儿童智力低下的诊断与康复课件.ppt

智力低下的诊断与康复智力低下的诊断与康复2024/3/6周三2授课提纲定义流行病学病因临床表现诊断治疗与康复2024/3/6周三3什么是智力智力（intelligence）是认知方面的心理学概念，是一种综合的认识方面的心理特征。包括记忆力、观察力、思维能力、抽象概括能力、想象力、注意力等。抽象思维又是智力的核心成分；创造力则是智力的高级表现。2024/3/6周三4日常生活中反应一个人智力的行为1、学习的能力2、思维和推理的能力3、解决问题和适应环境变化的能力2024/3/6周三5儿童的智力分布（韦氏）智商智商 120 120115 11485 8470 69%2.2813.5968.2613.592.33等级等级超常超常高常高常中等中等边缘边缘低智低智2024/3/6周三6智力低下的定义1973，美国智力低下协会（AmericanAssociationonMentalDeficiencyAAMD）:在发育时期内，一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为缺陷。1985年世界卫生组织（WHO），智力低下的三个基本内容：智力显著低于正常人平均水平社会生活适应方面具有明显缺陷是人的发育时期的缺陷（18岁以下）。2024/3/6周三7智力低下的定义1992年，AAMD对智力低下定义提出补充：强调个体与社会环境之间的相互作用，注重对智力低下的服务和支持系统的建立。2024/3/6周三8影响智力发展的因素遗传基因：发展潜能先天发育：物质基础后天环境：必要条件遗传决定在最佳条件下可能达到的智力水平，即潜能。环境则决定这种潜能实际上能够得到发展的程度。流行病学2024/3/6周三10流行病学80年代，挪威调查0-5岁儿童，智力残疾患病率为0.6%，轻度：重度之比为1：1.25。1988-1989年印度，2-9岁儿童调查，其患病率为1.9%。90年代，美国健康访谈调查估计美国普通人群中，儿童智力残疾患病率约为0.78%。1995年瑞典斯德哥尔摩，3-16岁智力残疾儿童调查，重度(重度和极重度）的患病率欧裔为0.37%，非欧裔为0.59%。2024/3/6周三11流行病学1987年第一次全国残力残疾患病率为1.27%，其中儿童智力残疾患病率为2.00%。1988年我国智力残疾儿童调查总患病率为1.2%，城市为0.70%，农村为1.41%。男孩智力低下患病率为1.24；女孩为1.16。患病率还随年龄的增长而增高，幼儿期最低（0.76），学龄前期开始增高（1.10），学龄期最高（小学期1.44；初中期1.50）。2024/3/6周三12流行病学1996至1997年“中-瑞合作项目”在全国八省十四个县缺碘地区开展了智力残疾儿童调查0-6岁智力残疾儿童患病率1.12%。2001年全国五省一市0-6岁残疾儿童抽样调查，0-6岁智力残疾儿童患病率为0.93%。2004年北京市残疾人联合会组织的北京市残疾儿童抽样调查，0-6岁智力残疾儿童患病率为0.93%。智力低下病因2024/3/6周三14按病因作用机理分类一类为生物医学因素89.6%：是指脑在发育过程中(产前和围产期)，受到各种不利因素的作用,使脑的发育达不到应有的水平，最终影响智力。另一类为社会心理文化因素10.4%：指教养不当、感觉剥夺、家庭结构不完整、父母有心理障碍、贫困等因素的作用，使后天的刺激不足或不适当，没有学习的机会，从而影响智力水平。2024/3/6周三15染色体异常染色体异常：数目异常、断裂缺失数目异常、断裂缺失先天代谢异常先天代谢异常：糖、蛋白质、脂类糖、蛋白质、脂类脑发育疾病脑发育疾病：神神经经管管闭闭锁锁不不全全导导致致脑脑部部发发育育异异常常；大大脑脑成成形形缺陷。缺陷。母母体体因因素素：孕孕期期母母亲亲营营养养不不足足，酗酗酒酒、吸吸烟烟、吸吸毒毒、药药物物、病病毒毒感感染染（风风疹疹、巨巨细细胞胞等等）、接受放射线、情绪异常接受放射线、情绪异常1、产前原因、产前原因43.7%按病因的作用时间分类按病因的作用时间分类2024/3/6周三16子子宫宫疾疾病病：进进入入围围产产期期后后，母母亲亲低低血血糖糖、高高血血压压、贫贫血或糖尿病或其他原因造成急、慢性胎盘功能不足血或糖尿病或其他原因造成急、慢性胎盘功能不足异异常常分分娩娩：早早产产、低低体体重重、早早期期破破水水、胎胎位位不不正正、宫宫内内窘窘迫迫、脐脐带带绕绕颈颈、打打结结、缠缠绕绕、过过细细、过过长长、过过短短、窒息、缺氧或其他意外产伤窒息、缺氧或其他意外产伤新新生生儿儿疾疾病病：颅颅内内出出血血、出出血血后后脑脑水水肿肿、新新生生儿儿癫癫痫痫、败败血血症症、脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、代代谢谢性性疾疾病病：高高胆胆红红素素血血病病、低血糖症、甲状腺功能低下，肠道疾病低血糖症、甲状腺功能低下，肠道疾病2、围产期因素、围产期因素14.1%14.1%2024/3/6周三173、产产后后因因素素42.2%头部伤害头部伤害高热惊厥高热惊厥髓鞘病髓鞘病退化性疾病退化性疾病癫痫癫痫中毒中毒营养不良营养不良文化教育文化教育2024/3/6周三18按病因分类1、感染、中毒：12.3%2、脑的机械损伤和缺氧：19.6%3、代谢、营养和内分泌疾病：5.8%4、脑部结构性疾病：0.7%5、脑的先天畸形或遗传综合征：9.5%6、染色体畸变：5.1%2024/3/6周三19按病因分类7、围产期其他因素：11.8%8、伴发于精神病9、社会心理因素：8.2%10、特殊感官缺陷：5.1%11、病因不明：21.9%2024/3/6周三20智商值与病理改变的关系病理变化增加病理变化增加智商智商病理变化减少病理变化减少 050-54 70产前、产时、产后因素产前、产时、产后因素多基因变异多基因变异中枢神经系统严重后遗症中枢神经系统严重后遗症社会社会-环境因素环境因素遗传性疾病遗传性疾病中枢神经系统的轻度后遗中枢神经系统的轻度后遗症症重要基因影响重要基因影响偶发为综合征偶发为综合征罕见为综合征罕见为综合征智力低下的表现与分级2024/3/6周三22临床表现主要表现是感知、注意、记忆、语言、理解、洞察力、思维等各方面的缺陷，同时伴有情感和人格的发育落后。2024/3/6周三23儿童智力低下的分级级别智力发育水平社会适应能力发育商(DQ)06岁智商(IQ)7岁及以上一级2520极重度二级26392034重度三级40543549中度四级55755069轻度2024/3/6周三24轻度智力低下表现占75-80%智商50-69 早年发育较正常儿童为差，语言发育迟缓，但仍有一定表达能力，往往在幼儿园后期或入学后，才被发觉有学习困难，领悟力低，分析综合能力欠缺，思维较简单，经过努力勉强可达小学毕业水平，有一定社交能力成年后具有低水平的适应职业及社会能力,表现温驯，缺乏主见，对环境变化缺乏应付能力。2024/3/6周三25中度智力低下表现12%智商35-49自幼语言及运动功能发育都较正常儿童缓慢，而且语言发育常不完全，词汇贫乏，不能完整表达意思，学习能力低下经过耐心训练可以从事简单非技术性工作。2024/3/6周三26重度智力低下表现7-8%智商20-34常合并于某种脑部较重损害，可同时有脑瘫、癫痫等神经系统症状，多在出生不久即被发现精神及运动发育明显落后年长后亦仅能学会说简单语句，不能自理生活，不能接受学校教育，能接受训练以学会简单技能，无社会行为能力2024/3/6周三27极重度智力低下表现1-2%智商小于20完全没有语言能力，对周围环境及亲人不能认识，对危险不知躲避，仅有原始情绪反应，如以哭闹、尖叫表示需求食物或不乐意，有时有爆发性攻击或破坏行为，全部生活需人照料。2024/3/6周三28不同程度智力低下儿童成年后可达到的状况程度程度成年后达到的状况成年后达到的状况轻度轻度(IQ 50-70)读写能力读写能力+;自理能力自理能力+;良好语言能力良好语言能力+;半熟练工作能力半熟练工作能力+.中度中度(IQ 35-50)读写能力读写能力+/-;自理能力自理能力+;家用语言能力家用语言能力+;有或无监督的不熟练工作有或无监督的不熟练工作+.重度重度(IQ 20-35)协助下自理协助下自理+;很少的语言能力很少的语言能力+;协助下做家务协助下做家务+.极重度极重度(IQ小于小于20)语言语言+/-;自理能力自理能力+/-智力低下的诊断2024/3/6周三30诊断标准1、智力明显低于平均水平，一般IQ在70（或75）以下。2、适应行为缺陷，主要是指个人独立生活和履行社会职责的方面有明显的缺陷。3、表现在发育年龄，一般在18岁以下。2024/3/6周三31 注意事项(1)检查者对量表掌握的熟练程度。(2)引导家长客观的评价小儿适应行为。(3)智力低下的诊断标准要依赖于智力测验和行为评定的结果，只有当智力测验IQ70或DQ75，行为评定有缺陷时，才能考虑智力低下。(4)在智力低下确诊后,应进行分级，分级也要依靠这两个方面，其中应以行为评定结果为主。（5）边缘型及以下儿童一定要做智力检查。病因诊断随着医疗检测水平的提高，越来越多的智力低下患者能够明确病因。去除病因，提高康复治疗效果。2024/3/6周三32导致智力低下的遗传代谢性疾病甲状腺功能低下苯丙酮尿症甲基丙二酸血症粘多糖病神经磷脂病枫糖尿症等2024/3/6周三33染色体及基因异常21-三体综合征脆性X综合征基因缺失与突变2024/3/6周三34最常见的自闭症相关染色体异常分布最常见的自闭症相关染色体异常分布-Liu et al.Biochem Biophys Res Commun,2014.ASD相关相关CNV、SNV汇聚的基因功能网络汇聚的基因功能网络-Pinto et al.Am J Hum Genet,2014.ASD相关相关CNV、SNV汇聚的基因功能网络汇聚的基因功能网络-Pinto et al.Am J Hum Genet,2014.目前开展我院的自闭症相关研究与加拿大多伦多儿童医院Scherer教授实验室合作进行汉族自闭症患儿全基因组致病性CNV研究；与中科院广州分院潘光锦教授合作建立自闭症、智力低下缺陷基因iPS细胞模型并研究其机制；与中科院上海分院仇子龙教授合作进行全外显子组基因筛查以及自闭症发病机制研究。汉族自闭症患儿致病性基因突变研究收集了100例自闭症/智力低下患儿血液样本；全基因组芯片已检测到20多个罕见CNV；二代测序发现，50%患儿检出可疑致病基因，目前正在进一步研究中。-Liu et al.Am J Med Genet A,2015.患儿，男，患儿，男，4岁，孤独症伴发育迟缓岁，孤独症伴发育迟缓AUTS2缺失缺失-Liu et al.Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet,2015患儿，男，患儿，男，4岁，孤独症伴多动症岁，孤独症伴多动症-GRM7缺失缺失女，3岁6月，智力低下，发育迟缓，面部发育异常男，3岁3月，语言、精神发育迟滞Kleefstra综合征综合征Mecp2重复综合征重复综合征 自闭症iPS细胞模型收集患儿尿液，培养尿液细胞；将基因缺陷患儿的尿液细胞诱导为iPSCs/NPCs/神经细胞；神经元细胞表型及电生理功能存在异常。自闭症iPS细胞模型 尿液尿液细胞培细胞培养养 iPS细胞诱导细胞诱导电生理功能异常电生理功能异常病例李某某，男，3.5岁，因自幼语言、运动发育落后就诊查体：反应迟钝，无特殊面容，无有意义语言，不能跳离地面。康复训练治疗3月，疗效欠佳基因检测：叶酸代谢相关基因异常2024/3/6周三452024/3/6周三46加服：5-甲基四氢叶酸，症状明显改善2微克/天逐渐增加到5微克/天精准医疗2024/3/6周三472024/3/6周三482024/3/6周三492024/3/6周三50鉴别诊断孤独症注意缺陷多动障碍精神发育暂时性延缓2024/3/6周三51儿童与孤独症鉴别诊断智力低下智力低下孤独症孤独症发育发育迟缓迟缓迟缓迟缓发育次序发育次序正常正常异常异常智商智商可测可测不可测不可测学习能力学习能力愿意学愿意学 学不会学不会能学会能学会 不愿学不愿学外貌外貌呆滞呆滞姣好姣好2024/3/6周三52鉴别诊断注意缺陷多动障碍：主要表现为活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常或接近正常。无社会交往能力质的损害无交流障碍无刻板行为以及兴趣狭窄等。高功能孤独症、Asperger易被误诊。2024/3/6周三53诊断中注意的问题1、只有当智力和适应行为都有缺陷时，才能考虑智力低下。2、智力低下不是单纯的医学诊断，而是医学、心理、行为诊断。有无医学异常都不影响诊断。3、诊断是为了治疗，多学科协作寻找病因并给以治疗时必要的。4、严重智力低下且有明确病因者，2岁前可作出诊断。病因不明，可疑发育落后的需要进一步观察。2024/3/6周三545、心理测验切值70或75 有两种含义：表示智力低下的两种诊断标准。表示不同的两种心理测验的切值：GesellDQ切值为75，韦氏儿童智力量表切值为70。6、心理测验的误差：如韦氏儿童智力量表切值为70。误差为3，如果一个儿童测验结果为71，这个儿童的真实智商范围为68-74，这个儿童的测验结果IQ可能在切值70以上或以下，需要结合适应性为评定及其他信息进行综合评估。诊断中注意的问题2024/3/6周三55早期诊断婴儿时期发展快，主要采用发育商（DQ）来表达儿童的综合发展：生理发育、运动能力发展、生活适应能力、社会交往事能力、和语言能力年长儿可以采用诊断性的智力测验工具和社会适应量表，从智力和日常社会适应能力两个方面进行诊断必要的医学检查：染色体基因、神经发育、大脑病理等。相当一部分智力残疾儿童病因不明2024/3/6周三56诊断程序一、询问病史：家族史、个人史（母孕期情况、围产史、发育史）、疾病史。在病史询问结束时，临床医师应该已经对以下几点有了明确的认识：（1）是否有静止性或进展性脑病的证据；（2）患儿大致发育水平；（3）发病可能的时间；（4）遗传性疾病的可能性；（5）患儿目前的社会状况与康复治疗情况。2024/3/6周三57诊断程序二、体格检查1、现场观察2、一般检查3、神经系统检查4、辅助检查2024/3/6周三58智力测验一、筛查性测验1.新生儿行为评定量表(neonatalbehavioralassessmentscale，NBAS)2.丹佛发育筛查测验(Denverdevelopmentalscreeningtest，DDST)3.图片词汇测验(Peabodypicturevocabularytest，PPVT)4.绘人测验(humanfiguredrawing，HFD)5.瑞文测验瑞文测验联合型(combinedRavenstest，CRT)2024/3/6周三59智力测验方法二、诊断性测验1.贝利婴儿发育量表(Bayleyscalesofinfantdevelopment，BSID)2.盖塞尔发育量表(Geselldevelopmentscales，GDS)3.韦氏儿童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)和韦氏学前儿童智力量表(Wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI)2024/3/6周三60适应行为概念适应行为又称社会生活能力，它是指人适应外界赖以生存的能力，也就是说个体对周围的自然环境和社会需要的对付和适应能力。主要表现10个方面：交流和沟通、生活自理、家居情况、社会交往技巧、社区参与、自律能力、保障健康和安全的能力、学业水平、空闲时间、就业（工作）情况。至少2项以上缺陷。2024/3/6周三61适应行为评定量表 婴儿初中学生社会生活能力量表湖南标化的AAMD适应量表 巴尔萨泽适应行为量表 文阑适应量表 康复和干预2024/3/6周三63智力低下的康复和干预应与诊断同时进行多学科协作：综合医学、心理、特殊教育、职业培训、社会福利等一切可能利用的资源。2024/3/6周三64智力低下的康复医学康复教育康复社会康复职业康复2024/3/6周三65不同年龄儿童的康复重点0-3岁：医学康复为主，促进儿童发展。以卫生为主。3-6岁：医学康复与教育康复相结合。康复中心为主。学龄期：教育康复为主。以特殊教育为主。青少年：职业康复。以职业学校为主。2024/3/6周三66残疾儿童的医学康复在残疾儿童的整个康复过程中，医学干预可使其他康复更容易进行。残疾低下的预防和康复最终依靠医学技术的进步和病因及治疗手段的突破。2024/3/6周三67智力低下的医学干预1、病因治疗：明确病因者，积极进行病因治疗。如慢性疾病、癫痫、中毒、营养不良、视听障碍，积极治疗原发病。内分泌代谢异常，如甲状腺功能低下、氨基酸病、有机酸病，应早期采用家长限速替代疗法或特殊饮食疗法，以改善智力。社会心理文化原因：改变环境条件，加强教育和训练。2024/3/6周三68智力低下的医学干预2、药物治疗（1）目标症状的药物治疗：2024/3/6周三69智力低下的医学干预2024/3/6周三70智力低下的医学干预（2）促进脑神经发育药物神经节苷酯、鼠神经生长因子、脑蛋白水解物等。2024/3/6周三713、行为问题的医学干预（1）智力低下儿童常见的行为问题攻击性行为情绪问题多动注意力不集中（2）干预措施药物治疗心理治疗2024/3/6周三723、行为问题的医学干预行为治疗u增强预期行为强化法代币法u减少问题行为消退法隔离法惩罚法2024/3/6周三733、行为问题的医学干预其他心理治疗方法u认知疗法u沙盘游戏治疗u感觉统合治疗2024/3/6周三74智力低下的医学干预4、中医治疗：（1）头部穴位刺激：按摩百会、四神聪、前顶、后顶、通天、风府等，刺激大脑的运动区，躯体感觉区，提高支配肢体运动及感觉能力。（2）“健脾补肾健脑”：目的:舒筋、活血、通经络、健脾补肾、开窍醒脑。穴位按摩：对开天门、推坎宫、揉百会、摩囟门、擦肾俞、捏脊、补肾经、补脾经、运内劳宫、揉涌泉等。2024/3/6周三75智力低下的医学干预4、其他医学干预听觉统合训练穴位导平治疗脑循环治疗高压氧治疗2024/3/6周三76康复原则遵循儿童的生长发育规律早发现、早干预体验以儿童及家长为中心主动参与家长参与全面及整体的方法在游戏和日常生活中康复2024/3/6周三77训练目标的确定目标范围：针对父母和孩子的主要困难和孩子的功能需要，并考虑孩子的年龄、能力。长短期目标描述简单明确，一目了然。2024/3/6周三78 长期目标是纲，是方向，短期目标是目，是实现长期目标的途径和手段。长期目标需分解成若干个短期目标来完成，即短期目标是在分解长期目标之后确定的，只有完成短期目标才能实现长期目标。长期目标（1年）：针对孩子的功能需要，选60项内容；短期目标（3-6月）：针对影响长期目标的具体问题，可参考每项训练方法确定具体目标。2024/3/6周三79康复训练内容运动能力感知能力认知能力语言交往能力生活自理能力社会适应能力2024/3/6周三80小结1、智力低下是由多种因素导致的儿童智力发育障碍。2、智力低下的诊断必须具备智力和社会适应能力双重障碍且起病于18岁前。3、智力低下的康复需要卫生、教育、社会等多方面的协作。4、医学康复是儿童早期康复中起到主要作用，可改善康复过程中的某些症状和困难，促进康复过程的顺利进行。5、康复应遵循儿童的生长发育规律，早发现、早干预，以儿童及家长为中心，在游戏和日常生活中康复。2024/3/6周三81l赵冬梅l山东大学齐鲁儿童医院儿童保健所l电话：[phone]l个人网站：jnzhaodongmei l门诊时间：周二、周四全天