创伤性休克容量复苏ppt课件.ppt

创 伤 性 休 克创伤性休克的定义创伤性休克的病理生理创伤性休克的容量复苏创伤性休克的检测休克（shock）：机体受到各种有害因素强烈侵袭，迅速发生的神经、内分泌、循环和代谢等重要功能障碍，以致有效循环血量锐减，组织灌注不足，末梢循环衰竭，细胞急性缺氧等形成的多器官功能障碍综合征。创伤性休克（traumatic shock）:由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。创伤性休克在平时、战时均常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。平时外伤中，由于严重多发伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高，多发伤中休克的发生率可高达50%以上。现代战伤救护中，休克的发生率可高达40%左右。因此，无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。一一.休克代休克代偿期（微循期（微循环缺血性缺氧期）缺血性缺氧期）亦称亦称为休克早期、休克代休克早期、休克代偿期期(一一)微循微循环的改的改变1.微微A、后微、后微A、cap前括前括约肌肌+，而微而微V和小和小V+，大量迂回通路关大量迂回通路关闭。2.血液通血液通过直捷通路、直捷通路、A-V吻合支回流吻合支回流上述改上述改变使微循使微循环“少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流”，微循，微循环缺血缺氧。缺血缺氧。心心脏的微循的微循环灌流（灌流（-）/，大，大脑的微循的微循环（-）。）。（二）（二）发生机制生机制1.交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统强烈烈兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺受体受体皮肤、内皮肤、内脏和和肾的血管收的血管收缩微循微循环灌流灌流受体受体兴奋动静脉短路开放静脉短路开放组织缺血缺氧缺血缺氧2.血容量血容量肾素素-血管血管紧张素系素系统激活激活血管血管紧张素素促使血管收促使血管收缩（三）微循（三）微循环变化的代化的代偿意意义1）有助于）有助于动脉血脉血压的的维持持回心血量增加回心血量增加心心输出量出量增加增加增加增加外周阻力增加外周阻力增加2）有助于心）有助于心脑血液供血液供应微血管反微血管反应的非均一性（的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布血液重分布 自身自身输血血 容量血管收容量血管收缩回心血量回心血量(cap和微和微V是机体的是机体的容量血管，可容量血管，可容容纳总血量的血量的70%)自身自身输液液 组织液回流入血管液回流入血管回心血量回心血量(cap前阻力前阻力后后阻力阻力cap流体静流体静压)血液重新分布血液重新分布：保：保证心心脑血供血供 受体受体:皮肤、内皮肤、内脏、肾血管血管收收缩 交感（交感（+）CA 受体受体:心心脏冠脉舒冠脉舒张脑血管交感血管交感缩血管血管纤维分布最少分布最少收收缩不不明明显二二.休克休克进展期展期(微循微循环淤血性缺氧期淤血性缺氧期)又称可逆性失代又称可逆性失代偿期、休克中期期、休克中期(一一)微循微循环的改的改变1.微微动脉和后微脉和后微动脉脉痉挛减减轻，但微静脉端仍收，但微静脉端仍收缩，血液由血液由驰张的的cap前括前括约肌大量肌大量进入真入真cap网。网。2.微循微循环“灌而少流，灌多于流灌而少流，灌多于流”，血液淤滞，血液淤滞，组织细胞淤血缺氧。胞淤血缺氧。（二）（二）发生机制：生机制：1酸中毒：缺血缺氧酸中毒：缺血缺氧酸中毒酸中毒血管血管对CA的反的反应性性微血管舒微血管舒张2局部舒血管代局部舒血管代谢产物增多：缺血缺氧物增多：缺血缺氧局部代局部代谢 产生生扩血管物血管物质（组胺、腺苷、激胺、腺苷、激肽）3血液流血液流变学改学改变（微（微V流速流速）RBC易易积聚聚微循微循环（血管通透性（血管通透性）血粘度血粘度白白细胞黏附、嵌塞胞黏附、嵌塞血流淤滞血流淤滞4内毒素作用：内毒素作用：肠源性源性细菌和菌和LPS入血入血激活巨噬激活巨噬细胞胞NO等等扩血管物血管物质产生生血管平滑肌舒血管平滑肌舒张持持续性低血性低血压（三）后果（三）后果 1“自身自身输血血”“”“自身自身输液液”停止停止 淤血淤血cap内流体静内流体静压 血血浆外渗外渗组胺等胺等血管通透性血管通透性 血液血液浓缩 酸性代酸性代谢产物物组织间隙胶隙胶 原蛋白原蛋白亲水性水性静脉系静脉系统容量血管容量血管扩张回心血量回心血量自身自身输血停止血停止1.血液流血液流变学改学改变：血液血液浓缩、RBC、血小板聚集成、血小板聚集成团2.血管内皮血管内皮细胞受胞受损：缺氧、酸中毒等缺氧、酸中毒等损伤内皮内皮细胞暴露胶原胞暴露胶原纤维激活内源性凝血系激活内源性凝血系统促促进DIC发生生3.组织因子因子释放入血：放入血：u创伤、烧伤组织破坏破坏 组织因子因子释放放u细菌外毒素促使中性粒菌外毒素促使中性粒细胞胞 激活外源性凝血系激活外源性凝血系统合成合成组织因子因子 促促进DIC发生生4.机体机体对有害物有害物质的清除减少的清除减少：肝功能障碍肝功能障碍5.TXA2-PGI2平衡失平衡失调二二)临床表床表现 1.循循环衰竭：微血管反衰竭：微血管反应，Bp进一步一步 2.cap无复流无复流现象象:休克晚期即使大量休克晚期即使大量输血血补液，液，Bp回升，有回升，有时仍不能恢复毛仍不能恢复毛细血管血流。（白血管血流。（白细胞黏附和嵌塞、内皮胞黏附和嵌塞、内皮肿胀和和DIC微血栓）微血栓）3.重要器官功能障碍或衰竭（心、重要器官功能障碍或衰竭（心、脑、肺、肺、肾、肠）(三三)休克休克期期难治的机制治的机制1.DIC 2.全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome)3.多器官功能障碍多器官功能障碍综合征（）合征（）（multiorgan dysfunction syndrome容量复苏概述休克微循环变化特征代偿期 失代偿期 难治期1.微动脉、前括约肌、微静脉收缩2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支开放1.血管平滑肌反应性下降2.微血管的收缩逐渐消退3.微静脉中WBC粘着、RBC聚集4.部分脏器中Cap.开放、血流淤滞1.血管反应性进一步下降2.微血管麻痺扩张3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流容量复苏概述创伤与失血性休克临床特点：5P征：皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 pulmonary deficiency容量复苏 二节失血量的估计1、休克指数脉率 收缩压 正常值为0.5左右 约为1时血容量丧失2030，约1000ml，为2时血容量丧失3050,约2000ml2、收缩压80mmHg以下时 失血达1500ml以上容量复苏 二节3、以下情况之一者，失血达1500ml以上：a.苍白、口渴 b.颈外静脉塌陷c.一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折d.快速输平衡液1000ml，血压不回升容量复苏 二节创伤和失血性休克程度的分类项目 前期 轻度 中度 重度收缩压 正常或偏高 8090 6080 60以下脉压 30以上 2030 1020 010脉搏 100以下 100120 120以上 数不清休克指数 0.51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5上下 05 负数临床表现 无症状冷汗、口渴、皮肤苍白、情绪激动等呼吸急促、发紺、烦躁点头呼吸、昏迷皮肤冷容量复苏 三节低血容量休克急救程序病情评估：意识障碍、皮肤湿冷口干、面色苍白心律加快、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿气道通畅、吸氧、快速输液、生命体征检测护理与监测：快速输液CVP监测尿量、相关检查、保暖创伤失血性 非创伤失血性 失血浆为主 失水为主 内脏破裂、骨折、血管及软组织损伤包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面积烧伤严重腹泻备血、输液输血、晶：胶为2：1或1：1快速输液输血浆动态监测血气和生命体征、根据输液公式精确补液补液以晶体为主；动态监测生化、血气；根据情况止泻；大便培养、应用抗生素原发病治疗：手术或保守治疗平卧头偏一侧；准备三腔管；五官科器械、镇静、止血药、内窥镜应用容量复苏 四节容量复苏原则：先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾及三阶段方案原则 目的：恢复有的循环血量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为组织器官充分的氧供创造必要的条件。容量复苏 四节容量复苏的三阶段方案第一阶段：活动性出血期（伤时到止血，约8小时）主要特点：急性失血或失液 治疗：平衡液或浓缩红细胞复苏，比例23：1；不主张高渗液、全血及过多的胶体液 高渗液：增加有效血容量，升高血压是以组织间隙液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。全血及胶体溶液：一些小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液扣押，同时对后期复苏不利。葡萄糖液：创伤后的高血糖状态，可以不补。容量复苏 四节第二阶段：强制性细胞外扣押期（历时13天）主要特点：Cap.通透性增加，大量体液进入组织间隙，出现水肿 体重增加。治疗：在心肺功能耐受下积极复苏，维持足够的有效血容量 不主张输注过多的胶体液，特别是白蛋白，不主张用 利尿剂，尿少或无尿是关键是补液。容量复苏 四节第三阶段：血管再充盈期 主要特点：机体机能逐渐恢复，大量组脂液回流如血管内 治疗：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能检测 下用利尿剂 容量复苏 四节容量复苏时机：即刻复苏（Immediately Resuscitation）：（传统观点）创伤或失血性休克立即液体复苏，应用血管 活性物质，尽快提升血压。延迟复苏（Delayed Resuscitation）：对活动性出血休克者，彻底止血前，应用少量 平衡液维持基本需要，手术止血后，在大量复苏。容量复苏 四节补充液体的量：失血量丢失的功能性细胞外液扩张的血管内容积 总量约为失血量的24倍 补充液体的速度：先快后慢，依据检测结果调整容量复苏 四节几种晶体、胶体液：晶体液：（平衡液）乳酸钠林格液，其中钠130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氢根离子的浓度几乎相同于细胞外液 作用：在于补充细胞外液 一般不超过15002000ml，或者RBC压积大于30时仍可用。缺点：保持血容量效果差（2小时，80达到血管外）容量复苏 四节两种平衡液的配伍：1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2容量复苏 四节胶体液：常用有：羟乙基淀粉（706代血浆）、全血、血浆、低分子右旋糖酐等 维持血容量较晶体效果好 降低血粘度、减少RBC聚集、利于疏通微循环 复盖血小板和血管壁，出血倾向 不超过1500ml 电解质相似于血浆、含碳酸氢根粘度低于血浆、PH值中性 降低血粘度、疏通微循环 无凝血障碍 RBC压积小于25或Hb小于60g/L应补充全血或红细胞容量复苏 四节高渗液：常用有7.5盐水，安全剂量为4ml/Kg,效果快 适用于大血管输入 可引起组织坏死、血栓形成、细胞脱水、血压升高过快加重出血35盐水，临床上常用，特别在严重低钠血症时。容量复苏 四节容量复苏的辅助治疗：纠正酸中毒：宁酸勿碱 补碱公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容积)2.24体重Kg0.3 首次用量为计算量的1213 应用血管活性物质 激素应用 体位、休克裤等容量复苏 五节容量复苏监测内容：神志、皮肤、心率、脉搏、血压、尿量、CVP、RBC压积及特殊监测（如：PAWP、心排出量、心脏指数、血气分析等）循环恢复良好指标：尿量达到0.5mlKg/h或30ml/h以上；SBP大于100mmHg；脉压大于30mmHg；CVP510cmH2O一般监测一般监测w w精神状态：淡漠、不安、谵妄、嗜睡、昏迷w w皮肤温度、色泽：湿冷、毛细血管充血时间延长w w血压：-不是反应严重度的敏感指标-心排出量，收缩压90mmHg，脉压20mmHg容量复苏 五节w w脉率：变化在BP之前 休克指数：脉率休克指数：脉率/收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)0.52.0;2.0严重休克严重休克w w尿量：反映肾脏灌注情况 25ml/h30ml/h-30ml/h-休克纠正休克纠正容量复苏 五节 特殊监测中心静脉压 CVP：右心房、胸腔段腔静脉：右心房、胸腔段腔静脉压压正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O(0.49-0.98kPa)O(0.49-0.98kPa)5cmH15cmH15cmH2 2O:O:心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加循环阻力增加20 cmH20 cmH2 2O:O:充血性心力衰竭充血性心力衰竭容量复苏 五节中心静脉压与血压变化处理原则中心静脉压中心静脉压血压血压原原 因因处理原则处理原则低低正常正常轻度容量不足轻度容量不足适当补液适当补液低低低低明显容量不足明显容量不足充分补液充分补液高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩扩张血管扩张血管高高低低心功能不全心功能不全容量过多容量过多强心利尿扩血管强心利尿扩血管正常正常低低容量不足容量不足心功能不全心功能不全补液试验补液试验肺毛细血管楔压 PAWP：反映左心房平反映左心房平均压和左心室舒张末期压均压和左心室舒张末期压 正常值：正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量不足低：血容量不足 高（大于高（大于2.4kPa2.4kPa）：输液过量或心功能不全）：输液过量或心功能不全 大于大于4.0kPa4.0kPa，出现肺水肿，出现肺水肿 混合静脉血分析混合静脉血分析特殊监测容量复苏 五节特殊监测 心排出量心排出量(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数(CI):(CI):CO=CO=心率和每搏排量的乘积心率和每搏排量的乘积 CI=CO/CI=CO/体表面积体表面积 正常值：正常值：CO 4-6L/min;CO 4-6L/min;CI 2.5-3.5L/min/m2 CI 2.5-3.5L/min/m2 CO:CO:一般休克时降低，感染性休克增高。一般休克时降低，感染性休克增高。外周血管阻力外周血管阻力(SVR)(SVR)SVR=(SVR=(平均动脉平均动脉-CVP)/CO-CVP)/CO 8080 正常值：正常值：100-130kPa.s/L100-130kPa.s/L容量复苏 五节 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(S(SV VOO2 2)分光光度血氧计测定分光光度血氧计测定 氧供应和氧消耗之间平衡氧供应和氧消耗之间平衡 正常值：正常值：0.750.75 降低：氧供应不足降低：氧供应不足-心排出量降低、心排出量降低、HBHB或动脉氧饱和度降或动脉氧饱和度降低低 氧供应（氧供应（DODO2）和氧消耗（）和氧消耗（VOVO2）的关系）的关系 氧供依赖性氧耗：氧供依赖性氧耗：VOVO2 2随随DODO2 2相应提高相应提高 DODO2 2=1.34=1.34 SaOSaO2 Hb Hb CO CO 10 10 VOVO2 2=(CaO=(CaO2-CvO-CvO2)CO CO 10 10特殊监测容量复苏 五节 特殊监测 动脉血气分析动脉血气分析ABGABG PaOPaO2 2 80-100mmHg(10.7-13 kPa)80-100mmHg(10.7-13 kPa)PaCOPaCO2 2 36-44mmHg(4.8-5.8 kPa)36-44mmHg(4.8-5.8 kPa)降低：过度换气降低：过度换气 升高：升高：45-50 45-50 肺泡功能不全肺泡功能不全 6060、吸氧无效、吸氧无效-ARDS-ARDS先兆先兆 pHpH：7.35-7.457.35-7.45容量复苏 五节 特殊监测 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定：估计休克和复苏的变化趋势：估计休克和复苏的变化趋势正常值：正常值：1-1.5mmol/L 1-1.5mmol/L 乳酸盐乳酸盐/丙酮酸盐比值升高丙酮酸盐比值升高 DICDIC检测检测血小板血小板80 x1033秒、血浆纤维秒、血浆纤维蛋白原低于蛋白原低于1.5g/L1.5g/L、3P3P实验阳性、血涂片中破碎红细实验阳性、血涂片中破碎红细胞超过胞超过2%2%。容量复苏 五节 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH 胃肠道较早处于缺血、缺氧状态胃肠道较早处于缺血、缺氧状态 细菌移位细菌移位-脓毒症脓毒症-MODS-MODS 方法及计算：方法及计算：pHi=6.1+logpHi=6.1+log动脉动脉HCOHCO3 3/(0.33x/(0.33x胃囊内生理盐水胃囊内生理盐水PCOPCO2 2 特殊监测容量复苏 五节谢 谢