心脏标记物在急性冠脉综合症的价值.ppt

1.v心脏标志物(Cardiac Biomarkers)是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤(异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(异常)的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志v心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放2.v目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物 Myo,CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物3.v目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物 Myo,CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物4.ACS包括：包括：不不稳定型心定型心绞痛痛(UA)非非ST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综合合征征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死什么是心肌梗死(MI)?-伴伴细胞死亡的心胞死亡的心脏损伤 -包括包括NSTEMI和和STEMISource:Rosamond W.Circulation.2007;115(5):e69-e171.Antman EM.Circulation.2008;117:296-329.急性冠脉急性冠脉综合征合征(ACS)157万次住院万次住院 79%住院住院 21%住院住院54%UA45%NSTEMI5.STEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。这是正常的 ECG。ST 段是平的。段是平的。这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升段抬升这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升段无抬升ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此类患者，医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!6.French J and White H Heart 2004;90(1):99French J and White H Heart 2004;90(1):99）1061067.肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分,分布于原肌球蛋白上的规则间隙调控肌肉收缩包含3个亚单位Troponin T:Tn复合物吸附在原肌球蛋白上Troponin I:抑制缺Ca+条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用Troponin C:Ca+结合亚单位肌肌动蛋白蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白心肌心肌纤维Katus,HA.et al.(1992).Lab Med 23(5):311-317.8.在过去，心梗(MI)的诊断，依据WHO的标准：临床病史ECG 上的提示酶的升高肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L(0.1 ng/mL)9.心肌梗死心肌梗死标准准:在于在于心肌缺血的心肌缺血的临床情况床情况下，符合任何一条下，符合任何一条标准即可判断准即可判断为心肌梗死心肌梗死:检测到心到心脏的生物的生物标记(最好是最好是肌肌钙蛋白蛋白)上升或下降上升或下降，并有至少一个，并有至少一个值在在99th以上以上以及有以下症状之一：以及有以下症状之一：心肌缺血的症状心肌缺血的症状新出新出现提示心肌缺血的心提示心肌缺血的心电图变化（化（ST-T 段改段改变）或新）或新发生的生的LBBB 心心电图出出现新的病理性新的病理性Q波波显示新示新发生的心肌活力生的心肌活力丧失或新出失或新出现的心壁局部活的心壁局部活动异常的影像学异常的影像学证据据血管造影或尸血管造影或尸检发现冠脉内血栓冠脉内血栓 Thygesen K et al.Circ 2012;126:2020-3510.为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。胸痛患者(疑似ACS)到达急诊室(ER)乘救护车、步行或转诊初期处理病史，体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光Triage诊断断为 MI排除排除 MI疑似疑似 MI，需，需进一步一步检查无病史，临床检查显示不像是 ACS，低风险等ECG 典型变化，或 cTn 水平显著升高 并伴有其它临床症状6小时后，甚至9、12小时后，再次检测 cTn。患者监测，基本护理等11.胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死主动脉夹层心包炎肺栓塞肺炎胸膜炎胸痛胸痛因胸痛来到急救部门的患者中，7585%不是不是ACS患者患者他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测生命体征，重复心电图，压力测试，序列肌钙蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医院资源胸痛病人急诊室常态非急性心肌梗死患者的长期诊断时间可能会引起焦虑等待很长时间的诊断可能导致过度拥挤。真正的急性心肌梗死患者可能无法得到及时的照顾1.Than et al(2011).Lancet 377:1077-108412.v对于急性心肌梗死患者，早期区分UA和NSTEMI是非常重要的Unstable anginaNSTEMI急性心肌梗死-+死亡/心律失常风险-/+获益:-强化抗血小板治疗-/+-早期血运重建-/+ESC guideline 2015NSTEMI患者早期患者早期检测可以加可以加强监测和更和更积极的治极的治疗，预后后较好好Clinical presentationUnitRhythmmonitoring不稳定心绞痛Regular ward or dischargeNoneNSTEMI 低风险心律失常Intermediate care unitor coronary care unit24 hNSTEMI 中到高风险Intensive/coronary care units orintermediate care unit24 hESC recommendation13.WHO症状ECG 改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变 (hs-cTn)其它临床证据不强调心脏生物标志物cTn更推荐强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定义心肌肌钙蛋白 (常规)症状ECG 改变14.100.00080.00060.00040.00004122028入院不同时间点（h）检出阳性率(%)Hs-cTnTCon-cTnTCKMBMYO31.中华检验医学杂志,2010;33(9):825-30.15.cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）31.N Engl J Med，2009;361:858-67.33.N Engl J Med，2009;361:868-77.32.中华检验医学杂志,2010;33:825-30.34.Clin Chem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.J Am Coll Cardiol,2013;62:1231-8.38.J Amer Coll Cardio,2013;62:1239-41.16.急性胸痛高度可疑急性冠状动脉综合征持续性ST段抬高ST-T异常无明显异常hs-cTn ULNhs-cTn ULN症状发作6h症状发作6hhs-cTn 显著升高入院后3h复查hs-cTn入院后3h复查hs-cTn稳定(变化50%)升高和(或)下降50%)稳定(变化20%)升高和(或)降低20%)疼痛缓解GRACE评分140除外相关鉴别诊断缺血证据NSTEMI排除AMI超声心动图实验室检查CT/MRI有创干预策略有创干预出院/负荷试验STEMI中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志.2015;10(54):899-90417.18.排除原排除原则：基线hs-cTnT水平12 ng/L 和和 绝对变化3ng/L纳入原入原则：基线hs-cTnT值52 ng/L 或者或者 第1小时hs-cTnT绝对变化5ng/L41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.19.436例胸痛患者验证队列Oh12和delta 1h 3其他Oh52或者delta 1h 5纳入观测区259例(60%)敏感性：100%NPV：100%101例患者(23%)AMI发病率：8%76例患者(17%)特异性：97%PPV：84%排除oh：是指在急诊科时的hs-cTnT；delta 1h：是指1小时内hs-cTnT的绝对变化41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.20.41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.累积生存的Kaplan-Meier曲线月8580100959060121824生存率,%P.001排除观察区入选B天30201009092949698100P.001生存率,%A结论：hs-cTnT基线值和1小时内绝对变化简单算法是安全的，可显著缩短AMI排除和纳入所需时间，可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样。21.Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛急性胸痛hs-cTn ULN胸痛胸痛6h胸痛胸痛6h3小小时再次再次测 hs-cTnhs-cTn无无变化化胸痛、胸痛、GRACEULN)介入治介入治疗hs-cTn无无变化化进一步一步鉴别诊断断高度异常高度异常 hs-cTn+临床表床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。22.：v反映心肌损伤但不能说明损伤的机制 肌钙蛋白升高心肌损伤心肌梗死v临床上没有缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其它原因v动态监测：首次、69h再次（应用高敏肌钙蛋白监测可缩短至13h复查）、高度怀疑时再次1224h重复检测23.前瞻性国前瞻性国际多中心研究，多中心研究，连续入入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏氏诊断；断；hs-cTnI，贝克曼克曼库尔特特仪器；器；hs-cTnI，西，西门子子仪器）器）检测基基线hs-cTn及及0-1小小时的的hs-cTn改改变。最。最终127例（例（15%）确）确诊为AMI，124例（例（14%）确）确诊为非冠脉心非冠脉心脏病。病。AMI vs 非冠脉急性心非冠脉急性心脏病：病：hs-cTn中位水平和中位水平和第第1小小时绝对变化化显著升高著升高 基基线hs-cTn（g/L）P0.0011小小时内内 hs-cTn绝对变化化（g/L）P0.001急急诊室就室就诊的胸痛患者中，的胸痛患者中，510%为STEMI；1520%为NSTEMI,10%为UA；15%为其他心其他心脏疾病；疾病；50%为非心非心脏疾病疾病2。联合使用基合使用基线hs-cTn和和发病早期尤其是第病早期尤其是第1小小时内的内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判化，可以很好地判别AMI和非冠和非冠脉心脉心脏病病1。1.Haaf P,et al.Circulation.2012;126:31-40.2.Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死24.肌钙蛋白对预后的意义25.研究研究对象和象和结果：果：984 例稳定性心脏疾病患者，2000-2002年起随访至2012年（中位数8.2年），794例（80.7%）检测到 hs-cTn T（5ng/L）JAMA Intern Med,2013；173(9):763-769.nhs-cTnT高水平的患者更易发生继发性心血管事件n心血管事件高发生率与hs-cTnT水平高有关1.000.750.500.250.000246810无事件的比例无事件的比例年年低低(13.67 ng/L)低低(13.67 ng/L)每每100人人年年的的事事件件发生生率率心心脏衰竭衰竭心血心血管死管死亡亡任何心任何心血管事血管事件件心肌梗死心肌梗死1412108642026.观察 643 例急诊胸痛病人，经 hs-cTnT 连续检测，均已除外AMI，随访 30 天，90 天 和 360 天55.Clin Chem,2012;58:916-924结论：hs-cTnT对于于 AMI 低低风险病人的中病人的中长期死亡率都有很期死亡率都有很强预测作用，作用，这些患者排除些患者排除AMI后出院。后出院。随访死亡hs-cTn14ng/L的门诊患者hs-cTn大于14ng/L的门诊患者AMI的住院患者03060901201501802102402703003303600.200.150.100.100.0027.不能怪我太灵敏不能怪我太灵敏 存在就有存在就有问题！28.v1、肌钙蛋白是心肌损伤标志物，可辅助急性心肌梗死的诊断，近年来，高敏肌钙蛋白的应用成为国内外心血管临床工作的趋势v2、hsTNT连续检测有助于区分不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和诊断，有利于患者预后v3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏诊的微小心肌损伤v4、有助于更合理地筛查心血管事件高危患者v5、有助于优化临床治疗决策与预后评估29.v目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物 TnT-hs,CKMB质量，MYO 了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物30.主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心脏病感染(心内膜炎,心肌炎)药物，毒性高血压心肌梗死HF,heart failure缺血性心脏疾病31.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特异性特异性(假阳性假阳性)敏感性敏感性(真阳性真阳性)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP 与 临床判断,p=0.006联合,AUC=0.96联合的与NT-proBNP,p=0.04联合的与临床判断,p0.001排除急性心衰最优截断值 所有年龄患者 300 ng/L确确认急性心衰急性心衰最最优截断截断值 450 ng/L5075 岁 患者 900 ng/L 75 岁 患者 1,800 ng/L肾功能不全(肾小球滤过率1200ng/LNT-proBNP临床判断，提升诊断效率；急性呼吸困难心衰诊断NT-proBNP对于男性和女性同样有效 中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.Januzzi,J.et al.Eur Heart J.2006;27(3):330-337.Januzzi,J.L.et al.Am J Cardiol.2005;95(8):948-954.32.HF可能性很可能性很小小建议评估非心源性的呼吸困难原因可能可能为HF需要结合临床症状适当诊断和治疗、可能早期出院很可能很可能为HF按需分类治疗 NT-proBNP按年按年龄调整整的阳性的阳性病史，体检，ECG，胸片，以及NT-proBNP检测疑似急性心力衰竭的症状和体征NT-proBNP1000 ng/L很可能很可能为HF长期死亡风险较高NT-proBNP5000 ng/L很可能很可能为HF短期死亡风险较高中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.33.v住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅 30%改改变 30%时间(天数天数)010020034.vNT-proBNP 986ng/L，提示短期死亡风险较高European Heart Journal 2006 27(3):330-3370.850.901.00累累计生存率生存率P.000010.700.750.80发作天数作天数NT-proBNP 986 ng/L0.9501020304060508070Log rank P value.001Januzzi,J.L.et al.Arch Intern Med.2006;166(3):315-320.35.v2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.36.NT-proBNP与慢性心衰与慢性心衰严重程度呈正相关重程度呈正相关Masson et al,Clin Chem.2006;52:15281538.37.Masson et al,Clin Chem.2006;52:15281538.NT-proBNP越高，患者死亡、心衰住院的风险就越高38.04 月月05001000200015002500死亡率死亡率(%)因因HF住院率住院率(%)n=1322高高 高高25.726.8n=18021.121.1低低 高高n=3687.210.1高高 低低n=16188.96.7低低 低低NT-proBNP(pg/mL)Masson et al,J Am Coll Cardiol.2008;52:99739.v动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致v中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）v需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常v联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益 HF-PEF：正常射血分数心力衰竭中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.40.2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断（I类，A级）NT-proBNP 与心衰严重程度相关，可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）NT-proBNP 指导的心衰治疗，降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险（IIa类，B级）中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.41.临床诊断和鉴别诊断。如呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性）；充血性心力衰竭的诊断。评价心脏功能。NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。心血管疾病预后估计和危险分层。如心衰的预后评价，预测死亡率。治疗效果的监测NT-proBNP的浓度变化与疗效相关，可根据变化调整药物剂量，估计疗效。42.谢 谢！43.