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妇科超声诊断妇科超声诊断教学目标教学目标1.掌握子宫、附件经腹部探测前准备及注意事项，了解经阴道超声探测方法 2.熟悉正常子宫,卵巢超声表现 3.了解子宫肌瘤声像图特点及其鉴别诊断要点 4.了解子宫内膜异位症超声表现及其鉴别诊断要点 第一节第一节 子宫及附件超声解剖概要子宫及附件超声解剖概要女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织以及邻近器官，其中内生殖器官是超声探测的主要对象。学习和掌握盆腔器官的解剖，是超声工作者确诊盆腔病变的基础。女性内生殖器官示意女性内生殖器官示意女性内生殖器官示意女性内生殖器官示意图图解剖概要解剖概要（一）女性内生殖器官解剖1.子宫（1）子宫大小：成年妇女长约78cm，宽4 5cm，厚2 3cm。（2）子宫体与子宫颈的比例：成年妇女为2:1，婴儿期为1:2。（3）子宫的结构 1）子宫的内腔 2）子宫壁 2.输卵管（1）输卵管的组成 间质部 峡部 壶腹部 伞部（2）输卵管壁 3.卵巢 女性盆腔矢状切面示意图女性盆腔矢状切面示意图女性盆腔矢状切面示意图女性盆腔矢状切面示意图解剖概要解剖概要（二）女性内生殖器的血管分布1.动脉（1）卵巢动脉（2）子宫动脉（3）阴道动脉（4）阴部内动脉 2.静脉 二.子宫、附件的探测途径和探测方法（一）经腹壁超声探测（膀胱充盈法）（二）经腔内超声探测（经阴道或经直肠）（三）经会阴超声探测（四）宫腔内超声探测子宫动脉多普勒血流指数 1.随着月经周期而变化 一般卵泡期较高，黄体期降低 黄体期搏动指数平均为2.08+/-0.472.孕期与非孕期的变化 妊娠期子宫动脉阻力下降3.生育年龄与绝经期的变化 绝经后子宫动脉阻力上升，出现舒张期血流缺失或返流 4.用药周期与自然周期可能也不同。子宫内膜的周期性变化 排卵期“三线两区”征 黄体早期内膜 正常子正常子宫声像特征声像特征子宫纵切：子宫纵切：子宫纵切：子宫纵切：呈倒置的梨形呈倒置的梨形轮轮廓光滑清晰廓光滑清晰肌肌层层均均质质性中等性中等强强度回声度回声宫宫腔呈腔呈线线状高回声状高回声子子宫宫内膜厚度与月内膜厚度与月经经周期有关，增殖期周期有关，增殖期约约2-5mm2-5mm，分泌期，分泌期5-10mm5-10mm，子子宫颈较宫宫颈较宫体回声体回声强强基本扫查法与正常声像图基本扫查法与正常声像图基本扫查法与正常声像图基本扫查法与正常声像图正常子正常子宫声像声像图子宫横切：子宫横切：子宫横切：子宫横切：呈呈椭圆椭圆形，中心可形，中心可见强见强回声回声宫宫腔腔成年成年妇妇女正常子女正常子宫宫超声超声测值测值:长长7 78cm8cm，宽宽4 45cm5cm，厚，厚2 23cm3cm，正常子，正常子宫宫大小随大小随发发育、未育、未产产、经经产产、绝经绝经及体型而及体型而变变化。子化。子宫宫体与子体与子宫颈长宫颈长度之比，度之比，在青春期在青春期为为1:11:1，生育期，生育期2:12:1，老年人，老年人1:11:1子子宫宫两两侧侧可可见见扁卵扁卵圆圆形的卵巢形的卵巢,有有时时可可见见小囊泡代小囊泡代表正常卵泡呈表正常卵泡呈圆圆形或卵形或卵圆圆形形,常有常有变变位。正常卵巢大位。正常卵巢大小小约约431cm431cm正常子正常子宫声像特征声像特征基本扫查法与正常声像图基本扫查法与正常声像图基本扫查法与正常声像图基本扫查法与正常声像图正常子正常子宫声像声像图三、正常子宫及卵巢声像图和正常值 前位 中位 后位正常子宫声像图特征子宫位置子宫测量 纵径与前后径 横径经腹部超声经腔内超声三、正常子宫及卵巢声像图和正常值正常子宫超声测值（正常子宫超声测值（cm）未未产妇产妇经产妇经产妇绝经绝经期期妇妇女女子宫体纵径均值范围5.074.136.015.735.076.934.483.275.69子宫体横径均值范围5.174.296.055.734.696.774.413.395.43子宫体前后径均值范围3.562.624.504.253.255.253.001.95.54宫颈长度均值范围2.281.612.852.391.593.191.391.192.71三、正常子宫及卵巢声像图和正常值正常卵巢声像图特征小卵泡成熟卵泡黄体三、正常子宫及卵巢声像图和正常值子宫内膜测量四、探测要点第二节第二节 子宫附件疾病超声表现子宫附件疾病超声表现临临床与病理：床与病理：子子宫宫肌瘤即子肌瘤即子宫宫平滑肌瘤平滑肌瘤,是子是子宫宫最常最常见见的良性的良性肿肿瘤瘤多多发发生生于于中中年年女女性性，占占绝绝经经期期前前妇妇女女的的2020-60%60%（子子宫宫肌肌瘤瘤是是雌雌激激素素依依赖赖性性肿肿瘤瘤，怀怀孕孕期期增大，增大，绝经绝经期期缩缩小）小）常常见见症症状状是是经经量量增增多多,经经期期长长且且间间隔隔短短，不不孕孕及及习惯习惯性流性流产产等等(症状与肌瘤位置相关症状与肌瘤位置相关)恶变恶变率很低，不足率很低，不足1%1%子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)临临床与病理：床与病理：床与病理：床与病理：1.子子子子宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤一一一一般般般般呈呈呈呈实实质质性性性性球球球球形形形形肿肿块块,肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤周周周周围围有有有有纤纤维维组织组织形成的假包膜形成的假包膜形成的假包膜形成的假包膜2.瘤瘤瘤瘤体体体体切切切切面面面面由由由由漩漩漩漩涡涡排排排排列列列列的的的的平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌与与与与纤纤维维结结締締締締组组织织交交交交叉叉叉叉组组成成成成3.较较大大大大肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤可可可可发发生生生生玻玻玻玻璃璃璃璃样样变变、黏黏黏黏液液液液样样变变及及及及脂脂脂脂肪肪肪肪样样变变，也可也可也可也可发发生坏死、出血、囊生坏死、出血、囊生坏死、出血、囊生坏死、出血、囊变变及及及及钙钙化化化化4.据瘤体与子据瘤体与子据瘤体与子据瘤体与子宫宫肌壁的关系分肌壁的关系分肌壁的关系分肌壁的关系分为为：1)粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤（subendometrialsubendometrial myomamyoma）2)肌壁肌壁肌壁肌壁间间肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤（intramural myomaintramural myoma）3)浆浆膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤（subserous myomasubserous myoma）子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)子子子子宫宫肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤继发继发改改改改变变：玻璃玻璃玻璃玻璃样变样变、液化或囊性、液化或囊性、液化或囊性、液化或囊性变时变时，可出，可出，可出，可出现现不不不不规则规则的低回声的低回声的低回声的低回声 或无回声区或无回声区或无回声区或无回声区钙钙化化化化时时，则则出出出出现现砂粒状、砂粒状、砂粒状、砂粒状、团团状或状或状或状或带带状状状状强强回声，伴有声影回声，伴有声影回声，伴有声影回声，伴有声影子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)声像声像声像声像图图表表表表现现1.1.子子子子宫宫增大或局限性隆起增大或局限性隆起增大或局限性隆起增大或局限性隆起,形形形形态态异常异常异常异常2.2.肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤结结节节呈呈呈呈圆圆形形形形低低低低回回回回声声声声或或或或等等等等回回回回声声声声。肿肿瘤瘤瘤瘤与与与与正常子正常子正常子正常子宫宫肌肌肌肌层层之之之之间间界限不清。界限不清。界限不清。界限不清。3.3.较较大大大大肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤中中中中心心心心部部部部位位位位可可可可出出出出现现周周周周边边不不不不规规则则液液液液性性性性暗暗暗暗区区区区（玻玻玻玻璃璃璃璃样样变变或或或或囊囊囊囊性性性性变变所所所所致致致致），出出出出现现钙钙化化化化时时可可可可见强见强回声，后方伴声影回声，后方伴声影回声，后方伴声影回声，后方伴声影4.CDFICDFI：肌瘤周：肌瘤周：肌瘤周：肌瘤周围环围环行或半行或半行或半行或半环环行血流信号行血流信号行血流信号行血流信号子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)浆膜下浆膜下浆膜下浆膜下肌壁间肌壁间肌壁间肌壁间粘膜下粘膜下粘膜下粘膜下子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤宫颈肌瘤宫颈肌瘤宫颈肌瘤宫颈肌瘤子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)浆浆膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)壁壁壁壁间间肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)浆膜下浆膜下浆膜下浆膜下粘膜下粘膜下粘膜下粘膜下肌壁间肌壁间肌壁间肌壁间子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)浆浆膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断浆浆膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤膜下肌瘤子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)CDFI图:肿瘤周瘤周围环形血流形血流子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)壁壁壁壁间间肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤伴玻璃样变伴玻璃样变伴玻璃样变伴玻璃样变经经阴道超声探阴道超声探阴道超声探阴道超声探测测上上上上图图CDFICDFI：肿肿瘤周瘤周瘤周瘤周边边及内部可及内部可及内部可及内部可见见彩色血流彩色血流彩色血流彩色血流子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)经经阴道超声探阴道超声探阴道超声探阴道超声探测测肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)上上上上图图CDFICDFI：肿肿瘤周瘤周瘤周瘤周边边可可可可见见彩色血流彩色血流彩色血流彩色血流子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断上上上上图图CDFICDFI：肿肿瘤周瘤周瘤周瘤周边边可可可可见见彩色血流彩色血流彩色血流彩色血流子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)上上上上图图CDFICDFI：肿肿瘤周瘤周瘤周瘤周边边可可可可见见彩色血流彩色血流彩色血流彩色血流子宫疾病超声诊断子宫疾病超声诊断子子宫肌瘤肌瘤(myomaofuterus)myomaofuterus)阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤子宫肌瘤彩色多普勒成像子宫肌瘤变性子宫腺肌症又称内在性子宫内膜异位症均匀增大回声不均匀前后壁厚度不一二、子宫腺肌症三、妊娠滋养细胞肿瘤四、子宫内膜癌五、卵巢肿瘤上皮性肿瘤卵巢肿瘤性索间质肿瘤卵巢肿瘤生殖细胞肿瘤卵巢肿瘤转移性肿瘤 卵巢真性肿瘤与非赘生性肿瘤的鉴别 卵巢良、恶性肿瘤的超声鉴别卵巢肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤物理性质 大多为囊性 一般为混合性或实质性肿瘤壁规则、光滑、整齐、壁薄、清晰不规则、不光滑、壁厚薄不均、不清晰、高低不平内部回声多为无回声，内部光点均匀一致，中隔薄而均匀、内壁光滑或有规则乳头多为中等或中低回声，内部光点不均匀、不一致，中隔厚薄不均、内壁不平、有不规则乳头腹水一般无（除纤维瘤）常有生长速度缓慢（肿块大小稳定）迅速（肿块增大迅速）彩色血流分布无、稀少或星点状短条状、繁星状或网状多普勒阻力指数搏动指数1.0,阻力指数0.55搏动指数1.0,阻力指数0.55小结小结 子宫和附件的特殊解剖位置，决定了其超声探测可以经不子宫和附件的特殊解剖位置，决定了其超声探测可以经不同的途径进行。同的途径进行。不同的检查途径适用不同的对象，不同的检查途径观察的不同的检查途径适用不同的对象，不同的检查途径观察的重点也可能不同。重点也可能不同。熟悉正常子宫、卵巢的超声声像图特征，是发现异常、诊熟悉正常子宫、卵巢的超声声像图特征，是发现异常、诊断疾病的基础。断疾病的基础。子宫肌瘤及子宫腺肌症为妇科常见病，两者的发病及临床子宫肌瘤及子宫腺肌症为妇科常见病，两者的发病及临床表现可能近似且不典型，需要超声加以鉴别并辅助临床诊表现可能近似且不典型，需要超声加以鉴别并辅助临床诊断。断。而对于卵巢肿瘤，超声诊断的首要任务是区分是否卵巢来而对于卵巢肿瘤，超声诊断的首要任务是区分是否卵巢来源的肿瘤、是真性肿瘤或假性肿瘤、并鉴别良恶性。源的肿瘤、是真性肿瘤或假性肿瘤、并鉴别良恶性。思考题思考题1 1超声探测子宫附件可以经哪些途径？需要做哪些准备？2 2不同的妇科超声探测方法分别适用于哪些情况？3 3正常子宫的超声声像图特征有哪些？4 4正常卵巢的超声声像图特征有哪些？思考题思考题5 5子宫肌瘤与子宫腺肌症的鉴别诊断要点？6 6良、恶性卵巢肿瘤的超声声像图鉴别要点？7 7卵巢内膜样囊肿的超声声像图特征是什么？参考文献 1.乐杰等.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，20082.周永昌，郭万学.超声医学.第4版.北京：科学技术文献出版社，20033.Valentin L，Sladkevicius P，Bland M.Intraobserver reproducibility of Doppler 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