中国NSTE-ACS指南解读.pptx

中国非中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2016）解读解读464.683,022-仅供医疗专业人士参考，有效期2018.720122016历经4年，中国NSTE-ACS指南更新结合更多最新临床证据结合更多最新临床证据参考国际最新指南参考国际最新指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南指南2016 ACC/AHA CAD患者双抗疗程指南患者双抗疗程指南2015 ESC NSTE-ACS指南指南更贴近我国国情及临床实践更贴近我国国情及临床实践新指南特点：新指南特点：中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；AHA：美国心脏协会；ACC：美国心脏病学学院；CAD：冠状动脉疾病；ESC：欧洲心脏病学学会NSTE-ACS：早期诊断，风险评估：早期诊断，风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/他汀他汀长期管理：长期管理：强强调生调生活方活方式式改善改善、长期药物治疗和心脏康长期药物治疗和心脏康复复放宽血压和血糖目标值放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新1.推荐推荐应用应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法进行早期诊断，并明确其应用方法2.推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估险评估中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊断非心脏疾病非心脏疾病其他心其他心脏疾病脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死hs-cTn应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐cTn是是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。伤坏死。与与标准标准cTn检测检测相比相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，值，可减可减少少“肌钙蛋白盲区肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能水平越高，心肌梗死的可能性越大）。性越大）。推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别建议进行建议进行hs-cTn检测并在检测并在60min内获得结果内获得结果 IA2016 中国中国NSTE-ACS指南：指南：中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；cTn：心肌肌钙蛋白新指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别如可检测如可检测hs-cTn，建议在，建议在0和和3h实施快速诊断和排除方案实施快速诊断和排除方案IB新指南建议：作为替代，可在0和1h实施hs-cTn快速诊断和排除方案早期早期hs-cTn的绝对变化值在的绝对变化值在1h内可替代随后的内可替代随后的3或或6h的的绝对变化值的意义，作为一种替代，绝对变化值的意义，作为一种替代，建建议在议在0和和1h实施快实施快速诊断和排除方案速诊断和排除方案。如如果前两果前两次次hs-cTn检检测测结果不结果不确定并且临床情况仍怀疑确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在，应在3-6h后后复查复查（I,B）中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.ACS：急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白0/1h快速诊断和排除诊断流程及结果评价中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死新指南推荐在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测心电监测推荐心电监测推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级建议持续心电监测，直到明确诊断或排除建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI IC酌情将酌情将NSTEMI患者收入监护病房患者收入监护病房 IC对心律失常风险对心律失常风险低危低危的的NSTEMI患者，心电监测患者，心电监测24小时或直至小时或直至PCI IIaC对心律失常风险对心律失常风险中至高危中至高危*的的NSTEMI患者，心电监测患者，心电监测24小时小时 IIaC*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死恶性恶性心律失常是导致心律失常是导致NSTE-ACS 患者早期死亡的重要原因患者早期死亡的重要原因。早期早期血运重建治疗以及使用血运重建治疗以及使用抗栓药物抗栓药物和和受体受体阻滞剂，阻滞剂，可明可明显降显降低恶性低恶性心心律失常的发生率（律失常的发生率（3%），而），而多数心律多数心律失常事件失常事件发生在症状发作发生在症状发作12h之内之内。2016 中国中国NSTE-ACS指南：指南：NSTE-ACS：早期诊断，风险评估：早期诊断，风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/他汀他汀长期管理：长期管理：强强调生调生活方活方式式改善改善、长期药物治疗和心脏康长期药物治疗和心脏康复复放宽血压和血糖目标值放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容新指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗对侵入性治疗策略的推荐对侵入性治疗策略的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别建议对具有至少建议对具有至少1条极高危标准的患者选择条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（紧急侵入治疗策略（2h）：血流动力学不稳定或心原性休克药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛致命性心律失常或心脏骤停心肌梗死合并机械并发症急性心力衰竭反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高IC建议对具有至少建议对具有至少1条高危标准的患者选择条高危标准的患者选择早期侵入策略（早期侵入策略（140IA建议对具有至少建议对具有至少1条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者的患者选择选择侵入治疗策略（侵入治疗策略（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60mlmin-11.73m-2)LVEF40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心绞痛PCI史CABG史109GRACE评分12个月个月强强调了替格调了替格瑞洛作为瑞洛作为NSTE-ACS患者抗血小板治疗患者抗血小板治疗I类推荐类推荐的优势的优势不建议早期常规使用不建议早期常规使用GPI4.抗凝治抗凝治疗疗：专门对需长期：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐治疗患者进行推荐5.他汀类：强调尽早强化治疗他汀类：强调尽早强化治疗中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段提高型急性冠脉综合征；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂；OAC：口服抗凝药新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐一般治疗推荐一般治疗推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级对对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该给予他低氧血症高危特征的患者，应该给予辅助氧疗辅助氧疗IC对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有有持续缺血性胸痛持续缺血性胸痛的的NSTE-ACS患者，可静脉注射患者，可静脉注射硫酸吗硫酸吗啡啡IIbB对对NSTE-ACS患者，住院期间患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外）（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险发生风险IIIB中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确抗缺血药物抗缺血药物推荐推荐 硝酸酯类硝酸酯类如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（I，C）受体阻滞剂受体阻滞剂存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用（推荐早期使用（24h内）内）受体阻滞剂（I，B），），并建议继续长期使用长期使用，争取达到静息目标心率55-60次/min，除非患者心功能处于Killip分级级或以上（I，B）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂持续或反复缺血发作，并且存在受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，二氢吡啶类CCB应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍，心原性休克，PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（I，B）在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（I，C）可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂（IIa，B）在无受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（III，B）尼可地尔尼可地尔推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（I，C）ACEI所有LVEF40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI（I，A）对ACEI不耐受的LVEF212.5mol/L或女性血肌酐170mol/L）或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（I，A）中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；CCB：钙通道阻滞剂；LVEF：左心室射血分数；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂新指南对NSTE-ACS患者抗血小板治疗的推荐抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平阿司匹林：如无禁忌证，无论采取何种治疗策略，所有患者阿司匹林：如无禁忌证，无论采取何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量均应口服阿司匹林首剂负荷量150300mg（未服用过阿司匹（未服用过阿司匹林的患者）并以林的患者）并以75100mg/d的剂量长期服用的剂量长期服用IA除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用用1种种P2Y12受体抑制剂，并维持至少受体抑制剂，并维持至少12个月，选择包括：个月，选择包括：IA替格瑞洛（替格瑞洛（180 mg负荷剂量，负荷剂量，90 mg、2次次/d维持）维持）IB氯吡格雷（负荷剂量氯吡格雷（负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持）维持）IB中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%Lindholm D et al.Eur Heart J.2014;35(31):2083-2093随机后随机后时间时间（天）（天）心血管死亡心血管死亡/MI（除外无症状性）（除外无症状性）/卒中卒中发发生率生率(%)06012018024030036002468101214ClopidogrelTicagrelorHR(95%CI)=0.83(0.740.93)P=0.001312.3%10.0%氯吡格氯吡格雷雷替格瑞洛替格瑞洛Forbothrevascularizedandnon-revascularizedpatients,thereweresimilarproportionalreductionsoftheprimaryendpointwithticagrelorcomparedwithclopidogrel(HR0.86vs.0.85,interactionP=0.93)consistentwiththeoveralltrial.接受接受血运重建和非血运重建血运重建和非血运重建的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，主要终点事件主要终点事件降低的比例相似降低的比例相似（HR 0.86 vs.0.85,交互交互P值值=0.93），与总体研究一致。），与总体研究一致。PLATO研究患者中11,080例（59%）为NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治疗，5499例接受氯吡格雷治疗。NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；MI：心肌梗死；HR：风险比P2Y12受体抑制剂的给药时机：尽早无论采取何种治疗策略，一旦诊断无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应均应尽快给予尽快给予P2Y12受体抑制剂受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗的尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究对对计划接受保守治疗的计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者患者，如无禁忌证，如无禁忌证，确诊后应尽早给予确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制受体抑制剂剂中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征双抗疗程：至少12个月接受药物保守治疗、置入裸金属支架（接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层）或药物涂层支架（支架（DES）的患者）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应氯吡格雷）应至少持续至少持续12个月个月（I，B）能耐受双联抗血小板治疗（能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使治疗、凝血功能障碍、使用用OAC出血）的患者，出血）的患者，DAPT可维持可维持12个月以上（个月以上（b，A）DES置入后接受置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受且伴有出血高风险（如接受OAC治治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗受体抑制剂治疗6个月后停用是合个月后停用是合理的（理的（IIb,C）中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.OAC：口服抗凝药新指南强调：提前终止抗血小板药物增加心血管事件风险推荐推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级服用服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，术前至少术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险，除非患者有高危缺血事件风险IIaC择期非心脏手术应延迟到择期非心脏手术应延迟到BMS置入置入30d后进行，最好在后进行，最好在DES置入置入6个月后进行个月后进行IB若必须接受手术治疗而停用若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续阿司匹林治疗并在术后尽早恢复下继续阿司匹林治疗并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗受体抑制剂治疗IC不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最最短短1个月后停用个月后停用P2Y12受体抑制剂，或受体抑制剂，或DES最短最短3个月后停用个月后停用IIbC对围术期需要停止对围术期需要停止DAPT治疗的患者，治疗的患者，BMS置入后置入后30d内、内、DES置置入后入后3个月内不应进行择期非心脏手术个月内不应进行择期非心脏手术IIIB终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。可能会增加心血管事件再发的风险。新指南对新指南对行非心脏手术患者停药时行非心脏手术患者停药时间的推间的推荐荐中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.BMS：金属裸支架；DES：药物洗脱支架；DAPT：双联抗血小板治疗指南明确指出替格瑞洛作为NSTE-ACS患者抗血小板治疗I类推荐的优势目前国内常用的口服目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合受体不可逆结合。替替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板更快速、强效抑制血小板的特的特点。点。PLATO研究中研究中NSTE-ACS亚组亚组主要有效性终点发生率，替格瑞洛主要有效性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相显著低于氯吡格雷，出血发生率相似似。在在中国中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，集抑制显著提高，2 h的血小板聚集抑制为氯吡格雷的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，倍，24 h的的P2Y12反应单位反应单位240的患者比例为的患者比例为100%，而氯吡格雷组，而氯吡格雷组为为75.9%。国国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有人群安全、有效，效，2年随访无事件生存率达年随访无事件生存率达96.1%。中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；ACS：急性冠脉综合征新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用推荐推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级应考虑在应考虑在PCI过程中使用过程中使用GPI，尤其是高危（肌，尤其是高危（肌钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者IIaC不建议早期常规使用不建议早期常规使用GPIIIIA中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.PCI：经皮冠脉介入治疗；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂新指南首次专门就CABG围术期抗血小板管理进行推荐需要需要CABG的的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗推荐患者围术期抗血小板治疗推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级无论采用何种血运重建策略，无论采用何种血运重建策略，建议一种建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过匹林维持治疗超过12个月个月，除非有极高出血风险等禁忌证，除非有极高出血风险等禁忌证IA建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导CABG时机和双时机和双联抗血小板策略联抗血小板策略IC在无持续出血事件的情况下，建议在无持续出血事件的情况下，建议CABG后后6-24小时使用阿司匹林小时使用阿司匹林IA建议小剂量阿司匹林持续至建议小剂量阿司匹林持续至CABG前前IB对双联抗血小板治疗并且明确需行对双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应停用替格的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷瑞洛和氯吡格雷5天天IIaB对正在接受对正在接受DAPT且拟行且拟行CABG的患者，应在的患者，应在CABG术后继续接受术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗，确保受体抑制剂治疗，确保NSTE-ACS发病后完成发病后完成12个月的个月的DAPTIC停用停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待CABG时间窗时间窗IIbB中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.CABG：冠脉搭桥术；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；DAPT：双联抗血小板治疗新指南对抗凝治疗的推荐抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐推荐推荐级别级别证据证据等级等级急性期：急性期：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100U/kg（如果联合应用GPI，则给予50-70U/kg剂量）IB初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下追加普通肝素（ACT225S）IIbB 术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药IIaB 不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用IIIBPCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征IIaC无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射）的药效和安全性最好IB正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/Kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/kgIB如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（1mg/kg，2次/d皮下注射）或普通肝素IBPCI时比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg/（kgh）术后维持3-4h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗IA对于NSTE-ACS（无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗IIIA急性期后：急性期后：无卒中/短暂性脑缺血发作，高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）治疗，持续约1年IIbB中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.PCI：经皮冠脉介入治疗；ACT：活化凝血时间；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型心肌梗死新指南对需OAC治疗患者的抗血小板治疗建议对有对有OAC指征的患者（例如心房颤动指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASC评分评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（与抗血小板治疗联合使用（，C）对中至高危患者，无论是否使用对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（，应早期（24 h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（抗栓方案（a，C）不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（，C）中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.OAC：口服抗凝药物合并非瓣膜性房颤的NSTE-ACS患者的抗栓策略：根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗：ACS：急性冠脉综合征；CABG：冠脉搭桥术；VKA：维生素K拮抗剂；NOAC：新型口服抗凝药特殊人群抗栓治疗推荐老年：老年：建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I,C）。女性：女性：住院期间和二级预防时，对于NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（I,B）。糖尿病：糖尿病：无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（I,C）。慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病：与肾功能正常的患者治疗一样，应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征需作适当的剂量调整（I,B）。血小板减少症：血小板减少症：在治疗时，若出现血小板减少到50%），建议立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I,C）。非心脏手术：非心脏手术：应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.新指南对NSTE-ACS患者他汀治疗的推荐如无禁忌证，应如无禁忌证，应尽早尽早启动启动强化强化他汀治疗，并他汀治疗，并长期维持长期维持（，A）对对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍）仍1.8 mmol/L的患者，可增加他汀剂量的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低或联合依折麦布进一步降低LDL-C（a，B）中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS：早期诊断，风险评估：早期诊断，风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/他汀他汀长期管理：长期管理：强强调生调生活方活方式式改善改善、长期药物治疗和心脏康长期药物治疗和心脏康复复放宽血压和血糖目标值放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容新指南对生活方式改变和心脏康复的推荐建议所有患者改善生活建议所有患者改善生活方式方式，包括包括戒烟、有规律的锻炼和健康戒烟、有规律的锻炼和健康饮饮食食)(I，A)应考虑应考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的治疗的依从性依从性(IIa,A)。包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。建议患者每周进行3次或3次以上、每次进行30min的规律运动。对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征二级预防的药物治疗：放宽了血压和血糖目标降降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。降压治疗降压治疗：舒张压目标值：舒张压目标值90mmHg(糖尿病糖尿病患者患者85mmHg)(I,A)；收缩压目标值收缩压目标值140mmHg(IIa,B)。降降糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白7%(I,B)。一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.总结：2016 中国NSTE-ACS指南重要更新1.NSTE-ACS患者：患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断；推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：药物治疗：抗心肌缺血：个体化选择硝酸酯类、受体阻滞剂、CCB、尼可地尔或ACEI抗血小板：尽早启动双抗，维持至少12个月，明确替格瑞洛作为I类推荐的优势抗凝：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐他汀类：尽早强化，长期维持长期管理长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；PCI：经皮冠脉介入治疗：DES：药物洗脱支架；CCB：钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；OAC：口服抗凝药倍林达（替格瑞洛）简明处方资料适应症本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。用法用量口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg（90mg2片），此后每次1片（90mg），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。不良反应在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。禁忌对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；中-重度肝脏损害患者；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。注意事项有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。其它注意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考，详细资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件:China.AZDrugS或免费热线：4008208116或直线电话：[phone]阿斯利康（无锡）贸易有限公司 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