新生儿缺氧缺血性脑病.doc

新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy)新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)是由于各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤，早产儿的发生率明显高于足月儿。缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。【病因】缺氧（是发病的核心）。围产期窒息（是最主要的病因）； 反复呼吸暂停；严重的呼吸系统疾病；右向左分流型先天性心脏病缺血：心跳停止或严重的心动过缓；重度心力衰竭或周围循环衰竭各种原因引起的宫内窘迫及围生期窒息，均可能成为引起HIE的原因。母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过小产时因素：脐带，胎位不正，难产、急产等不良助产药物胎儿因素：过大过小，畸形，脐带绕颈，呼吸道阻塞，宫内感染新生儿因素：,肺炎，心血管疾病。【临床表现】（一）高危人群：常见于有明显宫内窘迫或生后窒息史的足月儿。（二）发病特点： 于生后24小时之内陆续出现神经系统的症状和体征，72小时达高峰（三）临床特点：以意识障碍、肌张力、原始反射改变、惊厥、脑水肿及脑干损伤等为主。严重表现：惊厥、前囟张力、中枢性呼衰、瞳孔改变 临床分度、病程及预后nZA影像园XCTMR.com1） 轻度：表现为过度兴奋、眼神改变，反射稍活跃，无或12次小抽动，肌张力正常，病程短，症状可在24小时以内消失。 nZA影像园XCTMR.com2） 中度：表现为嗜睡、肌张力减低、反射减弱、瞳孔缩小、前囟张力稍高，病程常持续一周。 nZA影像园XCTMR.com3）重度：表现为昏迷、反射消失、持续惊厥、呼吸节律改变、瞳孔散大、前囟饱满等，多在一周内死亡或有后遗症发生。 nZA影像园XCTMR.comHIE临床分度分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软拥抱反射 稍活跃 减弱 消失吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 轻度：兴奋症状在24小时内明显，3天内逐渐消失，预后好。中度：症状大多1周末消失，10天仍不能消失者可能有后遗症。重度：病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大。治疗原则 1、早治：最好生后24小时内开始，最迟不超过48小时。 2、综合措施：主要是三支持、三对症。 3、足够疗程：轻度710天，中度1014天，重度2128天或更长。 4、树立信心 【护理诊断】低效性呼吸型态-与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关潜在并发症-惊厥、颅内压增高、呼吸衰竭。与脑水肿引起中枢神经系统元过度去极化引起放电有关营养失调-低于机体需要量。与意识障碍及呕吐是摄入量减少、消耗量增加有关有废用综合征的危险-与缺血缺氧导致神经系统受损，后遗症有关.【护理目标】1、 及时有效地控制惊厥，恢复颅内压2、 每日供给所需热量和水分3、 脑损伤减低到最小程度，不发生神经系统后遗症【护理措施】1呼吸功能护理 及时清除呼吸道分泌物，吸净鼻、口腔及咽喉中黏液和异物，保持呼吸道畅通。（吸痰时动作要轻柔敏捷，吸引负压不超过0.02mPa，持续吸引时间不超过10秒，以免加重缺氧，黏膜损伤）。可给予平卧位，头偏向一侧，以免分泌物反流气道加重窒息。也可用肩枕使气道伸直，防止呼吸道受阻。轻度HIE呼吸变化不明显，重症HIE病例可出现中枢性呼吸衰竭，在观察中如出现呼吸不规则、呼吸暂停，应立即吸入给氧（给氧过程中严密观察病情，确保用氧安全。如果血氧分压(PaO2)6.67kPa(50mmHg)以下，应增加氧流量、吸痰、拍背、改变体位保持呼吸道通畅等有效措施。同时给予呼吸兴奋剂，并通知医生抢救，建立有效呼吸和完善循环功能，尽量减少缺氧对脑细胞的损伤，这也是一项重要的预防措施。2给氧1 方法 HIE患儿因窒息都有不同程度的缺氧缺血症状，及时合理地给氧是纠正HIE的重要措施。吸氧浓度的掌握对纠正缺氧有着重要作用。因此，应根据病情变化调节氧流量和浓度。轻度HIE可面罩给氧，重度HIE则用口呼吸机给氧，氧浓度约40%50%为宜，压力开始约为1520cmH2O，以后根据病情调整呼吸次数2530次/min，吸气与呼气比例1.51或11。待出现规则的自主呼吸，皮肤转红后可改用面罩供氧。2 注意事项 氧气治疗的目的是提高肺泡内氧浓度或氧分压，改善机体缺氧状态，吸氧过程中应注意以下几点：（1）密切观察吸氧患儿的反应及病情变化，根据病情调节氧流量的浓度，足月儿一般氧浓度30%40%，早产儿氧浓度25%30%为宜，尤其早产儿不宜高浓度长时间吸氧。缺氧纠正后，即停氧观察；（2）重度HIE患儿给予较高浓度吸氧时，吸氧的时间不宜过长，超过2448h，浓度高于70%，可有氧中毒的危险，亦可引起中枢神经系统损伤。为防止氧中毒的发生，可采取间断吸氧，可避免二氧化碳潴留使呼吸中枢受到抑制；（3）吸入的氧气要维持一定的温度；（4）吸氧过程中应保持呼吸道通畅，应及时清理呼吸道分泌物，保证吸氧管道的通畅，以达到有效的给氧目的；（5）给氧过程中应注意安全2体温护理HIE患儿窒息后机体各器官功能均可有损害，要维持机体内环境稳定和各器官的正常功能，在观察过程中应注意保持体温在正常范围内。体温过高，脑细胞代谢增加，使其对缺氧更不能耐受；体温过低，脑血流减少，不利于脑细胞代谢的恢复。保暖尤其重要：胎儿应及时给予保暖，早产儿及低体重儿要放入暖箱中复温。维持体温在3637，。暖箱应根据体重及日龄进行调节。在暖箱中复温时，注意不能操之过急，避免升温过快过高导致肺出血，一般每小时提高箱温1，复温后腹部局部皮肤温度维持在3637即可达到保温的效果。在寒冷季节易并发硬肿症，对治疗及预后极为不利，因此对患儿喂奶、擦浴、换尿布等工作须在暖箱内完成，每46小时测体温1次，保持体温恒定36.537.3。体温高者，即松包或减少盖被，并给予温水擦浴，或予以枕冰袋降温；如同时伴有惊厥，可给予水合氯醛保留灌肠。体温不升、四肢冰冷的患儿给予热水袋保温3营养护理充足的热量和液量：脑组织代谢所需能量主要靠血液中葡萄糖供应，因此使患儿血糖维持3.906.10mmol/L，并根据血糖调整输液速度，一般68mg/(kg分)，防止高血糖的发生。急性期患儿应暂缓喂奶，即使有吸吮能力的患儿也应延缓喂奶时间，减少喂奶次数，营养从静脉给予，输注速度用微量泵控制812ml/小时，液体摄入量6080ml/(kg日)。患儿病情稳定开奶后应注意观察患儿一般情况，如吞咽能力、吸吮能力、皮肤弹性，大便性质以及腹胀或呕吐等情况，并详细记录出入量，以供参考。患儿吸吮能力差可给予鼻饲以保证热量的供给。鼻饲前要抽胃液，观察胃管是否脱出。鼻饲时注意食物的温度、注入速度应缓慢，防止发生呕吐。喂奶后用少量温水冲胃管。每周更换胃管一次。注意维持水、电解质平衡，补充适量维生素。4神经系统症状观察 由于新生儿大脑发育不成熟，脑组织的耗氧量却很高。HIE患儿因窒息致脑缺氧缺血，既可有脑实质损害，也可合并颅内各个部分出血。因此要密切观察神经症状（有无惊厥的表现）和监护各项生命体征：护理中尽量减少可引起惊厥的诱因，如患儿有烦躁、尖叫等惊厥先兆立即处理，避免进一步发作。如患儿出现眼球震颤或斜视、眨眼、吸吮、咀嚼、屏气、四肢摆动或强直性伸展，伴有呼吸暂停，面色发绀，局部或全身痉挛等惊厥症状时，应立即止惊，因频繁抽搐会加重脑细胞损伤。保持患儿侧卧位，避免声光刺激，操作轻柔。出现抽搐先兆时及时报告医生配合医生对症处理，常用药物为苯巴比妥钠、安定、水合氯醛，用药剂量要准确，注意观察用药后的效果，用药期间严密观察患儿反应、肌张力，防止呼吸抑制等不良反应。5预防感染新生儿免疫功能差，抵抗力低，易发生交叉感染。为此，要求做到减少室内人员，保持室内空气新鲜，房间定时消毒，开窗通风。病室每日消毒12次/日，3060分/次，并每个月空气培养2次。工作人员接触患儿及进行各种操作均应无菌操作，接触患儿前后严格洗手。吸氧用具如氧气管道、湿化瓶每日用消毒液擦拭，箱内用物每天更换并消毒，如有污染随时更换。同时做好口腔，皮肤，脐部、臀部护理，每日用0.75%的碘伏棉签消毒脐部残端及脐轮，每次换尿布后清洁会阴和臀部，皮肤皱折处可涂紫草油或婴儿粉。恢复期定时翻身，避免坠积性肺炎和褥疮的发生6加强基础扩理维持适当的温湿度。使用温箱时应密切注意温湿度的变化，根据患儿的出生天数及体重随时调节，确保安全。保持环境安静。重症HIE患儿应静卧3天，免洗澡，减少震动，抬高床头1530，尽量少搬动头部，治疗、护理工作尽量集中进行以减少刺激。严格执行消毒隔离，无菌操作制度，预防交叉感染，每天定时开窗通风，定时消毒，消毒液擦拭保温箱内外，工作人员接触患儿前后要洗手。控制惊厥：保持患儿侧卧位，避免声光刺激，操作轻柔，尽量减少对患儿的不必要操作。患儿在监护室治疗期间，不能与家属接触，护士应向家属做好解释安慰工作，消除顾虑。同时，在患儿病情稳定后，护士在治疗护理过程中，应多抚触患儿，以进行情感的交流。【总结】保持呼吸道的通畅是提高抢救成功率的重要措施。在供氧前和供养的全过程保持了呼吸道的通畅，就为保证足够的通气量提供了先决的条件。建立有效的静脉通道和严谨的输液管理，是保证药物的应用是治疗护理中的关键，按医嘱及时按需输入药物，保证药物的治疗效果，是为抢救成功提供保障。HIE病情重，变化快，在护理中细致严密观察患者的病情变化，认真落实各项护理措施，使患儿得到精心的护理，减少了护理并发症的发生，就能提高抢救的成功率。同时应做好家属的解释安慰工作，在治疗护理中取得家属的配合，指导家属及早对患儿进行早期干预治疗，可减少后遗症。HIE虽然病情复杂多变化，但只要在护理工作中，加强责任心，认真细致地落实各项护理措施，就能大大地提高患儿的生存机会，降低病死率。【出院指导】1、对病情控制后可能有后遗症的患儿，应指导家长早期帮助患儿进行功能训练。2、合理喂养，保证营养供给，及时添加辅食，随时复诊。