胰岛素及口服降糖药.ppt

胰胰岛素及口服降血糖素及口服降血糖药-抗糖尿病药抗糖尿病药七星关区人民医院药剂科七星关区人民医院药剂科 毛远博毛远博相相 关关 知知 识识胰腺是胰腺是人体的人体的第二大第二大消化腺，消化腺，在胃的在胃的后方，后方，横行于横行于腹后壁，腹后壁，相当于相当于第一、第一、二腰椎二腰椎间的水的水平。平。胰腺的内分泌部分胰腺的内分泌部分成成为胰胰岛，内含，内含4种种细胞胞:A细胞胞(20%)：胰高：胰高血糖素血糖素B细胞胞(60-70%)：胰胰岛素素D细胞胞(10%)：生：生长抑素抑素PP细胞胞(很少很少)：胰：胰多多肽糖尿病 糖尿病糖尿病 胰岛素绝对或相对分泌不足引起的糖类、脂肪、蛋白质等代谢紊乱综合征。主要特征主要特征 血糖过高。超过肾糖阈会出现尿糖。主要表现主要表现 三多一少。并发症并发症 多发性神经炎、感染、心、脑血管疾病（冠心病）正常血糖范正常血糖范围:3.96.1mmol/L(70110mg/dl)肾糖糖阈：8.9610.08mmol/L(160180mg/dl)糖尿病的症状：糖尿病的症状：三多一少三多一少多尿多尿：血糖水平超过肾糖阈时，可以产生糖尿，而糖尿可引起渗透性利尿，造成多尿。多食：多食：细胞内糖缺乏后，使下丘脑饱食中枢的活动受到抑制，而摄食活动加强，出现多食。体重减轻体重减轻：Glu从尿中排出，这意味着体内大量能源的丢失，组织只好动用脂肪和蛋白质来提供能量，故又引起体重减少.多饮：多饮：尿多使水和电解质从体内大量丢失而引起脱水，造成烦渴多饮糖尿病诊断标准根据1999年美国糖尿病协会（ADA)标准：血糖升高达任意一条可诊断糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L餐后2小时血糖11.1mmol/L当血糖升高未达诊断标准，但高于正常高限时，进一步诊断需要：OGTT试验（口服糖耐量试验）糖耐量异常（IGT)不同采血方式的血糖标准其他诊断要点1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l 2、没有典型症状，仅空腹血糖 7.0 mmol/l或餐后血糖 11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病 3、没有典型症状，仅空腹血糖 7.0 mmol/l或餐后血糖 11.1 mmol/l，糖耐量实验2小时血糖 11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。4、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量低减；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。糖尿病分类IDDM（胰岛素依赖型）（胰岛素依赖型）（I型）型）自身免疫机制引起胰岛自身免疫机制引起胰岛细细胞破坏，胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏。胰岛素分泌绝对缺乏。青少年多见，常伴发酮症昏迷，必须用胰岛素控制青少年多见，常伴发酮症昏迷，必须用胰岛素控制NIDDM（非胰岛素依赖型）（非胰岛素依赖型）（II型）型）胰岛胰岛细细胞功能低下，胞功能低下，胰岛素相对缺乏，或胰岛素抵抗导胰岛素相对缺乏，或胰岛素抵抗导致。致。肥胖是发病的主要原因，肥胖引起胰岛素分泌相对不肥胖是发病的主要原因，肥胖引起胰岛素分泌相对不足、分泌异常及组织对胰岛素抵抗。足、分泌异常及组织对胰岛素抵抗。中老年常见，严格控制饮食和口服降糖药可控制，少数要中老年常见，严格控制饮食和口服降糖药可控制，少数要胰岛素治疗胰岛素治疗营养不良性糖尿病和继发性糖尿病营养不良性糖尿病和继发性糖尿病 人人胰胰岛岛素素原原的的氨氨基基酸酸排排列列第一节第一节胰岛素胰岛素猪胰猪胰岛素氨基酸排列素氨基酸排列胰胰岛素是分子量素是分子量为56 kD的酸性蛋白的酸性蛋白质，分子中含有两个多分子中含有两个多肽链，A链（由（由21个氨个氨基酸基酸组成）和成）和B链（由（由30 个氨基酸个氨基酸组成）成），由两个双硫，由两个双硫键联接，当接，当这两个两个键断裂断裂时，其生物活性即消失。其生物活性即消失。【药理作用】调节物质代谢，影响某些离子转运：1.糖代谢糖代谢增加糖的去路：促进细胞摄取，增加肝糖原生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖转变为脂肪等。减少糖的来源：即抑制肝糖原分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物质转变为糖原，减少糖原异生，使血糖来源少，血糖降低。2、脂肪代谢、脂肪代谢促进合成：促进合成：激活脂肪组织中的丙酮酸脱氢酶，使丙酮酸转化成乙酰CoA的反应加速；还能促进脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪组织从血中摄取脂肪酸。这些都有利于脂肪的合成。抑制分解：抑制分解：降低释放脂肪酸和甘油的速度，使肝脏氧化脂肪酸及生成酮体的速度也相应下降。（糖尿病患者由于糖代谢障碍，能量不足而通过脂肪酸大量氧化供能，酮体产生，造成酮症酸中毒，胰岛素具有一定的治疗作用。）3、蛋白质代谢、蛋白质代谢促进合成，抑制分解原因：胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内并促进其活化，增加DNA和RNA的合成，进而促进蛋白质的合成；同时抑制蛋白分解，促进机体生长。4、对离子转运的影响、对离子转运的影响增加细胞内钾浓度原因：可以激活Na-K-ATP酶，促进K+内流，使细胞外K+降低，细胞内K+浓度升高。可纠正临床上细胞内缺钾，防止心梗时的心律失常。、其他作用、其他作用胰岛素能引起交感神经兴奋和骨骼肌血管扩张，可加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流。近来报道胰岛素具有促进细胞生长作用。体内过程l易被蛋白酶水解破坏，口服无效，需注射给药；l皮下注射吸收快，但代谢快，作用维持时间短；l肝、肾灭活，肝、肾功能不良者药物灭活时间延长；l起效快，可用于重症患者抢救；l为了延长作用时间，可制成中、长效制剂。加入碱性蛋白加入碱性蛋白质（精蛋白）和（精蛋白）和锌，使其等使其等电点接近体点接近体液液PH值，降低其溶，降低其溶解度，提高解度，提高稳定性。定性。这类制制剂均均为混混悬剂，经皮下或肌内注射后，皮下或肌内注射后，在注射部位在注射部位发生沉淀，生沉淀，再再缓慢吸收，作用慢吸收，作用维持持时间延延长。不可静脉注。不可静脉注射。射。胰胰岛素制素制剂及其作用及其作用时间 分分类药物物注射途径注射途径作用作用时间（h）给药时间开始开始高峰高峰维持持短短效效正正规胰胰岛素素静脉静脉立即立即0.52急救急救皮下皮下0.512368餐餐 前前 0.5h，34次次/日日中中效效低精蛋白低精蛋白锌胰胰岛素素皮下皮下248121824早早餐餐或或晚晚餐餐前前1h，12次次/日日珠蛋白珠蛋白锌胰胰岛素素皮下皮下246101218长效效精蛋白精蛋白锌胰胰岛素素皮下皮下3616182436早早餐餐或或晚晚餐餐前前1h，1次次/日日【临床应用】1.重症糖尿病（重症糖尿病（IDDM，I型）型）尤其是幼年型糖尿病，胰岛素是唯一有尤其是幼年型糖尿病，胰岛素是唯一有效的治疗药物。效的治疗药物。2.非胰岛素依赖性糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）经饮食控制或口服降糖药未能控制者经饮食控制或口服降糖药未能控制者【临床应用】3.继发性糖尿病继发性糖尿病 如如因因垂垂体体疾疾病病，胰胰腺腺疾疾病病，胰胰腺腺切切除除，药药物物及及化化学学物物质质等等引引起起的的疾疾病。病。4.糖尿病发生各种急性或严重并发症者糖尿病发生各种急性或严重并发症者 酮症酸中毒酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷 其其他他：合合并并重重度度感感染染、消消耗耗性性疾疾病病、甲甲亢亢、高高热热、妊妊娠娠、创伤及手术的各型糖尿病；创伤及手术的各型糖尿病；5.细胞内缺钾细胞内缺钾 临床上合用临床上合用葡萄糖、胰岛素，促进钾内流葡萄糖、胰岛素，促进钾内流,纠正细胞内缺钾。纠正细胞内缺钾。【临床应用】5、重病恢复期加强胃纳，恢复体重、重病恢复期加强胃纳，恢复体重因胰岛素可以刺激胃酸分泌，也可以加强胃的活动功能，故有时因胰岛素可以刺激胃酸分泌，也可以加强胃的活动功能，故有时病后用普通胰岛素病后用普通胰岛素4u皮下注射（饭前）以促进食欲，加强食物消皮下注射（饭前）以促进食欲，加强食物消化和利用，使病人的体力和精力得以恢复。化和利用，使病人的体力和精力得以恢复。6、治疗精神分裂症、治疗精神分裂症（胰岛素休克疗法）临床上用大剂量的胰岛素引起低血糖性休克，（胰岛素休克疗法）临床上用大剂量的胰岛素引起低血糖性休克，对治疗精神分裂症有一定的疗效。但有一定的危险性，故需在设对治疗精神分裂症有一定的疗效。但有一定的危险性，故需在设备与护理条件比较好的医院中进行。备与护理条件比较好的医院中进行。不良反应不良反应1.过敏反敏反应 一般反应轻微而短暂,如荨麻疹,血管神经性水肿,偶见过敏性休克.多为牛胰岛素所致.可改用高纯度的 胰岛素或人胰岛素.可用H1受体阻断药及糖皮质激素治疗.常见症状常见症状：多为胰岛素用量过大或未按时进食所致。此时患者出现饥饿感，出汗，心悸，焦虑，震颤等症状。严重者可出现昏迷，惊厥，休克，甚至死亡。抢救办法：抢救办法：一般轻者口服糖水。重者应立即静脉注射50%的葡萄糖注 射液20-40ml进行救治。需特别注意：需特别注意：有些老年患者发生低血糖时，往往缺乏典型症状，迅速表现为昏迷，称为“无警觉性低血糖昏迷”。2 2.低血糖症低血糖症急性耐受：急性耐受：常由并常由并发感染，感染，创伤，手，手术，情，情绪激激动等等应激状激状态所致。所致。血中抗胰岛素物质（如肾上腺皮质激素）增多；酮症酸中毒时游离脂肪酸和酮体增多，妨碍葡萄糖的 摄取利用；胰岛素与受体结合减少。慢性耐受：慢性耐受：体内产生抗胰岛素受体抗体；胰岛素受体水平发生变化，胰岛素与受体亲和力下降；葡萄糖转运系统异常，妨碍胰岛素正常发挥作用。3 3.耐受性耐受性-胰岛素抵抗胰岛素抵抗【胰岛素制剂】短效：正规胰岛素中效：珠蛋白锌胰岛素 低精蛋白锌胰岛素长效：精蛋白锌胰岛素此外，尚有两种纯制剂：1）单峰胰岛素 2）单组分胰岛素胰岛素剂型选择胰岛素剂型选择短效胰岛素：短效胰岛素：急需胰岛素者，如糖尿病酮症急需胰岛素者，如糖尿病酮症 酸中毒、酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴严重感染；糖尿病昏迷、糖尿病伴严重感染；先用短效、再用中效：先用短效、再用中效：幼年糖尿病患者；幼年糖尿病患者；中效或长效：中效或长效：稳定型糖尿病患者；稳定型糖尿病患者；第二节第二节 口服降糖药口服降糖药一、磺酰脲类一、磺酰脲类二、双胍类二、双胍类三、葡萄糖苷酶抑制药三、葡萄糖苷酶抑制药四、胰岛素增敏药四、胰岛素增敏药五、其他五、其他一、一、磺酰脲类磺酰脲类常用药物常用药物 第一代：甲苯磺丁脲（甲糖宁）氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）：作用最强 格列吡嗪（美吡哒）格列美脲（佳和洛）格列喹酮（糖适平）第三代：格列齐特（达美康）:作用温和，抗血小板药理作用理作用l 降血糖作用降血糖作用l 特点：特点：对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病人均对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病人均 有降血糖作用；对有降血糖作用；对型糖尿病患者和胰腺切除的型糖尿病患者和胰腺切除的动物无效动物无效.l 促进胰岛素释放；促进胰岛素释放；l 增强胰岛素与靶组织及受体的结合能力；增强胰岛素与靶组织及受体的结合能力；l 通过激活糖原合成酶和通过激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂防酰转移磷酸甘油脂防酰转移 酶，促进葡萄糖利用以及糖原和脂肪的合成；酶，促进葡萄糖利用以及糖原和脂肪的合成；l 机制：机制：刺激胰岛刺激胰岛B细胞释放胰岛素而发挥作用。细胞释放胰岛素而发挥作用。胰胰岛素素葡葡萄萄糖糖载体体葡葡萄萄糖糖Ca2通通道道Ca2磺磺酰脲类去去极化极化K通通道道作作 用用 机机 制制刺激胰岛刺激胰岛B细细胞释放胰岛素胞释放胰岛素.首先磺酰脲类与胰岛B细胞表面的受体结合，使钾通道阻滞，钙通道开放，引起胰岛素释放。故胰岛中至少有30%正常B细胞是产生作用的必要条件。药理作用理作用l 抗利尿作用抗利尿作用l 对凝血功能的影响对凝血功能的影响氯磺丙磺丙脲、格列本、格列本脲通通过促促进抗利尿激素分泌和增抗利尿激素分泌和增强抗利尿激素的作用而抗利尿激素的作用而产生抗利尿作用。生抗利尿作用。第三代磺第三代磺酰脲类减减少血小板粘附聚集、少血小板粘附聚集、降低血栓素水平、降低血栓素水平、增加增加纤溶溶酶原活性，原活性，可解决糖尿病人易可解决糖尿病人易凝血和血管栓塞凝血和血管栓塞倾向等向等问题。l 长期应用降糖作用长期应用降糖作用抑制胰高血糖素的分泌；抑制胰高血糖素的分泌；提高靶提高靶细胞胞对胰胰岛素的敏感性；素的敏感性；增加靶增加靶细胞膜上胰胞膜上胰岛素受体数目素受体数目和和亲和力和力.临床应用临床应用不良反应不良反应1 1、主要用于主要用于轻、中型糖尿、中型糖尿病患者，病患者，用于胰用于胰岛功能尚存功能尚存的、非胰的、非胰岛素依素依赖型糖尿病，型糖尿病，且且单用用饮食控制无效者食控制无效者2 2、氯磺丙磺丙脲可治可治疗尿崩症尿崩症1 1、胃、胃肠反反应2 2、中枢神、中枢神经系系统症状症状3 3、粒、粒细胞、血小板减少、胞、血小板减少、胆汁郁胆汁郁积性黄疸及肝性黄疸及肝损害害4 4、低血糖症：、低血糖症：药物物过量引量引起持起持续性低血糖。性低血糖。二、双胍二、双胍类 l常用常用药物物l甲福明（二甲双胍）、苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵）l药理作用理作用 双胍双胍类的作用与磺的作用与磺酰脲类相比有两点不同：相比有两点不同：能明显降低糖尿病患者的血糖；但对正常人血糖无影响；在胰岛功能丧失时仍有降糖作用。作用机制作用机制（1）抑制葡萄糖）抑制葡萄糖经肠道吸收。道吸收。（2）抑制胰高血糖素的）抑制胰高血糖素的释放。放。（3）大量双胍）大量双胍类还能增加能增加组织中糖的无氧中糖的无氧酵解，促酵解，促进组织对葡萄糖的葡萄糖的摄取，使葡萄取，使葡萄糖的利用增加。糖的利用增加。（4）降低糖原异生，使生成减少。）降低糖原异生，使生成减少。临床床应用用不良反不良反应 主要用于主要用于轻、中度、中度型糖尿病患者；型糖尿病患者；尤其是尤其是单用用饮食不能控制的伴有肥胖食不能控制的伴有肥胖的患者。的患者。也可与胰也可与胰岛素或磺素或磺酰脲类合用，治合用，治疗对胰胰岛素耐受的患者。素耐受的患者。胃胃肠道反道反应B12和叶酸缺乏：和叶酸缺乏：抑制抑制B12经肠道吸收，道吸收，产生巨幼生巨幼红细胞性胞性贫血血乳酸性酸血症、乳酸性酸血症、酮血症血症三、胰三、胰岛素增敏素增敏药胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance）是导致）是导致型糖尿病型糖尿病的主要原因。胰岛素增敏药可降低机体胰岛素抵抗性，的主要原因。胰岛素增敏药可降低机体胰岛素抵抗性，使胰岛素能正常发挥作用。使胰岛素能正常发挥作用。主要为噻唑烷二酮（主要为噻唑烷二酮（thiazolidinedione）的衍生物，）的衍生物，包括：包括：罗格列酮（罗格列酮（rosiglitazone）环格列酮（环格列酮（ciglitazone）吡格列酮（吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（恩格列酮（englitazone）等）等胰岛素增敏药胰岛素增敏药胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝肝脏：糖原异生和糖原分解：糖原异生和糖原分解产生生过量葡萄糖量葡萄糖肌肉肌肉组织：不能有效的利用葡萄糖：不能有效的利用葡萄糖脂肪脂肪组织：产生生细胞因子，胞因子，释放脂肪酸放脂肪酸脂肪酸动用激素抵抗素胰胰岛素受体激活的素受体激活的酶功能异常，可以引起胰功能异常，可以引起胰岛素素抵抗。脂肪抵抗。脂肪组织释放的脂肪酸可以阻断胰放的脂肪酸可以阻断胰岛素受素受体底物体底物IRS(insulin-receptor substrate)分子，分子，防止防止GLUT的激活，的激活，进而干而干扰胰胰岛素的作用。素的作用。l常用药物常用药物 罗格列酮，环格列酮，吡格列酮等l药理作用和临床应用药理作用和临床应用 增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，明显降低空腹和餐后血糖，临床主要用于治疗胰岛素抵抗和型糖尿病。改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善脂肪代谢紊乱改善胰岛b细胞功能对型糖尿病血管并发症的防治 竞竞争争性性激激活活过过氧氧化化物物酶酶增增殖殖体体受受体体g g（PPAR PPAR g g），调调节节胰胰岛岛素素反反应性基因的转录。应性基因的转录。l增加脂肪细胞总量，提高和改善胰岛素的敏感性；l增强胰岛素信号传递；l降低脂肪细胞瘦素和TNF-a的表达；l改善胰岛b细胞功能；l增加外周组织葡萄糖转运体的转录和蛋白合成，增加葡萄糖的摄取和转运。改善胰岛素抵抗的作用机制四、葡萄糖苷酶抑制药四、葡萄糖苷酶抑制药 l常用药物常用药物 阿卡波糖阿卡波糖 、伏格列波糖和米格列醇。、伏格列波糖和米格列醇。l降降糖糖作作用用机机制制 在在小小肠肠上上皮皮刷刷状状缘缘竞竞争争性性抑抑制制-葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶，减减慢慢淀淀粉粉类类水水解解产产生生葡葡萄萄糖糖的的速速度度，减减少少葡葡萄萄糖糖吸吸收收，降降低低餐餐后后血血糖。糖。l临临床床应应用用 用用于于饮饮食食无无法法控控制制的的型型糖糖尿尿病病，可可单单用用；也也可可与与其其它它降降糖糖药药合合用用；与与胰胰岛岛素素合合用用，用用于于血血糖糖不不稳稳定定的的型型糖糖尿尿病病，减减少胰岛素用量，但单用效果不好。少胰岛素用量，但单用效果不好。l主要副作用主要副作用 胃肠道反应。胃肠道反应。五、其他五、其他 瑞格列奈、米格列奈、那格列奈为新型的非磺酰脲类口服降糖药，为“餐时血糖调节剂”，可促进胰岛素的分泌。作用机制作用机制 同磺酰脲类。临床应用临床应用 适用于b细胞尚有分泌胰岛素的功能的型糖尿病患者、糖尿病肾病患者及老年患者。思考与讨论思考与讨论1.胰岛素的药理作用、临床适应症及不良反应？2.口服降糖药包括哪几类？各类的代表药物？作用机制？3.磺酰脲类药物的药理作用与临床适应症的关系？4.胰岛素增敏药的药理作用、临床应用