肾肿瘤课件.pptx

肾肿瘤的瘤的诊断和治断和治疗.1肾肿瘤的诊断与治疗大纲1.掌握：肾癌、肾盂癌的病理分期、临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉：肾癌、肾盂癌的病因、病理特点和治疗原则。3.了解：肾母细胞瘤的临床表现、诊断和治疗。.2教材教材：外科学（第7版）性质：全国高职高专院校教材“十二五”职业教育国家规划教材、高职高专院校教材主编：龙明 王立义出版社：人民卫生出版社出版时间：2014年8月第7版.3教学重点、难点1.肾癌、肾盂癌的诊断标准及临床表现和病理分期。2.肾癌、肾盂癌的治疗原则。.4肾癌的癌的诊断和治断和治疗提提问什么是什么是肿瘤？瘤？实体体肿瘤如何治瘤如何治疗？举例目前学例目前学习过的外科的外科肿瘤疾病？瘤疾病？.5肿瘤瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生增生与异常分化所形成的新生物。乳腺 癌 甲状腺癌 脂肪瘤 皮下纤维瘤.6肾透明透明细胞癌胞癌.7肾透明透明细胞癌胞癌（clear cell renal cell carcinomaclear cell renal cell carcinoma，CCRCCCCRCC）定定定定义义 肾肾透明透明透明透明细细胞癌是一种由胞胞癌是一种由胞胞癌是一种由胞胞癌是一种由胞浆浆透明或嗜酸性的透明或嗜酸性的透明或嗜酸性的透明或嗜酸性的肿肿瘤瘤瘤瘤细细胞构成的胞构成的胞构成的胞构成的恶恶性性性性肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。肿肿瘤内有瘤内有瘤内有瘤内有纤细纤细的血管网。的血管网。的血管网。的血管网。既往曾使用的既往曾使用的既往曾使用的既往曾使用的“肾颗肾颗粒粒粒粒细细胞癌胞癌胞癌胞癌”归归入入入入肾肾透明透明透明透明细细胞癌。胞癌。胞癌。胞癌。.8肾癌只是肾肿瘤的常见表现肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。.9常见良性肾肿瘤肾血管平滑肌瘤（错构瘤）肾腺瘤（肾皮质腺瘤）与肾癌较难区别。多为尸检发现。肾嗜酸细胞瘤 不能通过影像学来确诊，穿刺活检也难确诊。占肾肿瘤的3-5%其它 血管瘤；脂肪瘤；纤维瘤；肾球旁细胞瘤（肾囊肿 内容物为清亮的浆液性液体）.10肾癌的病因及病理引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。肾癌常累及一侧肾脏，多单发。肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后，侵及附近，形成癌栓，经血液和淋巴转移。.11肾癌的病理分型癌的病理分型肾透明透明细胞癌胞癌乳乳头状状肾细胞癌胞癌肾嫌色嫌色细胞癌胞癌BelliniBellini集合管癌集合管癌未分未分类肾细胞癌胞癌.12临床表床表现 肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50%肾癌缺乏早期缺乏早期临床表床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：1.1.血尿、疼痛和血尿、疼痛和肿块(肾癌三联征）间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。.13副瘤副瘤综合征合征10%40%肾癌病人可出癌病人可出现副瘤副瘤综合征，合征，常常见有有发热、高血、高血压、血沉增快等。、血沉增快等。发热可能因可能因肿瘤坏死、出血、毒性物瘤坏死、出血、毒性物质吸吸收所引起；收所引起；高血高血压可能因瘤体内可能因瘤体内动-静脉瘘或静脉瘘或肿瘤瘤压迫迫肾血管，血管，肾素分泌素分泌过多所致。多所致。其他表其他表现有高有高钙血症、高血糖、血症、高血糖、红细胞增胞增多症、肝功能异常、消瘦、多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减血、体重减轻及及恶病病质等。等。.14转移症状移症状 临床上床上约有有25%30%的病人因的病人因转移症状如、移症状如、咳嗽、咯血、病理骨折、神咳嗽、咯血、病理骨折、神经麻痹及麻痹及转移部位移部位出出现疼痛等就医。疼痛等就医。.15辅助检查诊断特点1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。2.X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查。.16.18辅助检查诊断特点3.CT 对肾癌的确癌的确诊率高，能率高，能显示示肿瘤大小、瘤大小、部位、部位、邻近器官有无受累，是目前近器官有无受累，是目前诊断断肾癌癌最可靠的影像学方法。最可靠的影像学方法。4.MRI 对肾癌癌诊断的准确性与断的准确性与CT相仿。相仿。T1加加权像像肾癌常表癌常表现为不均不均质的低信号或等信的低信号或等信号；号；T2加加权像像则表表现为高信号改高信号改变。.21肾透明透明细胞癌胞癌.24肾透明透明细胞癌大体呈胞癌大体呈实性性双双侧或多中心病灶或多中心病灶 5%癌癌细胞含有脂胞含有脂质，呈黄色。，呈黄色。肿瘤中常瘤中常见囊腔、坏死、出囊腔、坏死、出血和血和钙化，切面呈五彩状着化，切面呈五彩状着色。色。钙化和骨化化和骨化见于坏死区域，于坏死区域，10%-15影像学上可以影像学上可以显示示钙化影。化影。肾透明透明细胞癌胞癌.25肾透明透明细胞癌病理胞癌病理.26乳乳头状状肾细胞癌胞癌（papillary renal cell carcinomapapillary renal cell carcinoma，PRCCPRCC）定定定定义义 乳乳乳乳头头状状状状肾细肾细胞癌是一具有乳胞癌是一具有乳胞癌是一具有乳胞癌是一具有乳头头状或小管乳状或小管乳状或小管乳状或小管乳头头状状状状结结构的构的构的构的肾实质恶肾实质恶性性性性肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。临临床特点床特点床特点床特点 其其其其发发病年病年病年病年龄龄、性、性、性、性别别、男女、男女、男女、男女发发病率比例、症病率比例、症病率比例、症病率比例、症状和体征与状和体征与状和体征与状和体征与肾肾透明透明透明透明细细胞癌相似。胞癌相似。胞癌相似。胞癌相似。肾肾血管造影血管造影血管造影血管造影显显示血管不如示血管不如示血管不如示血管不如肾肾透明透明透明透明细细胞癌丰胞癌丰胞癌丰胞癌丰富。大多数病例富。大多数病例富。大多数病例富。大多数病例处处于于于于 期。期。期。期。.28乳乳头状状肾细胞癌胞癌.29乳乳头状状肾细胞癌胞癌.30乳乳头状状肾细胞癌胞癌肿肿瘤大体特点瘤大体特点瘤大体特点瘤大体特点常伴出血、坏死和常伴出血、坏死和常伴出血、坏死和常伴出血、坏死和囊性囊性囊性囊性变变，肿肿瘤瘤瘤瘤组织组织易碎，易碎，易碎，易碎，肿肿瘤瘤瘤瘤边边界清界清界清界清楚者可有假包膜。楚者可有假包膜。楚者可有假包膜。楚者可有假包膜。病病病病变变累及双累及双累及双累及双侧肾脏侧肾脏和多灶性者相和多灶性者相和多灶性者相和多灶性者相对对其其其其他他他他亚亚型多型多型多型多见见。.31乳乳头状状肾细胞癌胞癌.32肾嫌色嫌色细胞癌胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)定定定定义义 肾肾嫌色嫌色嫌色嫌色细细胞癌的癌胞癌的癌胞癌的癌胞癌的癌细细胞大而浅染，胞大而浅染，胞大而浅染，胞大而浅染，细细胞膜胞膜胞膜胞膜非常清楚。非常清楚。非常清楚。非常清楚。临临床特点床特点床特点床特点 平均平均平均平均发发病年病年病年病年龄龄6060多多多多岁岁(2786(2786岁岁），男女），男女），男女），男女发发病率大致相病率大致相病率大致相病率大致相等，无特殊的症状和体征。影像学上常表等，无特殊的症状和体征。影像学上常表等，无特殊的症状和体征。影像学上常表等，无特殊的症状和体征。影像学上常表现为现为大的大的大的大的肿块肿块，无坏死和无坏死和无坏死和无坏死和钙钙化。化。化。化。死亡率不到死亡率不到死亡率不到死亡率不到10%10%.33肾嫌色嫌色细胞癌胞癌.34肾嫌色嫌色细胞癌胞癌肿肿瘤大体特点瘤大体特点瘤大体特点瘤大体特点 肿肿瘤大小瘤大小瘤大小瘤大小420cm420cm，无包膜，但，无包膜，但，无包膜，但，无包膜，但肿肿瘤瘤瘤瘤边边界清楚。切面呈黄色、界清楚。切面呈黄色、界清楚。切面呈黄色、界清楚。切面呈黄色、棕色、灰白色，可棕色、灰白色，可棕色、灰白色，可棕色、灰白色，可见见有坏死，但出血灶少有坏死，但出血灶少有坏死，但出血灶少有坏死，但出血灶少见见，因此多彩状不如，因此多彩状不如，因此多彩状不如，因此多彩状不如透明透明透明透明细细胞癌明胞癌明胞癌明胞癌明显显。.35肾嫌色嫌色细胞癌胞癌.36Bellini集合管癌集合管癌（carcinoma of the collectingducts of Bellinicarcinoma of the collectingducts of Bellini）定定定定义义 是来源于是来源于是来源于是来源于BelliniBellini集合管的集合管的集合管的集合管的恶恶性上皮性性上皮性性上皮性性上皮性肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。临临床特点床特点床特点床特点 发发病年病年病年病年龄龄13831383岁岁（平均（平均（平均（平均5555岁岁），男女），男女），男女），男女发发病率之比病率之比病率之比病率之比为为2:12:1。患者常有腹部疼痛、季肋部。患者常有腹部疼痛、季肋部。患者常有腹部疼痛、季肋部。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块肿块和血尿。和血尿。和血尿。和血尿。约约有有有有1/31/3患患患患者者者者发现时发现时已有已有已有已有转转移。移。移。移。转转移至骨者常有成骨移至骨者常有成骨移至骨者常有成骨移至骨者常有成骨现现象。上尿路影象。上尿路影象。上尿路影象。上尿路影像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿细细胞学胞学胞学胞学检查检查阳性。阳性。阳性。阳性。.37Bellini集合管癌集合管癌大体大体大体大体检查检查 集合管癌常位于集合管癌常位于集合管癌常位于集合管癌常位于肾脏肾脏中心部位，中心部位，中心部位，中心部位，肿肿瘤小者可瘤小者可瘤小者可瘤小者可见见其其其其发发生于生于生于生于肾锥肾锥体。直径体。直径体。直径体。直径2.5-12cm2.5-12cm（平均（平均（平均（平均约约5cm5cm）。）。）。）。肿肿瘤切面瘤切面瘤切面瘤切面实实性，灰白色，性，灰白色，性，灰白色，性，灰白色，边边界不界不界不界不规则规则。有些。有些。有些。有些肿肿瘤可瘤可瘤可瘤可长长入入入入肾肾盂。可盂。可盂。可盂。可见见坏死和坏死和坏死和坏死和卫卫星星星星结节结节。.38Bellini集合管癌集合管癌.39肾髓髓质癌癌（renal medullary carcinoma）定定定定义义 生生生生长长迅速的迅速的迅速的迅速的恶恶性性性性肿肿瘤，几乎均伴瘤，几乎均伴瘤，几乎均伴瘤，几乎均伴镰镰状状状状细细胞性血液病。胞性血液病。胞性血液病。胞性血液病。临临床特点床特点床特点床特点 见见于有于有于有于有镰镰状状状状细细胞性血液病的年胞性血液病的年胞性血液病的年胞性血液病的年轻轻人，人，人，人，发发病年病年病年病年龄龄介于介于介于介于10-4010-40岁岁之之之之间间（平均（平均（平均（平均年年年年龄龄2222岁岁），男女），男女），男女），男女发发病率病率病率病率为为2:12:1。常。常。常。常见见症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。体重下降和可触及的包体重下降和可触及的包体重下降和可触及的包体重下降和可触及的包块块。癌。癌。癌。癌转转移形成的移形成的移形成的移形成的颈颈部和部和部和部和脑脑的的的的肿肿物可能是最早物可能是最早物可能是最早物可能是最早发现发现的的的的症状和体征。症状和体征。症状和体征。症状和体征。影像学影像学影像学影像学 肿肿瘤位于瘤位于瘤位于瘤位于肾脏肾脏中央，浸中央，浸中央，浸中央，浸润润性生性生性生性生长长，侵及，侵及，侵及，侵及肾窦肾窦。可出。可出。可出。可出现肾盏扩张现肾盏扩张，而，而，而，而肾肾盂盂盂盂被被被被肿肿瘤包瘤包瘤包瘤包绕绕。.40髓髓样癌癌.41肾髓髓样癌癌.42新分类更符合肾癌发生和转归规律嗜酸嗜酸细胞瘤胞瘤I I型乳型乳头状状肾癌癌嫌色嫌色细胞癌胞癌低危低危组透明透明细胞癌胞癌IIII型乳型乳头状状肾癌癌高危高危组透明透明细胞癌胞癌含肉瘤含肉瘤样成分的混合癌成分的混合癌肾集合管癌集合管癌预后好后好预后差后差.43肾癌癌TNMTNM分期分期.44肾癌诊断注意要点l早期诊断极其重要，常规体检是主要手段1.早期肾癌无症状，出现症状至少1/3伴转移2.早期肾癌治愈率80%，甚至可以保留患侧肾脏；晚期肾癌生存期1年左右，且无治愈药物l80%以上体检发现l诊断流程：B超-强化CT-MRI、B超造影、PET-CTl3CM以上肾癌CT诊断率90%以上l常见症状：血尿、肿块、腰痛、消瘦.47根治性根治性肾切除是切除是标准外科治准外科治疗腹腔镜肾癌根治术肾癌保留肾单位手术.48为什么选择肾部分切除术?.49什么是肾部分切除术?切除切除肿瘤及瘤及临近近肾组织,同同时保留大部分正常保留大部分正常肾组织的手的手术方式方式.50.51哪些患者适宜哪些患者适宜肾部分切除部分切除术?NSSNSS绝对适适应证：肾癌癌发生于解剖性或功能性的孤立生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性根治性肾切除切除术将会将会导致致肾功能不全或尿毒症的患者，如功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。癌等。.52哪些患者适宜哪些患者适宜肾部分切除部分切除术?NSSNSS相相对适适应证：肾癌癌对侧肾存在某些良性疾病，存在某些良性疾病，如如肾结石、慢性石、慢性肾盂盂肾炎或其他可能炎或其他可能导致致肾功能功能恶化的疾病（如高血化的疾病（如高血压，糖尿病，糖尿病，肾动脉狭窄等）患脉狭窄等）患者。者。.53哪些患者适宜哪些患者适宜肾部分切除部分切除术?NSSNSS选择适适应证：临床分期床分期T1aT1a期（期（肿瘤瘤4cm4cm），），肿瘤位于瘤位于肾脏周周边，单发的无症状的无症状肾癌，癌，对侧肾功功能正常者可能正常者可选择实施施NSSNSS。.54肾部分切除部分切除术（PNPN）后）后 总生存率生存率优于根治性于根治性肾切切除除术（RN)RN)与与肾切除切除术比比较，PN术后患者出后患者出现心血管疾病、心血管疾病、肾功能功能损害的几率分害的几率分别减减少少28和和35。Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493RN 2,547；PN 549 cases5年生存率年生存率 RN 68%；PN 75%P0.001RN:PN 术后死亡后死亡风险HR1.29，P 0.01RN增加心血管疾病增加心血管疾病发生几率：生几率：HR 1.19 P0.001.55肾 盂盂 肿 瘤瘤.56病理多数为尿路上皮尿路上皮细胞胞肿瘤瘤，可单发、亦可多发。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。临床表床表现 发病年龄大多数40岁70岁。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。.57肾盂癌体征常不明显，尿细胞学检查可以发现癌细胞。尿路造影。膀胱镜检查，必要时逆行肾盂造影，输尿管镜检查，组织活检。B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。诊断.58.59.60.61.62治疗原则标准的手准的手术方法是切除患方法是切除患肾及全及全长输尿尿管，包括管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。尿管开口部位的膀胱壁切除。部分小的部分小的肿瘤也可以通瘤也可以通过内内镜手手术切除切除或或电灼灼烧凝固，凝固，术后行膀胱灌注化后行膀胱灌注化疗药物，物，预防膀胱的种植防膀胱的种植转移。移。.63肾 母母 细 胞胞 瘤瘤.64肾母母细胞瘤（胞瘤（nephroblastomanephroblastoma）又）又称称肾胚胎瘤或胚胎瘤或WilmsWilms瘤瘤肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。病理病理 肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。.65临床表床表现 90%在7岁以前发病，诊断时年龄15岁占75%，腹部腹部肿块是最常见也是最重要的症状表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。.66诊断断 小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。.67治治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。2-3年内无复发可以认为治愈。.68.69.70.71讨论讨论肾盂癌与肾癌的鉴别点？肾母细胞瘤属于肾盂癌还是肾癌？下下课后思考后思考题：思考肾癌和肾盂癌为何常见单发一侧肾脏，为何少见双侧同时发病？提前预先自学膀胱癌并思考为何肾盂癌可合并膀胱种植转移，而膀胱癌极少见合并肾盂癌，肾盂癌时需切除患侧部分膀胱，而膀胱癌不需要切除肾脏？.72Thank you for attendance.73