介入室质量考评标准.doc

九江学院临床医学院/附属医院
介入室质量考评标准
一、质控目标：
1、保证介入手术患者能在安全、整洁、安静、舒适的环境中得到优质护理服务。
2、明确无菌操作及消毒隔离规章制度。
3、消毒效果定期检测。
4、工作人员掌握院感知识。
二、质量标准：
科室： 检查日期： 标准总分：100分 得分：
项目
考核标准
分值
考核方法
扣分原因
扣分
得分
一
科 室
管 理
45 分

一、有介入室相关管理制度、职责、流程、预案，及时更新且落实到位。
1、 介入诊疗应急预案与工作流程。
2、 有设备使用管理相关制度。
3、 有各级各类人员岗位职责。
4、 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。
5、 有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。
6、 有介入诊疗工作制度。
7、 导管室管理制度。
8、有技术操作常规。
9、有手术登记本，对术后患者进行随访记录。
10、准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。

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查看介入室相关管理制度、职责、流程、预案，缺1项扣1分；落实不到位扣1分；提问相关人员对以上内容是否了解，回答不全扣1~2分。

二、介入诊疗器材管理。
1、有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
2、所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。

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查看介入诊疗器材登记本，无记录扣1分；证件不齐全，过期破损扣1-2分。

三、由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录（质控本）。
1、有保证医疗服务质量与安全的相关制度。
2、对相关人员有培训与教育计划，有记录并落实。
3、科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见（医疗安全（不）良事件、纠纷（预警）记录本（含非计划再次手术记录）。
4、医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格，有资格证书。

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查看各质控本无记录扣1分；提问工作人员对以上内容是否了解，回答不全扣1~2分；查看介入工作人员资格证书，缺失扣1分。

四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
4．患者的敏感器官和组织有防护。
5．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核及记录。
6．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。
7．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。

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针对职业健康防护要求缺失1项扣1分，无记录扣1分；相关工作人员知晓不全扣1分。

五、固定财产及贵重仪器专人管理，有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施，每半年清点一次，有记录，账目清楚，保存良好；贵重仪器每日监测是否完好，有操作流程，有记录。
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未清点本项不得分；漏清点一次扣1分；账目不清楚扣1分；贵重仪器每日监测未登记扣1分；无操作流程扣1分。

六、特殊药品的存放区域、标识、储存方法正确，有药品管理登记本。

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一处无标识扣1分
一项不符合要求扣1分

二
医 院感 染管 理
55分

1、有医院感染管理小组，制定并落实科室感染管理制度流程，每月进行质量考核，有质量分析与改进记录，每季组织科内培训与管理会议，各项记录资料齐全。
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制度缺1项扣1分
缺一次考核、培训各扣1分；

2、工作人员进入手术室应更换帽、口罩、衣裤、鞋，不戴手饰、耳环、不留长指甲、不染甲。外出穿外出服，下班或就餐前应脱去工作服。
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一处不符扣1分

3、有手卫生管理制度与规范，手术者按外科手卫生标准规范执行，定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准，有洗手流程图。

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一人不合格扣1分；无标识扣1分，洗手液不合标准扣3分；

4、建筑布局与分区：布局合理、分区明确、标识清楚：分医疗区和辅助区，设无菌物品存放间，室内干燥、清洁，无杂物，有消毒设施 。
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一处无标识扣1分；一项不符合要求扣1分

5、一次性使用医疗用品不得重复使用；非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用医院感染预防控制措施 。
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一项不符合要求扣1分

6、手术床上用品一人一用一更换，不得重复使用 。
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落实不到位扣1分

7各种无菌溶液应注明开启日期、时间并签名。
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一处未标记扣1分

8、室内空气、物品及消毒液定期采样检测，符合环境卫生标准，并有记录。
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一项不符合要求扣1分，无记录扣1分

9、各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、治疗车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用消毒剂擦拭，连台手术或当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒 。
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一处未按要求执行扣1分

10、正确使用各种防护用品，遵守标准预防原则，铅衣用75%酒精擦拭晾干备用 。
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一项不符合要求扣1分

11、医疗废物分类处理，污物放于指定处，不随便乱丢，医疗废物及时转运、交接记录齐全。

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容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分
收集交接一处不合要求扣1分；

12.特殊感染手术（气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特殊感染器械、环境处理流程。
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无流程、无标识扣2分，环境污染扣1分

13.植入物使用登记记录齐全。

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查记录，漏记录一次扣1分

14.保洁用品符合介入导管室要求，分区域和分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存
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不符合要求扣1分；

15、进入手术室的病人，换干净室内拖鞋，女病人长头发不散乱，戴手术帽，有传染病者，按常规消毒隔离。
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一处不合要求扣1分；未按规范处理扣2分

16、有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
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无记录扣1-2分

检查者：

三、结果标准：
1、各项介入质量管理达标。
2、各类器械、无菌物品消毒灭菌合格率100%。
3、达到有效控制医院感染的发生，保证介入手术病人的安全。

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