设置卫星地面接收设施接收卫星传送境内电视节目申请表.doc

设置卫星地面接收设施接收
卫星传送境内电视节目
申请表

申请单位：
申请日期： 年 月 日

深圳市罗湖区广播电视局制表

申请单位情况
单位名称
（盖章）

地址

传真

负责人

电话

手机

卫星及方位

接收目的

接收方式

接收内容
（频道）

接收设备情况
（型号、数量）

收视对象
（或传送房间数）

注：接收方式只能填写下述情况的一种：
（1）只接收不录制。（2）接收时有选择录制，只作资料留存不复制。
专职管理部门

负责人

联系电话

专职管理人员姓名、电话

管理制度

验收情况
施工单位名称

负责人

电话

地址

许可证号

接收设备情况（型号、数量）

验收意见

申 明

深圳市罗湖区广播电视局：
本申办单位保证本审批表所填报和提供材料的真实和合法，否则所产生的一切后果由本申办单位承担。

申办单位： （盖章）
法定代表人： （签字）
年 月 日

填表说明：1、所有项目均须使用钢笔书写，书写端正、不潦草。
2、本注册书内容要求张贴的所有文件，规格大小应与本注册书相一致，整齐划一。

经办人姓名：
联系电话：
手 机：
传真号码：
联系地址：
设置卫星电视广播地面接收设施申请需提交的文件资料清单
序号
文件名称
备注
1
书面申请书
原件1份
2
工商营业执照
复印件1份，验原件
3
申请人、负责人的身份证明
复印件1份，验原件

申请人实际提交的文件资料目录
序号
文件名称
有关说明
页数
1

2

3

4

提交材料人签字： 联系电话：

（以上由企业填写）
（本栏由登记机关填写）
以上共收到 份文件，其中原件 份
受理人签字：
收齐应当提交文件的日期： 收件人签字：
注：1.“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。
2.本表不够填时，可复印续填附后。
3.申请人指企业的董事长或执行董事。
4.负责人指公司任命的经理。