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Cochrane系统评价系统评价及及Review Manager软件简介软件简介 南京医科大学流行病与卫生统计学系 柏建岭主要内容主要内容l系统评价的概念l系统评价的制作过程l怎样使用系统评价证据lReview Manage软件系统评价系统评价l系统评价(systematic review)一种按照严格的纳入标准广泛收集关于某一医疗卫生问题的研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定量合并分析或定性分析，以对该问题进行系统总结的研究方法。系统评价系统评价l不同类型系统评价的纳入标准不同Cochrane系统评价有两类：l防治性研究只纳入随机对照试验（RCT）或半随机对照试验（quasi-RCT)l诊断性试验：不同诊断性试验对预后的影响：RCT诊断试验准确性研究：观察性研究病因学研究系统评价可只纳入病例-对照研究和队列研究系统评价与综述的区别系统评价与综述的区别系统评价综述资料来源全面,有完整的检索策略常没有专门的检索策略对纳入研究有严格的标准,通常为RCT纳入文献常常不作限制有严格的标准对研究质量进行评价不对研究质量进行评价对纳入研究的结果进行定量总结常为定性总结系统评价与系统评价与Meta分析的关系分析的关系l系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）。l是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性。lMeta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法。l包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价。l如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价。系统评价与系统评价与Meta分析的关系分析的关系 系系统统评评价价 Meta分析分析循证医学循证医学l任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上循证医学就是应用最佳证据的临床医学模式，要求医务人员具备临床专业知识（clinical skill）、人道主义（humanism）和社会责任感（social responsibility）循证医学对证据的分级循证医学对证据的分级l一级证据高质量的系统评价高质量的大型随机对照试验l二级证据观察性研究的系统评价小型的单个随机对照试验l三级证据高质量的队列研究和病例-对照研究l四级证据综述和专家意见Professor Archibald Leman Cochrane,CBE FRCP FFCM,(1909-1988)lArchie Cochrane 是当时英国内科医师及著名的流行病学专家，他对于流行病学发展的伟大贡献，以致 Cochrane Collaboration 以他的名字命名以表达对他的敬意。l1972年出版的著作-Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services 明确的提出以下重要论述由于资源终将有限，因此应该使用已被证明有明显效果的医疗保健措施来自于随机对照试验（Randomised Controlled Trials,RCT）的证据，比其它任何证据更为可靠。CBE 司令勋章（不列颠帝国勋章第三级)FRCP 皇家内科医师学会会员FFCM 皇家内科医学院公共生医学科院士循循证证医学医学l1979-Archie Cochrane 教授倡导应依据特定地疾病及治疗方法，搜集并分析所有相关的随机对照试验，同时随着新数据的出现不断更新，以便获得更为可靠的结论。l1980-加拿大著名临床流行病学家 David Sackett 教授将临床流行病学的方法和原理实际应用于临床指导，以提高临床疗效，为循证医学的方法学奠定重要基础。l1992-全世界第一个 Cochrane中心在 National Health Service(NHS)的资助下于牛津大学成立，旨在促进及协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。l1993-Cochrane Collaboration 正式成立。Cochrane CentresSouth AfricanAustralasianChineseBrazilianNordicGermanSan AntonioItalian SpanishFrenchDutchUKCanadianNew EnglandSan FranciscoThe Cochrane Collaboration LogoThe Cochrane Collaboration 标标识识在在说说明明一一个个实实际际由由七七个个随随机机对对照照试试验验所所产产生生的系统评价。的系统评价。图图表表提提供供早早产产孕孕妇妇随随机机对对照照试试验验的的系系统统评评价价结结果果。第第一一个个试试验验于于1972年年发发表表，试试验验结结果果透透露露corticosteroid的的治治疗疗能能够够降降低低婴婴儿儿因因为为早早产产所所出出现现的的并并发发症症。1991年年，更更多多试试验验结结果果也也陆陆续续发发表表，同同时时也也更更加加强强这这项项治治疗疗方方式式的的说说服服力力可可减减少少 30%到到 50%的死亡机率。的死亡机率。由由于于直直到到 1989年年才才有有相相关关的的系系统统评评论论数数据据及及随随机机对对照照试试用用被被出出版版报报导导，大大部部份份的的产产科科医医师师无无从从得得知知这这项项治治疗疗方方法法的的效效用用，也也因因此此许许多多早早产产儿儿无无辜辜地地受受难难及及及及死死亡亡（并浪费许多无效的医疗资源）。（并浪费许多无效的医疗资源）。二、系统评价的制作过程二、系统评价的制作过程l制订课题计划书（制订课题计划书（protocol)protocol)l科学背景科学背景l研究目的研究目的l纳入标准和排除标准纳入标准和排除标准研究类型研究类型观察对象观察对象干预措施干预措施测量指标测量指标系统评价的制作过程系统评价的制作过程l检索策略（检索策略（search strategy)search strategy)数据库的选择数据库的选择检索式的制订检索式的制订l研究方法研究方法研究的选择研究的选择质量评价标准质量评价标准l随机方法（基线状况）随机方法（基线状况）l分配隐藏分配隐藏l盲法盲法l失访失访-intention to treat-intention to treat（ITTITT分析）（依从性）分析）（依从性）系统评价的制作过程系统评价的制作过程l统计分析统计分析异质性分析（同质性分析）异质性分析（同质性分析）l 2检验（检验（P值，检验水准值，检验水准0.1）lI2=(Q df)/Q效应量定量分析效应量定量分析l二分类变量：二分类变量：RR、OR、RDl连续性变量：连续性变量：MD（WMD、SMD）l区间估计（区间估计（95%CI）l假设检验（假设检验（P值，检验水准值，检验水准0.05)系统评价的制作过程系统评价的制作过程l亚组分析（亚组分析（subgroup analysis)subgroup analysis)临床异质性临床异质性方法学异质性方法学异质性l敏感性分析敏感性分析(sensitivity analysis)(sensitivity analysis)低质量研究的影响低质量研究的影响不同统计学方法的影响不同统计学方法的影响l发表偏倚发表偏倚(publication bias)(publication bias)分析：漏斗图分析：漏斗图（funnel plot)funnel plot)系统评价的制作过程系统评价的制作过程l结果结果研究选择流程（图）研究选择流程（图）纳入研究特点纳入研究特点l描述描述l资料提取表资料提取表l排除研究及其原因排除研究及其原因质量评价质量评价l随机、分配隐藏、盲法、失访等等随机、分配隐藏、盲法、失访等等结果描述结果描述l统计学结果统计学结果l异质性分析异质性分析l临床意义临床意义系统评价的制作过程系统评价的制作过程l讨论（讨论（Discussion)Discussion)概要概要(Summary)(Summary)纳入研究的局限性纳入研究的局限性本系统评价的局限性本系统评价的局限性l结论（结论（Conclusion)Conclusion)对临床实践的意义对临床实践的意义对将来研究的意义对将来研究的意义三、怎样使用系统评价证据三、怎样使用系统评价证据l确定某系统评价的适用范围和条件确定某系统评价的适用范围和条件l评价系统评价的质量评价系统评价的质量是否进行了广泛的检索是否进行了广泛的检索是否对纳入研究进行了正确的质量评价是否对纳入研究进行了正确的质量评价合并分析是否正确合并分析是否正确是否对纳入研究和本系统评价的局限性进行了充分是否对纳入研究和本系统评价的局限性进行了充分的分析和讨论的分析和讨论RevMan软件软件lReview Manager（简称RevMan）是国际Cochrane协作网为系统评价（systematic review）工作者所提供的专用软件，是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。从计算机软件的角度来看，它主要包括了Cochrane系统评价的英文字处理与Meta分析两大功能。该软件可以从网上下载，其下载地址为http:/www.cc- 4.2.10”。l该软件的主要特点是可以制作和保存Cochrane系统评价的计划书和全文；可对录入的数据进行Meta分析并以Metaview（森林图）的分析结果以图表形式展示；可对Cochrane系统评价进行更新；可以根据读者的反馈意见不断修改和完善。安装安装双击下载文件双击下载文件revman42开始安装，连续点击开始安装，连续点击6次次“Next”完成安装完成安装 启动启动初次运行初次运行Revmanl联系编号（contact ID）：每个综述者唯一的标识，最多不超过4个字符l姓名：名，姓Revman主窗口主窗口菜单栏菜单栏工具栏工具栏Tree view1.创建一个系统评价创建一个系统评价(数据输入前的准数据输入前的准备备)（1）建立新题目）建立新题目相关步骤相关步骤l在“Title”信息框中输入研究的名称，如本例输入“aspirin for miocardial infarction”；l在“Review no”信息框中输入系统评价号，如本例输入“0001”；l在“Status”三个圆钮中选择，一般情况可选择“Protocol”或“Full review”；l在“Date next stage expected”信息框中输入预期完成的日期，从当前日期算起，不得大于12个月；l选择“Save”（保存）按钮；相关步骤相关步骤l若此时出现“Mark chang”对话框时，可用鼠标点击“Dont ask me again in this RevMan session”前的方框进行标志，如图，然后按“OK”返回“Title(New review)”对话框；l在“Title(New review)”对话框中，按“Close”，关闭该对话框，返回“Tree view”窗口。这时系统在“Review”图标下的“New review”分支，变成了用户定义分支名，如本例为“aspirin for miocardial infarction”。系统评价的系统评价的6个部分个部分系统评价的系统评价的6个部分个部分Cover sheet 该系统评价的封面（cover），主要包括了该系统评价题目和作者以及支助来源的一些基本的情况。Text of review 可以录入系统评价的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要参照这一部分。References 该部分提供了被纳入Meta分析的研究和其他参考文献相关信息的储存位置。系统评价的系统评价的6个部分个部分Tables 各入选研究的数据经处理提取后输入这里的表格以待RevMan软件计算。“Tables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中实现，请着重留意。其实只要不以电子刊物的形式发表到 Cochrane图书馆，只要搞清楚“Tables”这部分就基本上可以把文章炮制出来了。Figures 显示各文献数据经综合定量合并分析后得出的Meta分析森林图和评价文献发表偏倚的倒漏斗图（funnelplot）等。Comments and Criticisms 供作者回馈Cochrane系统评价资料库中读者的评论和建设性的评判。评价者（评价者（Reviewers）（2）定义单个研究的名称）定义单个研究的名称 l展开“References”分支及下级分支“References to studies”；l选中“References to studies”的下级分支“Included studies”；l按“Add”按钮后，屏幕出现如图的“Included study”对话框；Included studyIncluded studyIncluded studyl在“Included study”对话框中，在“Study ID”信息框中输入纳入分析的每一个研究名称及发表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能输入一个研究名称；如Fleiss JL的资料，共有七个纳入分析的研究，故需要重复该操作七次。Included study2.建立数据表格建立数据表格l（1）定义比较研究的名称l（2）定义变量类型l（3）定义分析参数l（4）定义亚组分析 （1）定义比较研究的名称）定义比较研究的名称l展开“Tables”分支，并选择“Tables”的下级分支“Comparisons and data”，按“Add”按钮后，系统产生“Comparisons”对话框，如所示，在其“Description”信息框中定义分析的总称，如“aspirin vs placebo”，再按“OK”返回；Comparisons and data（2）定义变量类型）定义变量类型l 展开“Comparisons and data”分支，选择其下级分支“01 aspirin vs placebo”，再按“Add”按钮，出现“Add outcome”对话框，如图所示，在“Add outcome”对话框中，需要使用者确定分析的数据类型，本例选择“Dichotomous”（分类资料），然后“OK”；结局结局/分类分类（Outcomes/categories）l连续变量（Continuous）:要录入每组的参加人数(N),均数和标准差。l二分变量（Dichotomous）:要录入每组的发生事件人数(n)和参加人数(N)。l个体病人数据（Individual patient data）:要录入每组的发生事件人数(n)、参加人数(N)、观察预期值(O-E)和方差统计量。RevMan 可以帮助计算某一研究的观察预期值(O-E)和方差统计量。具体做法是标记相关研究的任一格子，然后点击Calculate。l方差倒数（Generic inverse variance）:要录入治疗效果的估计值，该值的标准误和每组参加人数。l其他（Other）:数据按自由格式录入。（3）定义分析参数）定义分析参数l 在“Dichotomous outcome”对话框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三个选择卡，用户需要在此卡的“Description”信息框中定义一个分析指标的名称，如“Mortality”，还可以在“Group labels”信息框中定义需要比较的两组名称，默认名称为“Treatment”和“Control”，“General”选择卡如图所示。“Statistical”和“Graph”选择卡如图所示，用户此时可以不定义这两个选卡的内容；GeneralStatisticalGraph（4）定义亚组分析）定义亚组分析l 用鼠标单击用户在上一步定义的分析指标名称，如单击“Mortality”后，再按“Add”按钮，此时系统出现“Add sub-category or study”对话框，若用户不用亚组分析，可选择“Study”，若需要做亚组分析可选择“Sub-category”，选择完后按“OK”；Study or Sub-category输入分析数据输入分析数据输入分析数据输入分析数据当数据输入完毕并检查无错后，可按“Save”存盘并退出数据输入界面。二数据的分析二数据的分析 l用户输入并保存完分析数据后，只要“Analyses”按钮是黑色（而非灰色）按钮时，可用鼠标单击该按钮，即可进行数据分析。l单击“Analyses”按钮后，屏幕显示如图所示分析结果的概括显示“Summary”窗口，此时用户可用鼠标单击分析名称，如本例可单击图中的“01 mortality”，使其前面出现“”符号，然后可按“Summary/Detail”图标按钮，或直接双击图中的“01 mortality”，进入分析结果的详细显示“Detail”界面，如图所示。Summary 窗口窗口Forest plotMeta分析的结果分析的结果在数据分析“Detail”窗口中，详细显示了Meta分析的以下内容：（1）纳入分析的数据和权重（Weight）；（2）可信区间（CI）的图示；（3）Meta分析的固定效应模型（Fixed effect model）或随机效应模型（Random effect model）的各项指标：各个独立研究的比值比（OR）及OR的95%可信区间（95%CI）异质性检验（test for heterogeneity）2值和P值（该例2=9.95，P=0.13）合并效应量OR合并（Total）（该例OR合并=0.90）OR合并的95%可信区间（该例OR合并95%CI=0.840.96）合并效应的检验（Test for overall effect）Z值和P值，（该例Z=-3.29，P=0.001）分析参数和显示参数设置分析参数和显示参数设置l若用户对“Detail”窗口中的统计分析结果不满意，可以使用“Statistics”菜单对统计指标进行选择，计数资料的Meta分析有四种指标，即Peto法OR（Peto Odds Ratio）、OR（Odds Ratio）、RR（Relative Risk）和RD（Risk Difference）和两种模型（Fixed Effect Model，Random Effect Model）可供使用者选择。“Statistics”菜单如图所示。l若用户对“Detail”窗口中的显示状况尤其是CI的图示结果不满意时，可用“Display”菜单对CI的坐标尺度（Scale）、各个研究的CI（Study Confidence Interval）和合并效应的CI（Outcome Confidence Interval）进行调整，也可以在此菜单中选择是否显示数据（Row data）、权重（Weight）、CI图（Graph）、效应量（Value）等项目。“Display”菜单如图所示。Statistics and Display 漏斗图（漏斗图（funnel plot）漏斗图（漏斗图（funnel plot）连续性变量连续性变量定义分析参数定义分析参数输入数据输入数据Forest plot还等什么，赶快动手吧！