尿、便 标本的采集标本的采集 1 1、遵守采血的一般注意事项、遵守采血的一般注意事项2 2、核对是否需要空腹、核对是否需要空腹3 3、采血前避免用药，或注明患者用了什么药、采血前避免用药，或注明患者用了什么药4 4、注明采血的日期及时间、注明采血的日期及时间 5 5、某些试验需要注明采血时病人的体位、某些试验需要注明采血时病人的体位6 6、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内 血培养管血培养管 无添加剂的试管无添加剂的试管 凝血试验试管凝血试验试管 有肝素的试管有肝素的试管 EDTA-K2EDTA-K2抗凝试管抗凝试管 草酸盐草酸盐/氟化物抗凝管氟化物抗凝管血液检查血液检查7 7、止血带应用不超过、止血带应用不超过1 1分钟分钟8 8、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血9 9、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术 和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血1010、血液采出后避免剧烈摇动、血液采出后避免剧烈摇动1111、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半 小时内在两到三个静脉处采血培养小时内在两到三个静脉处采血培养1212、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取 血标本血标本 1 1、遵守尿液采取的一般注意事项、遵守尿液采取的一般注意事项2 2、用第一次晨尿进行尿常规检查、用第一次晨尿进行尿常规检查3 3、随意尿可在任何时间留尿、随意尿可在任何时间留尿4 4、中段尿、中段尿 令患者先排去开始一部分尿令患者先排去开始一部分尿 用一个消毒的容器留用一个消毒的容器留3 3 4 4毫升尿，盖好容器毫升尿，盖好容器 令患者继续排空尿令患者继续排空尿5 5、定时混合尿或、定时混合尿或2424小时尿（指导患者计时方法）小时尿（指导患者计时方法）尿液标本尿液标本6 6、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在 冰上或冰箱内冰上或冰箱内7 7、不能排尿的患者需用导尿管、不能排尿的患者需用导尿管8 8、婴幼儿可用一次性的、婴幼儿可用一次性的U U形袋，固定好位置形袋，固定好位置 留尿留尿9 9、在化验单上注明能影响结果的用药、在化验单上注明能影响结果的用药 1、遵守粪便留取的一般注意事项2、将粪便取在有密封盖的容器内3、不要混入尿液或卫生纸4、进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需 留取任意一次少量粪便 5、对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天 的全部粪便6、有些试验要在进行前限制饮食7、要考虑到其他计划中的检查对粪便检查结果的 影响，如钡餐造影8、应30分钟内送检，否则可在冰箱保存2小时 粪便标本粪便标本标本处理标本处理标本采出后的变化标本采出后的变化标本中标本中细胞的代谢：细胞的代谢：血液采出后，细胞还继续其代谢，血液采出后，细胞还继续其代谢，为预防为预防某些变化，应及时离心分某些变化，应及时离心分离出血清。离出血清。酶的作用酶的作用:血浆或血清中都含有蛋白分解酶，血浆或血清中都含有蛋白分解酶，它可以使它可以使蛋白质、酶、含肽激素蛋白质、酶、含肽激素降解而影响测定结果。降解而影响测定结果。血液病的影响血液病的影响:患白血病时，白细胞代谢率明显升高，患白血病时，白细胞代谢率明显升高，影响大，血小板每增加影响大，血小板每增加100 109/L，血清钾可比血浆钾高出血清钾可比血浆钾高出0.10.2mmol/L。防止物质分解防止物质分解 防止溶血防止溶血 防止气体逸出防止气体逸出 标本应及时应用恰当的方法送检标本应及时应用恰当的方法送检 标本变异因素的控制标本变异因素的控制重视分析前质量保证工作的重要性建立执行分析前质量保证各项制度培训执行分析前质量保证工作的人员明确临床医护人员和检验人员的职责建立必要的行政干预手段 分析前质量保证体系的建立分析前质量保证体系的建立分析前质量管理的特点影响要素并非检验人员完全可控-需要医师,护士甚至参与和相互配合.质量缺陷的隐蔽性-并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以发现.责任难确定性-病人准备,标本采集,分析前处理,标本容器等因素,追查原因往往存在问题.分析中质量保证分析中质量保证检验程序的标准化,规范化建立文件化的检验程序体系严格管理与检验质量相关的设施与环境,设备,试剂与标准物质做好检验结果量的溯源全面分析实验的不确定因素等 标本前处理标本前处理标本的分离和保留标本的分离和保留标本要及时分离标本要及时分离,以免细胞内物质渗入血清以免细胞内物质渗入血清(浆浆)实验室收到标本后及时进行处理实验室收到标本后及时进行处理,采取合适的采取合适的方式进行保存方式进行保存在分离标本中尽可能避免溶血在分离标本中尽可能避免溶血标本前处理标本前处理标本采集后应该及时检测标本采集后应该及时检测尿常规应在尿常规应在2424小时内完常规成小时内完常规成,否则冰箱保存否则冰箱保存.血常规的血标本应放置室温血常规的血标本应放置室温,8,8小时完成检测小时完成检测.血涂片应在血涂片应在2424小时内完成检测小时内完成检测.凝血试验标本根据不同的检测项目凝血试验标本根据不同的检测项目,确定标本确定标本保存温度和时间保存温度和时间分析过程质量控制分析过程质量控制方法的选择和评价方法的选择和评价方法首选国际性或国家的标准方法方法首选国际性或国家的标准方法如没有标准方法则可选择行业的认可方法权威如没有标准方法则可选择行业的认可方法权威刊物上发表的方法刊物上发表的方法.当前都不可获得时当前都不可获得时,实验室也可采取自己编制的实验室也可采取自己编制的方法方法,但需符合方法确认的程序并经验证能满但需符合方法确认的程序并经验证能满足检验技术的要求足检验技术的要求.方法的选择和评价方法的选择和评价精密度精密度:即重复性试验即重复性试验.灵敏度灵敏度:是指检测方法分析浓度增量的能力是指检测方法分析浓度增量的能力.分析范围分析范围:指使用该法可以测定到准确结果的浓指使用该法可以测定到准确结果的浓度范围度范围.特异性特异性:测定方法只能检测某专一分析物测定方法只能检测某专一分析物.干扰干扰:由于标本或试剂中的其他物质干扰该法的由于标本或试剂中的其他物质干扰该法的反应反应,如如:脂肪脂肪,血红蛋白血红蛋白,胆红素胆红素,药物药物,抗凝剂抗凝剂.方法的选择和评价方法的选择和评价介质效应介质效应:标本中除了分析物以外的所有其他组成称标本中除了分析物以外的所有其他组成称为介质为介质.回收试验回收试验:将分析物定量加入被测标本中将分析物定量加入被测标本中,分析所用分析所用方法对加入增量的实际检测能力方法对加入增量的实际检测能力.交叉污染交叉污染:标本污染标本污染,试剂污染试剂污染.试剂的稳定性试剂的稳定性:一般试剂稳定时间表一年以上一般试剂稳定时间表一年以上.分析过程试剂分析过程试剂,标准品的保证标准品的保证试剂来源试剂来源:自配自配,购买商品化的试剂盒购买商品化的试剂盒应审查供应商的质量保证措施和信誉应审查供应商的质量保证措施和信誉,检查检查试剂盒的批准文号及生产文号试剂盒的批准文号及生产文号.请勿轻易更换试剂盒请勿轻易更换试剂盒.试剂应要求妥善保臧试剂应要求妥善保臧.试剂要专人保管试剂要专人保管.必须保证在有效期内使用必须保证在有效期内使用.检验程序进行严格规范检验程序进行严格规范操作者严格遵守实验室制定的检验程序操作者严格遵守实验室制定的检验程序 检验程序不得任意更改检验程序不得任意更改 每项实验的检验程序均应有记录支持每项实验的检验程序均应有记录支持 操作规程内容包括操作规程内容包括(检验项目及缩写、方法原理、检验项目及缩写、方法原理、标本要求、操作步骤、线性范围、计算公式、报标本要求、操作步骤、线性范围、计算公式、报告方法和单位、注意事项、参考值、临床意义、告方法和单位、注意事项、参考值、临床意义、参考文献参考文献(指方法的来源指方法的来源)、建立和使用日期、建立和使用日期.建立实验室仪器使用程序建立实验室仪器使用程序仪器要定期检查并经常维护和保养仪器要定期检查并经常维护和保养;日保养日保养、周保养、月保养及年保养周保养、月保养及年保养.记录当日仪器的记录当日仪器的使用情况使用情况.实验室要建立设备的校准和验证程序实验室要建立设备的校准和验证程序;定期定期进行仪器的校准进行仪器的校准(由仪器厂商工程技术人员由仪器厂商工程技术人员负责负责)分析后质量保证分析后质量保证 要求报告结果：完整、正确、有效、及时要求报告结果：完整、正确、有效、及时 严格的核查签发制度严格的核查签发制度 核实核实内容内容试验项目、结果、书写完整、试验项目、结果、书写完整、诊断的符合性诊断的符合性患者信息（姓名、病历号、病房等）患者信息（姓名、病历号、病房等）核查者签名核查者签名 一、检测结果的审核一、检测结果的审核报告报告发出发出 常规报告常规报告急诊报告急诊报告危急值报告危急值报告标本检测后应保留一段时间标本检测后应保留一段时间 二、有关试验结果的解释二、有关试验结果的解释 参考值参考值 危急值危急值医学决定水平医学决定水平危险因素危险因素试验的临床意义试验的临床意义参考值参考值 在指明的特定条件下，用特定的方法所得到的有关试验的生理、生化参数是解释该试验结果正常或异常的依据 影响参考值的因素影响参考值的因素 样本对象样本对象：性别、年龄、民族、地域、职业、：性别、年龄、民族、地域、职业、生活习惯、采取标本的环境和生理生活习惯、采取标本的环境和生理 条件、标本采集方法条件、标本采集方法 。统计方法统计方法：样本数量、分布状态（正态或偏态分：样本数量、分布状态（正态或偏态分布）。布）。试验方法试验方法：灵敏度、特异度等：灵敏度、特异度等 参考值的可移用性参考值的可移用性:用于同样人群、使用同一方法用于同样人群、使用同一方法,本试验室应在使用前用相同方法验证本试验室应在使用前用相同方法验证 危急值危急值(critical value)试验结果异常，说明患者处于试验结果异常，说明患者处于有生命危险状态，此时给予及有生命危险状态，此时给予及时、有效的治疗，患者的生命时、有效的治疗，患者的生命可能得到挽救。可能得到挽救。危急值危急值 试验项目建立和应用试验项目建立和应用 制定有危急意义的试验项目制定有危急意义的试验项目 制定试验的危急值制定试验的危急值 危急值界限不同于参考值界限危急值界限不同于参考值界限 有高、低两个危急界值，如血钾，血糖等有高、低两个危急界值，如血钾，血糖等 只有高限，没有低限只有高限，没有低限,如胆红素等如胆红素等 只有低限，没有高限只有低限，没有高限,如动脉血氧分压等如动脉血氧分压等.医学决定水平医学决定水平是用来认识疾病和决定治疗的一种指标可分为：应进一步检查 采取治疗措施 对预后进行估计 血血CO2 参考值为参考值为 2231mmol/L6mmol/L时为严重代谢性酸中毒时为严重代谢性酸中毒33mmol/L时应区别是代谢性硷中毒或呼吸性酸中毒时应区别是代谢性硷中毒或呼吸性酸中毒20mmol/L时应进一步检查时应进一步检查 医学决定水平医学决定水平举例举例分析后标本的保存分析后标本的保存标本保存目的就是备查,对结果有质疑时进行复检.标本保存原则:保存标本定期清除,标本的原始标识一起保存.保存标本的种类及条件:尿,便除有必要外不保存,血液因项目不一,保存时间各不相同.试验的临床意义试验的临床意义检验医师检验医师应从医学和试验方法学两个角度应从医学和试验方法学两个角度掌握试验的临床意义掌握试验的临床意义分析后质量保证体系的建立分析后质量保证体系的建立 认识分析后质量保证的重要性认识分析后质量保证的重要性建立必要的分析后质量保证工作制度建立必要的分析后质量保证工作制度检验医师加强和临床的联系检验医师加强和临床的联系定期检查和总结分析后质量保证工作定期检查和总结分析后质量保证工作 谢谢谢谢