多发性骨髓瘤实验室诊断.ppt

多发性骨髓瘤的实验室多发性骨髓瘤的实验室诊断诊断 李李 新新朝阳医院京西院区血液科朝阳医院京西院区血液科MM的实验室诊断常规检查常规检查生化检查生化检查骨髓检查骨髓检查M M蛋白鉴蛋白鉴定定分型诊断分型诊断免疫分型免疫分型浆细胞标记指数染色体测定基因异常检测IL-6检测影像学检查血常规：血常规：Wbc Wbc 减少、贫血、减少、贫血、Plt Plt 减低减低血沉：血沉：加快加快 红细胞呈缗钱红细胞呈缗钱样排列样排列常规检查1 1.血清钙磷和碱性磷酸酶：血清钙磷和碱性磷酸酶：增高增高2.2.血清血清2 2微球蛋白：增高微球蛋白：增高3.3.肾功能：肾功能：BUNBUN、CrCr升高升高4.4.血液流变学检查：血清粘血液流变学检查：血清粘滞度增加滞度增加5.CRP5.CRP：升高：升高6.6.高尿酸血症高尿酸血症7.7.血清总蛋白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白8.LDH8.LDH增高增高血液生化检查骨髓检查骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细细胞）明显增多。骨髓瘤细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，位穿刺，以免漏诊以免漏诊数量：国内标准为浆细胞数量：国内标准为浆细胞15%,15%,并有并有异常浆细胞或组织活检证实异常浆细胞或组织活检证实 国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞10%10%或组织活检证实或组织活检证实 形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（2-32-3个核），核仁个核），核仁1-41-4 个，初浆区消失，胞浆内可个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶 见嗜酸性球状包涵体或大小见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏不等的空泡。核染色质疏 松，有时凝集成大块，但不松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列呈车轮状排列 多发性骨髓瘤血象 多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象 更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。阳性率近阳性率近100%100%骨髓活检皮肤软组织肿块皮肤浆细胞瘤病理血M蛋白鉴定血单克隆免疫球蛋白（M蛋白）MM MM 常为单株浆细胞的前体细胞常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞群，此种浆细胞可分泌大量结构均一群，此种浆细胞可分泌大量结构均一的免疫球蛋白或肽链亚单位，临床上的免疫球蛋白或肽链亚单位，临床上称之为单克隆免疫球蛋白称之为单克隆免疫球蛋白（monoclonal proteins,Mmonoclonal proteins,M蛋白）蛋白）单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（M M蛋白）蛋白）血M蛋白鉴定血清蛋白电泳（SPEP）：M蛋白形成异常浓集带，位于 区内，或、2 区内可见一窄底的高峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（UPEP）比SPEP灵敏。80%的MM患者可发现M蛋白AlbAlb1122白蛋白蛋白白11抗抗胰蛋白胰蛋白酶酶触珠触珠蛋白蛋白转铁蛋转铁蛋白白IgGIgG前白前白蛋白蛋白11酸酸性糖蛋性糖蛋白白铜蓝铜蓝蛋白蛋白C3aC3a、C3bC3bCRPCRP11脂脂蛋白蛋白抗糜蛋抗糜蛋白酶白酶22巨巨球蛋球蛋白白IgAIgA、IgMIgM、IgDIgD、纤维蛋白原、纤维蛋白原、11脂蛋白、血凝素脂蛋白、血凝素血清蛋白电泳血清蛋白电泳M M蛋白的诊断标准蛋白的诊断标准IgG35g/LIgG35g/LIgA 20g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgM 15g/LIgD IgD 2.0g/L2.0g/LIgE IgE 2.0g/L2.0g/L本本-周蛋白阳性周蛋白阳性1.0g/24h 1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定 免疫固定电泳l一种电泳加沉淀反应技术。l可用于各种蛋白质的鉴定。l将血清直接加于电泳后蛋白质区带表面，抗原与对应抗体直接发生沉淀反应，形成的复合物嵌于固相支持物中。免疫固定电泳对骨髓瘤进行免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，分型，敏感性是敏感性是SPEPSPEP的的1010倍，不能定倍，不能定量量尿蛋白检测尿蛋白检测尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本本-周蛋白周蛋白分型分型分型分型尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率 IgG-MM IgG-MM 50-60%50-60%IgA-MM IgA-MM 40%-50%40%-50%IgD-MM IgD-MM 80%80%IgM-MMIgM-MM10%10%30%30%POEMSPOEMS综合征综合征 阴性阴性 MGUSMGUS可有可有各型各型MMMM本周蛋白阳本周蛋白阳性率性率分型诊断分型诊断-MMMMMMMM各型各型各型各型M M M M成份分型特点成份分型特点成份分型特点成份分型特点分型分型分型分型发生率发生率发生率发生率 /比值比值比值比值 免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定量量量量 血清蛋白电血清蛋白电血清蛋白电血清蛋白电泳泳泳泳IgG IgG 50-60%50-60%明显升高或倒明显升高或倒置置 IgG IgG 35g/L 35g/L 区区IgA IgA 15-20%15-20%明显升高或倒明显升高或倒置置 IgA IgA 20g/L 20g/L 及前及前区区 IgD IgD 1-5%1-5%明显升高或倒明显升高或倒置置 IgD IgD 2.0g/L2.0g/L-前前区域区域 IgMIgM1%1%明显异常明显异常 IgM IgM 15g/L 15g/L 区区 IgE IgE 极罕见极罕见轻链型轻链型15-15-20%20%70%70%左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有M M成份成份 ;30%;30%的患者血的患者血清蛋白电泳中在清蛋白电泳中在2-2-区出现低峰值的小区出现低峰值的小M M成份成份 不分泌型不分泌型MMMM 约约1%1%双双/三克隆三克隆型型1%1%1.1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法通过免疫比浊法分别测定出高度敏感的方法通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链血清中的游离轻链和和的比率。的比率。2./2./正常范围为正常范围为0.26-1.650.26-1.65，比值低于，比值低于0.260.26或高于或高于1.651.65都说明都说明和和轻链量的异常。轻链量的异常。提示提示MMMM克隆性增殖。克隆性增殖。3.3.用于诊断并监测用于诊断并监测95%95%以上的各种类型的以上的各种类型的MMMM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MMMM。是严格。是严格CRCR的标准之一。的标准之一。血清游离轻链（sFLC）的检测细胞免疫表型正常浆细胞免疫表型为：正常浆细胞免疫表型为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56-骨髓瘤细胞为：骨髓瘤细胞为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+MM恶性浆细胞的表面抗原标志标志特征特征CD10CD10少数少数MMMM细胞表达，平均细胞表达，平均25%25%（10%-60%10%-60%），），表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有进展有关，进展期患者血中有CD10CD10表达的表达的肿瘤细胞肿瘤细胞CD19CD19极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD20CD20极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD28CD28与疾病进展有关与疾病进展有关CD86CD86与疾病进展有关与疾病进展有关CD38CD38MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达不表达或弱表达CD56CD56MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与预后不良有关不表达或弱表达，高表达与预后不良有关CD95CD95（FasFas抗原）抗原）不表达与突变有关，意义不明不表达与突变有关，意义不明浆细胞标记指数（PCLI）通过检测可掺入增通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射殖浆细胞中的放射性核素氚标记的胸性核素氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活测定浆细胞增殖活性的方法，可反映性的方法，可反映MMMM患者恶性克隆的患者恶性克隆的增殖程度。增殖程度。PCLIPCLI是初诊是初诊MMMM患者患者一个重要预后因素一个重要预后因素SteensmaSteensma报道报道162162例例MMMM患者患者PCLIPCLI1%571%57例例 PCLIPCLI1%1051%105例例两组患者两组患者CRPCRP、HbHb、肌酸、尿、肌酸、尿M M蛋白蛋白及微球蛋白均无明显差异及微球蛋白均无明显差异高和低高和低PCLIPCLI两组比较，疾病进展时两组比较，疾病进展时间分别为间分别为8 8和和3939个月（个月（P P 0.00010.0001）。生存期为）。生存期为2020和和5656个月。个月。浆细胞标记指数（PCLI）染色体测定染色体染色体G G显带技术，显带技术，FISHFISH，比较基因组，比较基因组杂交技术（杂交技术（CGHCGH）及光谱核型分析技及光谱核型分析技术（术（SKYSKY）使）使MMMM染染色体数量和结构异色体数量和结构异常的检出率高达常的检出率高达90%90%以上以上预后相关的染色体预后相关的染色体改变：如改变：如t t（4 4；1414）、）、t t（1414；1616）、部分或全部）、部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺缺失，提示高剂量化失，提示高剂量化疗后预后不良疗后预后不良超二倍体和超二倍体和t t（1111；1414）预后较好）预后较好硼替佐米能逆转硼替佐米能逆转t t（4 4；1414）和染色）和染色体体1313缺失缺失染色体非整倍体染色体伴结构异常的发非整倍体染色体伴结构异常的发生率占生率占80%80%常发生在常发生在9 9、1313、1414号染色体号染色体t t（14q3214q32）致）致IgHIgH重排较常见（占重排较常见（占74%74%）Bcl-1Bcl-1和和bcl-2bcl-2基因重排占基因重排占15-20%15-20%C-mycRNAC-mycRNA和蛋白高度表达占和蛋白高度表达占80%80%N-rasN-ras突变占突变占50%50%近一半的近一半的MMMM肿瘤为超二倍体肿瘤为超二倍体亚二倍体和亚二倍体和1313号缺失可能为两个号缺失可能为两个独立的不良预后因素独立的不良预后因素 14q+14q+约见于约见于74%74%以上以上的的MMMM患者，通常累及患者，通常累及14q3214q32的的IgHIgH基因的转换基因的转换区区t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%10%25%染色体结构异常染色体结构异常 del(13q14)del(13q14)常规核型分析常规核型分析15-20%15-20%阳性阳性 FISHFISH检测可达检测可达40%40%阳性阳性 该异常为预后该异常为预后不良的指征不良的指征 del(17p13)FISHdel(17p13)FISH检测可达检测可达55%55%阳性阳性 与侵袭性病程经与侵袭性病程经过和短的生存期相关过和短的生存期相关13号染色体缺失（del13）l常见、疗效差、生存期短、预后差。常见、疗效差、生存期短、预后差。l见于见于50%50%以上患者以上患者l低危组低危组（13q1413q14正常和正常和2MG4mg/L2MG4mg/L）l中危组中危组（13q1413q14缺失或缺失或2MG2MG4mg/L 4mg/L）l高危组高危组（13q1413q14缺失和缺失和2MG2MG4mg/L 4mg/L）lOSOS分别为分别为102.4102.4、45.545.5和和10.910.9个月。个月。l还与还与14q3214q32易位密切关联易位密切关联l初诊初诊MMMM应用应用FISHFISH技术检测多早期预技术检测多早期预后指导个体化治疗至关重要。后指导个体化治疗至关重要。MM的危险分层 High-Risk(25%)FISH Del 17p T(4;14)T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3%Standard-Risk(75%)All others including:Hyperdiploidy T(11;14)T(6;14)基因异常RasRas家族基因突变家族基因突变：对患者长期生存：对患者长期生存及药物治疗反应均有负面影响及药物治疗反应均有负面影响t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及：特有，涉及癌基因为癌基因为FGFR3FGFR3，其表达失控为，其表达失控为BMSCBMSC提供了持续生长的信号，激活提供了持续生长的信号，激活Stat3Stat3，阻断，阻断FasFas介导的细胞凋亡。介导的细胞凋亡。重链基因重排重链基因重排：MMMM患者占患者占55%-73%55%-73%，与分期有关，与分期有关，IgGIgG型常见。治疗期间型常见。治疗期间利用利用PCRPCR技术检测可作为疗效观察、技术检测可作为疗效观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。之一。白细胞介素-6IL-6IL-6与与MMMM的发病相的发病相关，是重要的骨髓关，是重要的骨髓瘤细胞生长因子，瘤细胞生长因子，通过旁分泌及自分通过旁分泌及自分泌促进泌促进MMMM细胞生长，细胞生长，维持瘤细胞的存活维持瘤细胞的存活及增殖及增殖IL-6IL-6水平升高与水平升高与MMMM的发生和病情进展的发生和病情进展有关，有助于判断有关，有助于判断疾病的预后和指导疾病的预后和指导治疗。治疗。影像学检查90%90%90%90%出现溶出现溶出现溶出现溶骨性病变骨性病变骨性病变骨性病变60%60%60%60%发生病发生病发生病发生病理性骨折理性骨折理性骨折理性骨折10%10%10%10%出现弥出现弥出现弥出现弥漫性骨量漫性骨量漫性骨量漫性骨量减少或骨减少或骨减少或骨减少或骨质疏松质疏松质疏松质疏松 多发性骨髓多发性骨髓瘤瘤影像学检查-X线检查有骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化和软有骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化和软组织肿块。好发于富含红骨髓的部位，组织肿块。好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（如脊柱（49%49%）、颅骨（）、颅骨（35%35%）、骨盆）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近端）、肱骨近端（22%22%）、股骨（）、股骨（13%13%）特点：典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫特点：典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性骨质疏松症性骨质疏松症正常或骨质无明显破坏型正常或骨质无明显破坏型广泛性骨质疏松广泛性骨质疏松多发性骨质破坏：膨胀性、溶骨性破多发性骨质破坏：膨胀性、溶骨性破坏、骨质缺损。坏、骨质缺损。a.a.穿凿状穿凿状b b 蜂窝状蜂窝状c c 鼠咬状鼠咬状d d 皂泡状皂泡状 e e 蛋壳状蛋壳状骨硬化改变骨硬化改变软组织改变软组织改变单发型：长骨的干骺端囊状或多房性单发型：长骨的干骺端囊状或多房性骨破坏骨破坏X线所见溶骨性破坏影像学检查-CTl可发现早期病灶可发现早期病灶l典型表现为骨局灶性或多发典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边缘性溶骨性骨质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，常清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。见软组织肿块。lCTCT扫描的优越性为其独特的扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面图高分辨率和清晰的横断面图像。像。l l能准确描述相关软组织肿块能准确描述相关软组织肿块的程度，并可以为做组织学的程度，并可以为做组织学诊断而直接行针吸活组织检诊断而直接行针吸活组织检查查l l 在评估骨折风险和不稳定在评估骨折风险和不稳定性方面有其特有的优势性方面有其特有的优势CT所见溶骨性破坏肋骨3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著后肋，形态不规整，可见骨痂形成影像学检查-MRIl l评价骨髓病变的一种较好的影评价骨髓病变的一种较好的影像学检查方法像学检查方法l l能对肿块的大小及其侵袭硬膜能对肿块的大小及其侵袭硬膜外腔的程度以及肿块对脊髓或外腔的程度以及肿块对脊髓或神经根压迫的水平和程度进行神经根压迫的水平和程度进行精确的评估精确的评估l l可预测椎体骨折的风险可预测椎体骨折的风险 l l冒烟型骨髓瘤的患者可发现异冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的常的MRIMRI显像显像l l在孤立性骨浆细胞瘤（在孤立性骨浆细胞瘤（SBPSBP）的）的初诊及对骨和骨外病变的随访初诊及对骨和骨外病变的随访中是首选的检查方式中是首选的检查方式l l对预后的意义：同时有局灶性对预后的意义：同时有局灶性和弥散性病变的常提示有较高和弥散性病变的常提示有较高的肿瘤负荷的肿瘤负荷 正常型正常型弥漫型弥漫型局灶型局灶型混合型混合型盐和胡椒型盐和胡椒型MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫影像学检查-放射性核素扫描-ECTl核素检查可同时在同一患者核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变骨骼上发现多种病变l核素全身骨显像可用于有症核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常年状患者的随访，尤其对常年化疗的患者，可动态观察骨化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化骼病灶的变化l全身骨显像主要反映成骨活全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较动，发现骨病变较X X线提前线提前3-3-6 6个月。个月。l骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异常，由表现为放射性聚集异常，由于此项检查主要反映骨骼的于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推荐用成骨病变，目前已不推荐用于骨髓瘤的诊断于骨髓瘤的诊断其它影像学检查 DEXADEXADEXADEXA扫描、扫描、扫描、扫描、PETPETPETPET扫描、扫描、扫描、扫描、PET/CTPET/CTPET/CTPET/CT显显显显像也开始应用在多发性骨髓瘤像也开始应用在多发性骨髓瘤像也开始应用在多发性骨髓瘤像也开始应用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨髓瘤骨的骨显像上，在评价骨髓瘤骨的骨显像上，在评价骨髓瘤骨的骨显像上，在评价骨髓瘤骨病方面都有各自的优势病方面都有各自的优势病方面都有各自的优势病方面都有各自的优势PET-CT所见（L5横断面）PET-CT所见（L5横断面）MM诊断流程(2008NCCN)血常规LDH血钙、血白蛋白b2微球蛋白C反应蛋白免疫球蛋白定量24小时尿总蛋白SPEP和免疫固定电泳24小时UPEP和免疫固定电泳骨检查骨髓活检以及穿刺细胞遗传学检测FISHMRI：脊柱压缩性骨折及骨孤立性浆细胞瘤CT：骨骼外浆细胞瘤的评估PET/CT：骨浆细胞瘤组织活检：诊断孤立的骨骼内/外浆细胞瘤骨髓免疫组化骨髓流式细胞浆细胞标记骨髓和脂肪垫的淀粉样物质的检测血清游离轻链检测血粘度检测HLA分类临 床 表 现孤立性浆细胞瘤冒烟型（非症状型）或 I 期骨髓瘤活动性（症状型）II期/III 期骨髓瘤 热爱生活享受工作宽恕他人善待自己 Thanks!