养老服务与共同富裕：以浙江为例.pdf

社会保障研究 年第 期 .养老服务与共同富裕:以浙江为例韩克庆申 晨(中国社会科学院社会发展战略研究院北京 中国人民大学劳动人事学院北京)摘 要:养老服务的高质量发展是促进社会公平正义、提升老年人生活品质的必然要求更是实现共同富裕的重要路径和应有之义 以浙江为例从责任主体、覆盖对象、形式与内容、效果评估等方面来看现阶段我国养老服务仍存在主体责任边界模糊、财政支出效率较低、服务内容全面性不足、服务区域发展不均衡、服务标准化程度较低、监管制度不健全等问题 对此应当厘清服务主体责任边界明确财政支出优先顺序丰富养老服务形式与内容促进养老服务均衡发展加强养老服务标准化建设健全养老服务监管制度进一步促进共同富裕关键词:养老服务共同富裕居家养老高龄津贴现代化党的二十大报告提出实施积极应对人口老龄化国家战略发展养老事业和养老产业优化孤寡老人服务推动实现全体老年人享有基本养老服务 发展养老服务是实现共同富裕的重要路径与内在要求浙江作为全国共同富裕示范区在建设高质量的养老服务体系方面积累了丰富经验 本文将以浙江为例从养老服务的责任主体、覆盖对象、服务形式与内容、效果评估等方面对我国养老服务的现状和问题进行分析并提出养老服务未来发展的对策建议 本文访谈资料来源于中国社会科学院社会发展战略研究院的课题研究 此外还通过整理中国统计年鉴中国劳动统计年鉴中国财政年鉴中国民政统计年鉴中国教育统计年鉴浙江统计年鉴浙江财政年鉴以及财政部、浙江省人力资源和社会保障厅等相关部门发布的统计公报中的信息为研究提供了更为丰富的数据支撑一、养老服务促进共同富裕的功能定位高质量的养老服务是实现共同富裕的内在要求 养老服务在促进共同富裕中的作用一方面通过救助供养等兜底性制度安排满足孤寡老人等特殊群体的服务需求另一方面在优化基本制度安排的基础上通过不断健全养老服务体系为全体老年人提供更高质量的养老服务(一)通过救助供养等兜底性制度安排促进共同富裕从政府责任看养老服务首先要保障和满足困难群体及贫困家庭老年人的养老需求 从调节收入分配的角度来说我国将农村“五保”供养制度与城镇“三无”对象救助制度整合成特困人员供养制度与其他社会救助一道形成了新型的社会救助体系为困难群体构筑了兜底网发挥了收入再分配功能促进了共同富裕的实现从制度建设的角度来看近年来我国大力发展养老服务机构建立了居家养老、社区养老和机构养老构本文系中国社会科学院社会发展战略研究院“共同富裕与养老保障”项目的阶段性成果项目负责人为张翼研究员课题组于 年 月 日至 日到浙江省杭州市和嘉善县进行实地调研通过召开省直机关部门座谈会、专家学者座谈会、嘉善县共同富裕背景下养老保障体系建设座谈会形成了近 万字的访谈记录 本文亦感谢张翼研究员的宝贵意见 文责自负成的三位一体的社会养老服务体系满足日益增长的养老服务需求养老服务质量稳步提高 我国还出台政策促进医疗卫生与养老服务相结合优化养老服务体系布局突出家庭和社区在养老服务中的作用不断推动养老服务发展尽量满足多元化的养老服务需求 居家护理补贴、机构护理补贴、失能或高龄补贴等的发放能够帮助老年人维系基本生活开支也为老年人获得养老服务提供了经济支持是保障老年人基本生活的重要举措(二)通过健全养老服务体系全面提升老年人生活品质养老服务的各项制度安排在满足老年人需求、提高老年人生活质量、促进社会公平等方面发挥着重要作用是实现共同富裕的重要基础 共同富裕强调在较为发达的经济基础之上实现人民的“美好生活”与较高水准的“生活品质”养老服务正是提升老年群体生活质量和生命质量的重要制度安排养老机构等提供的基础养老服务支撑以及家庭、社会等提供的补充性服务支撑与其他社会保障制度体系的项目形成合力推动共同富裕的实现从现有研究成果来看有学者主张从养老服务体系的角度理解养老服务亦有学者建议将养老机构运营补贴、养老服务补贴、长期护理保险等纳入养老服务领域 在讨论养老服务促进共同富裕的功能作用、存在问题、改进策略时需要对养老服务的责任主体、覆盖对象、内容和形式及效果评估进行准确研判并据此提出养老服务促进共同富裕的理论进路和政策建议二、养老服务的发展现状作为共同富裕示范区浙江在健全养老服务体系、推动养老服务协调发展方面做出了有益探索 该省在全国首次明确了康养概念并推动康养体系建设培育多层次康养联合体促进养老服务发展 同时浙江的养老服务供给对海岛、山区等地区倾斜加强对农村留守老年人的关爱服务一定程度上缓解了地区间、城乡间养老资源配置不均衡的问题 为提高居家养老的安全性与便利性浙江开展了家庭适老化改造项目提升了居家老年人的生活质量促进了养老产业发展浙江还构建了“浙里养”智慧养老服务平台提高了养老服务的精准性、便利性与效率 此外浙江逐步完善了养老服务补贴制度规定低收入家庭的失能、失智老人及生活能够自理的高龄老人可享受养老服务补贴拓展了补贴对象 在政策实践中浙江逐渐形成了富有特色的养老服务体系为我国健全养老服务体系、推动共同富裕提供了重要的经验借鉴(一)养老服务的责任主体家庭自古以来便有对老年人进行经济供养、生活照料和精神慰藉的赡养义务 现代化进程中家庭结构小型化和核心化的趋势使政府组织兴办养老服务、补充家庭的养老功能显得尤为重要市场、社会组织等私人部门服务供给者的出现则极大缓解了政府独自提供养老服务过程中出现的资源配置效率低等问题当前无论是在全国层面还是在浙江省层面政府始终是养老服务的首要责任主体具体表现在政府主导养老服务的制度设计与政策制定负责养老服务的标准制定与统筹监管兴办养老机构通过财政投入为养老服务提供稳定的经费保障 其中在兴办养老机构方面国家通过直接建设养老服务机构和设施等方式承担基本养老服务的供给责任 对于非基本养老服务主要采取委托经营、政府购买服务、补助贴息等模式引导市场和社会组织参与服务供给 目前部分市场主体也经由政府购买服务为经济困难的失能老年人提供基本照料服务就政府的财政支出责任而言政府主要通过建设补贴、运营补贴等方式提升养老服务供方能力 以浙江省嘉善县为例政府对异地新建、原址改建、扩建的镇(街道)公办养老机构给予不同的建设补贴对公建民营的养老机构给予一次性投资补助对民办非营利性养老机构则给予按床位数核定的运营补助和按户籍老年人入住数量核定的运营补助并对不同星级的养老服务机构给予年度财政奖励表 显示 年我国政府面向养老服务机构的建设补助资金为.亿运营补助资金为.亿浙江在养老服务机构补贴上的建设补助资金为.亿运营补助资金为.亿 同时政府通过福利补贴和特困人员供养提升老年人的养老服务可负担能力 年我国在高龄津贴、养老服务补贴和老年人护理补贴上的财政投入资金分别为.亿元、.亿元、.亿元其中高龄津贴和老年人护理补贴投入均呈现增长趋势而养老服务补贴的投入资金数额逐年下降 浙江的各项老年人福利补贴也有相似的变化趋势浙江为老年人提供的高龄津贴从 年的.亿元增长至 年的.亿元养老服务补贴则从 年的.亿元降至 年的.亿元 财政对特困老年人的救助供养资金投入也呈现上升趋势在 年间我国特困老年人救助供养的财政支出增长了.浙江的增长率则达到了.表 养老服务方面的财政支出单位:亿元特困人员供养养老服务补贴老年人护理补贴高龄津贴建设补贴运营补贴全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江.资料来源:作者根据历年中国民政统计年鉴整理(二)养老服务的覆盖对象养老服务为不同收入水平、家庭状况、健康水平的老年人提供了分类保障首先针对经济困难的老年人一方面通过特困人员救助供养制度为无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人、法定义务人无履行义务能力的老年人提供了兜底性的养老服务另一方面通过养老服务补贴制度提升经济困难的高龄、失能老年人的养老服务支付能力 收入低于当地低保标准通常是特困人员救助供养制度和养老服务补贴制度的基本准入要求 浙江在特困人员救助供养制度的规定中增加了对 周岁以上、本人收入低于上年度人均可支配收入且财产符合当地最低生活保障边缘家庭财产状况的老年人的保障在养老服务补贴制度的规定中将补贴对象延伸至低收入家庭的老年人和当地平均可支配收入水平以下家庭的老年人其次针对失能失智、独居、高龄等特殊困难的老年群体建立了健康支撑体系和关爱服务体系 对于失能失智的老年人以老年人能力评估结果作为准入条件和分类依据政府依托社区、机构提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务建设专门的护理院或养老机构内的护理型床位并通过财政为老年人提供护理补贴和养老服务补贴 浙江在 年共有 家专门的护理院提供了 张护理床位 对于独居、空巢、留守、计划生育特殊家庭的老年人国家建立居家养老巡访关爱服务制度由民政专员、专业社会工作者等通过电话问话、上门访问等形式定期巡访提升了老年人对紧急救援、精神关怀的服务可及性 对于高龄老年人我国各省份已全面对 岁及以上低收入老年人发放高龄津贴在浙江等省份高龄津贴的覆盖对象从本地户籍的低收入高龄老人扩大到更多的高龄老人 此外上述特殊困难老年人以及为国家和社会做出突出贡献的老年人是公办养老机构的重点服务对象一些公建民营、民办公助的养老机构也在政府引导下为这些老年人优先提供无偿或低偿的托养服务最后养老服务亦包含面向所有老年人的普惠性养老服务 普惠性养老服务是政府通过在土地、财税、人才、融资等方面给予服务供给者支持政策为全体公民提供的方便可及、价格可负担、质量有保障的养老服务 社区养老服务机构、专业化的民办养老机构、公办养老机构等共同组成了普惠性养老服务网络 其中公办养老机构逐渐从过去仅面向特殊困难的老年人开放转变至面向全社会老年人开放凸显公益属性 浙江对公办养老机构的建设成本标准和收费价格进行指导使公办养老机构更具普惠性从统计数据看对于经济困难的老年人 年我国特困救助供养老年人约.万人覆盖率自 年的.降至 年的.浙江特困救助供养的老年人数 年约为.万人覆盖率约为.总体来看由于经济发展水平相对较高等原因浙江特困人员救助供养的覆盖范围小于全国(见表)表 特困人员救助供养制度的老年人覆盖情况 岁及以上老年人口数(万人)全国浙江特困人员救助供养供养老年人数(万人)覆盖率()全国浙江全国浙江.资料来源:作者根据历年中国民政统计年鉴整理近年来我国各项老年人福利补贴的保障人数均呈上升趋势特别是高龄津贴的覆盖范围相对较广 表 显示 年我国有.万老年人享受到了高龄津贴.万老年人享受到了养老服务补贴老年人护理补贴人数为.万人各项福利补贴在老年人口中的覆盖率分别达到.、.和.浙江的养老服务补贴人数也有明显增长覆盖率自 年的.增长至 年的.高龄津贴的补贴人数则略呈下降趋势覆盖率自 年的.降至 年的.表 老年人福利补贴的覆盖情况养老服务补贴老年人护理补贴高龄津贴补贴人数(万人)覆盖率()补贴人数(万人)覆盖率()补贴人数(万人)覆盖率()全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江.资料来源:作者根据历年中国民政统计年鉴整理说明:各项福利补贴的覆盖率均为补贴人数与 岁及以上老年人口数量的比值就社区养老服务而言如表 所示我国社区养老服务机构和设施总量在 年间从 个增加到 个增长幅度高达.社区留宿和日间照料床位数则自 年的.万张减少至 年的.万张下降了.浙江在 年社区养老服务机构和设施数为 个相比于 年增长了.社区留宿和日间照料床位数为.万张相比于 年下降了.从服务覆盖范围来看 年我国约有.的老年人接受了社区养老服务机构提供的全托或日间照料服务总人数约为.万 浙江社区养老服务机构收养照料的老年人共.万人在浙江老年人口中占比约为.表 社区养老服务的覆盖范围社区养老服务机构和设施数(个)社区留宿和日间照料床位数(万张)社区养老服务机构全托和日间照料服务人数(万人)社区养老服务人数占老年人口比重()全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江.资料来源:作者根据历年中国民政统计年鉴整理在机构养老服务方面全国及浙江的养老服务机构和设施数量均呈现增长趋势 如表 所示 年间我国养老机构总量从 个增加到 个增长幅度为.截至 年底全国共有养老服务机构床位数为.万张相比 年增长了.其中同时具备医疗卫生资质和养老服务能力的养老机构数为 个相比 年增长了.浙江的养老机构数量也自 年的 个增长至 年的 个增长幅度为.床位数量自 年的.万张增长至 年的.万张 其中兼备医疗卫生资质和养老服务资质的养老机构数量自 年的 个增长至 年的 个增长幅度为.床位数也在 年达到.万张相比于 年增长了.在机构和设施建设支持的基础上 年我国共有.万老年人接受了机构内的养老服务其数量占全国老年人总量的.浙江在 年有.万老年人入住养老机构其数量在浙江老年人口中占比约为.表 机构养老服务的覆盖范围养老机构数(个)养老机构床位数(万张)养老机构年末收养老年人数(万人)养老机构收养人数占老年人口比重()全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江.资料来源:作者根据历年中国民政统计年鉴整理(三)养老服务的形式与内容养老服务体系主要包含居家养老、社区养老和机构养老三种服务形式 基于对老年人更倾向于原居安养的考虑浙江省人民政府在关于加快发展养老服务业的实施意见中提出让 的老年人居家接受服务、的老年人在养老机构接受服务 居家养老服务包括居家养老巡访关爱服务为特殊困难老人提供的家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务以及入户助浴服务、家政助洁服务等服务内容涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健和精神慰藉多个方面在社区养老方面通过建立社区服务中心、社区日间照料中心、社区老年食堂(助餐服务点)、社区助浴点、流动助浴车、社区护理站等服务设施提供包括全托、半托、日托等形式的生活照料、助餐、助浴、医疗护理服务以及文化娱乐、心理咨询、法律援助等服务 浙江目前已经实现乡镇、街道综合养老服务中心全覆盖并委托第三方专业机构运营满足老年人对术后康复护理、短期托养、辅具租赁等的迫切需求 不仅如此浙江乡镇、街道综合养老服务中心还实现了无感服务智能设备(包括智能就餐设备、健康检测仪、血压计、远程问诊视频通信终端等)的全面覆盖为老年人提供智慧堂食、智慧送餐、健康情况监测和远程问诊等服务从智慧化的角度提升社区养老服务质量机构养老则是依托于专门的养老服务机构为老年人提供专业化的养老服务 从机构类型来看养老服务机构包含不以营利为目的的为城市中无亲属子女赡养、无生活来源、无劳动能力的孤寡老人提供食宿的社会福利院为农村特困老年人提供集中居住场所、收养和照料服务的特困人员救助供养机构以及其他为老年人提供 小时集中居住和照料服务的养老中心、养老公寓、颐养院等 从服务内容上看机构内的养老服务包含生活照料、康复护理、紧急救援等同时部分机构通过与医疗机构间设置绿色通道为老年人紧急就诊等提供便利部分养老机构还提供有安宁疗护服务 浙江依托养老机构、康复机构等构建多层次的康养联合体使更多医疗康复资源进入养老服务领域为老年人提供个性化、专业化的康复护理服务数据来源于浙江省调研所得资料(四)养老服务的效果评估养老服务标准是养老服务效果评估的基础为规范养老服务供给提供了依据也为老年人享受高质量的养老服务提供了保障 年民政部发布关于加强养老服务标准化工作的指导意见强调要健全养老服务业标准 年又出台养老服务标准体系建设指南进一步强调要构建科学合理的养老服务标准体系该养老服务标准体系主要围绕老年人自理能力、养老服务形式、服务、管理四个维度构建包含通用基础标准、服务提供标准、支撑保障标准三个子体系 具体而言通用基础标准是指在养老服务范围内普遍使用、具有广泛指导意义的标准如养老机构服务质量基本规范服务提供标准是针对养老服务具体内容的标准如养老机构生活照料服务规范支撑保障标准是养老服务业组织为支撑养老服务有效提供而制定的相关标准如社区老年人日间照料中心服务基本要求 在制定养老服务评估标准方面浙江也进行了一些创新如出台了全国首个省级的养老机构护理分级与服务规范以统一省内养老机构的照护服务标准推动养老机构的规范化发展依据已出台的政策标准政府、机构自身和行业组织等社会力量可以对养老服务进行评估 浙江的养老服务评估也强调社会力量的参与浙江省社会养老服务促进条例就明确规定民政部门定期组织有关专家或委托第三方专业机构对养老机构进行综合评估 在养老服务的评估流程方面浙江的养老机构等级评定管理办法也详细规定了养老机构等级评定的程序它具体包括养老机构网上自评申报县、区市的评定委员会对养老机构进行初评初评不合格的终止评定程序评定专家组进行线上线下复核提出意见评定委员会召开审定会议进行无记名投票表决民政部门公示评定结果公示期为 日公示无异议的民政部门发布通报颁发等级证书和牌匾 在技术手段上浙江开发了“浙里养”平台将其用于通知养老机构评定结果便利信息沟通交流养老服务的评估结果是养老服务监管的重要依据直接与政府购买服务、发放建设运营补贴等挂钩 浙江规定民政部门根据评估结果对养老机构实施分类管理并将评估结果记入民政部门建立的养老机构诚信档案接受查询同时作为监督检查、整改指导的依据 除此之外要想确保养老服务的标准和规范顺利实施提高养老服务质量还需要加强对养老服务各个环节的监管重点加强质量安全监管、从业人员监管、涉及资金监管、运营秩序监管和突发事件应对三、当前养老服务的主要问题综合来看我国养老服务在主体责任划分、财政支出效率、服务内容的全面性、区域发展的均衡性、服务的标准化程度、监管制度等方面仍存在一些不足之处需要加以改善(一)主体责任边界有待进一步厘清在人口老龄化、家庭责任弱化、政府服务供给能力不足等现实条件下多元主体参与已经成为加快养老服务体系建设、提升养老服务体系抗风险能力的必然要求 厘清政府、家庭、市场等服务主体的责任边界是发展和完善养老服务体系的基础 尽管现阶段有文件对政府的角色以及家庭赡养义务各责任主体都有原则性的描述但在具体实践中政府、家庭、市场等各主体的实际责任边界并不清晰“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划中明确提到要坚持政府、社会、家庭、个人共同参与、各尽其责弘扬中华民族孝亲敬老传统美德巩固家庭养老的基础地位 但政府、家庭、社会等主体之间究竟是何关系?各责任主体之间如何协同配合?上述问题仍未得到系统的回答在政策层面各主体的责任边界也缺乏更为明确的规定这就导致了相关政策执行过程中责任主体出现缺位、越位、错位等问题从政府和家庭的关系来看政府提供的基本养老服务应当以维护家庭养老功能、为家庭养老功能缺失的老年人提供替代性的服务为目标而非直接取代家庭发挥的作用 不论是从我国的文化传统看还是从当前的法律规定来看家庭仍然承担着养老的重要功能 中华人民共和国老年人权益保障法规定家庭成员应当尊重、关心和照料老年人赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务照顾老年人的特殊需要使患病的老年人及时得到治疗或护理 但现实中政府与家庭的责任边界并不明晰同时存在着家庭支持政策缺位和家庭逃避赡养责任的现象 在家庭小型化、独居老人数量不断增加的情况下政府在强调家庭赡养责任的同时忽视了子女赡养能力与照料服务不足的问题 此外在政府为老年人提供基本养老服务的同时低保、养老服务补贴等制度设计对家庭责任承担产生负向激励部分地区出现了家庭成员逃避赡养责任的现象在各地已经出现这么一个苗头农村的低保人员的生活情况比有子女的老人好得多所以现在对年轻人产生了一个负面激励使其认为还不如不婚不育政府管着根本不要看子女的脸色 家庭养老基础功能的发挥是相对薄弱的我们强调得也是不够的政府给予很多服务补贴导致家庭成员认为这个责任就是你社区的家庭、政府、社区边界不清 子女会说你先把你的承担上我再把我的承担上但是他能逃避机构不能逃避 去年也碰到一个极端的例子一个老人八十一二岁身体很健康他有一套在 楼的独立产权的房子但是他把这套房子卖了以后将资金全部给他女儿买了一套房子自己则住在女儿给的仅有使用权的另一套房子里 这套房子没有电梯他住在 楼说希望政府再给他每个月派一次家政服务并认为这个要求是不高的 我们现在给一些群体的养老服务可能太多反而导致他们预期越来越高有的不指望子女就强制希望政府(来养老)所以我觉得我们政府可能背了一些不应该背的责任从制度上对这个问题要好好处理一下(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设专家学者座谈会记录)从政府与市场和社会组织的关系来看一方面政府应当在提供基本养老服务的基础上制定养老服务发展规划、推出相关的法律法规为市场、社会组织等服务主体参与养老服务供给提供良好的环境和政策支持并对它们参与养老服务供给进行服务准入、服务标准和服务质量方面的监管 另一方面市场和社会组织应当弥补政府养老服务供给的空白为老年人提供满足其多样化、高层次需求的养老服务减轻政府养老服务供给的负担 在此过程中需要对私营养老服务机构的性质进行明确辨析避免“国家化不足”和“市场化不足”同时共存的制度困境切实解决养老服务供需失衡的矛盾我想起调查的时候遇到的两个机构的例子现在讲农村养老服务的时候对民间机构没有作区分这样很难解决农民养老方面的问题 当地村子里的一个农民抱着“不希望父亲老了没家”的情怀从外地回到村里办了养老院但是他首先要保证基本盈利 当时回去办养老院的时候他把杭州的房子抵押给银行(抵押了 万)并说:“我办养老院再不赚总要把这 万收回来”另外他说生活费总要从这里开支 这样一算费用肯定是降不下来了 我们还去了一个当地的宗教养老院虽然那里也雇用了一些社会上的人士但是他们当中有一部分是宗教机构的人员属于志愿者不算在成本费里 在人员多的时候收费盈余这部分盈余没被分掉因为养老院是非营利的 后来要拆迁的时候养老院里只有十几个人了 现在讲到普惠也好降低标准也好关键是要有一个制度化的慈善资金投入但是从我们现在的情况来看缺少这一块(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设专家学者座谈会记录)(二)财政支出效率需要进一步提高共同富裕意味着不同收入状况、健康状况的老年人群体能够公平地享受到养老服务这就对我国养老服务体系收入再分配功能和基本养老服务均等化水平提出了更高的要求 从财政支出结构上来看当前我国针对不同老年人群体的各项养老服务制度财政支出较不均衡 以老年人福利补贴制度为例其中兼具普惠和救助色彩的高龄津贴财政投入水平较高占比超过 而针对经济困难老年人的养老服务补贴与失能护理补贴占比不足 对高龄津贴投入高的主要原因是部分地区将高龄津贴的保障范围由经济困难老年人扩大到了全体高龄老年人这一举措不仅增加了财政压力还挤出了针对低收入、失能失智等困难老年人群体的投入不利于充分发挥养老服务的收入再分配功能现在养老服务带有福利的性质标准也很高很多部门在做就会产生新的福利堆积和福利不公平的现象 这几年国内有一个非常不好的取向很多地方出台了养老服务条例不知道哪个地方牵了个头把高龄普惠政策弄来财政的盘子就扩大了因为高龄老人占 所以我们现在养老补贴的财政预算里面可能用给这部分人 杭州还好很多时候使用电子补贴财政是没有直接到位的服务就沉淀在这里兑现的时候就有很大的问题会出来(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设专家学者座谈会记录)在普惠性养老服务的发展过程中政府对养老服务供给方的财政投入巨大但具体对普惠性养老服务的推动作用则较为有限 建设运营补贴、特殊床位建设补贴等政策性财政投入对养老服务产业发展的实际带动仍有不足 以护理型床位建设补贴政策为例该政策仅从机构建设的角度出发未充分考虑到床位的实际利用情况可能造成服务资源的浪费 针对此问题浙江省安吉县通过记录床位使用人信息的方式按“一床一码一人”核定床位扫码入住按日计算按月补贴将“补砖头”的政策转变为“补人头”的政策为提升护理型床位建设补贴的财政支出效率做出了良好示范 在养老服务机构开办和运营补贴政策上尽管相关政策的设立初衷是希望更多的机构参与到普惠性的服务供给之中但部分养老机构考虑到高昂的成本和出于追求利润的动机往往难以为老年人提供具有普惠性价格的养老服务从而导致老年人难以负担享有养老服务的费用基本养老服务提出来之后共同富裕应该是个普惠的制度导向 民政部也在讲我们的政策取向是要面向全体老年人的生存权和发展权但是目前只解决政府保障对象的养老对普通老人怎么解决呢?有人提出了新的概念 普惠养老这个东西就更让人糊涂了 政府保障对象以购买服务的方式解决这个问题但那么多社会老人怎么办呢?他们也要住得进、住得起养老机构怎么办?发改委所谓的普惠养老定位非常清楚对于社会资本投资的养老机构谁愿意参加试点就给谁政策扶持对每张床位额外给两万块钱还有一揽子的土地、税费、融资 我在实际调研过程中发现地方很多社会资本投资就是为了多拿两万块钱有的都有几千万了那些所谓普惠性养老机构一定是有项目规模的当地最高端的养老机构 普惠性价格跟当地的、退休金挂钩实际上是很难衡量的财政花了那么多钱根本没有体现出养老服务的普惠性(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设专家学者座谈会记录)(三)养老服务内容亟须拓展在全面建设社会主义现代化国家的新发展阶段养老服务需求日益多样化为老年人提供满足其经济需求、健康需求、精神需求、社会需求等的全方面多样化的养老服务尤为重要 依据我国养老服务提供标准养老服务的主要内容包括生活照料、精神慰藉、健康管理、医疗护理、安宁服务、社会工作、休闲娱乐、文化教育、权益保障等 但具体到实际情况来看养老服务内容较为单一以日常生活照料、医疗保健、精神慰藉和法律援助服务为主其重点是为经济困难、失能失智的老年人提供经济补偿和日常照料而心理疏导、文体娱乐、老年大学等满足老年人精神需求和社会需求的服务建设仍有不足 从个人生命周期的角度来看现阶段我国仍未建立全生命周期的养老服务体系临终关怀、安宁护理、殡葬等服务仍有待进一步发展和规范就老年人最为迫切的健康需求而言以医疗保健、康复护理为主的养老服务仍然存在供给不充分不平衡的问题医疗资源与养老资源整合不足的情况普遍存在慢性病管理、上门诊疗等服务推广难未能对老年人的健康需求形成全面保障 养老机构未向家庭延伸而且由于缺乏相应的法律保障和制度支撑相关服务标准和费用报销机制也未得到明确 医养结合机构在发展过程中也面临医护人员到养老机构就职意愿不高、养老机构难以吸引并留住专业的医护人才的困境以及医疗机构开展养老服务的投入成本高、效益低等问题 同时医疗机构中老年人“压床”的现象加剧医疗资源紧张的问题导致基层医养结合机构长期护理与安宁疗护服务开展困难医养结合的政策执行起来很困难 一是养老机构内如果设有医疗机构现在留不住医疗人才很难吸引和留住高水平的职称医生来服务养老机构年轻医务人员出于对培养体制和职业发展前景的考虑在养老机构里面开展医疗服务也缺乏一定的动力 二是医疗卫生机构开展养老服务的收益不明显 从县级医院来讲如果是开展医养结合服务可能出现老人“压床”的现象这会加剧医疗资源的紧张使其他需要住院的人住不进来所以县一级主要还是从基层卫生院来推进这块工作 但基层医疗卫生机构除了开展日常诊疗之外还承担着基本公共卫生服务等相关工作特别是疫情来的时候开展医养结合服务的资源非常有限目前只有公立医院能够开设医养结合的相关服务(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设省直机关部门座谈会记录)从不同养老服务形式下的服务供给来看尽管我国高度重视居家养老的基础性地位但地方基本养老服务建设的重心仍是机构服务建设对居家的失能与半失能老年人关怀较为有限社区养老服务供给的全面性和专业性仍有不足 以杭州为例安宁疗护服务主要在机构开展而非在老年人普遍倾向的家庭环境中开展 家庭养老照护床位的建设和推广面临服务专业性不足、服务成本较高等问题中、重度失能老年人家庭照护床位服务和机构养老床位服务之间的有序互转机制仍有待建立这也导致了家庭养老照护床位政策难以在浙江全省范围内推广浙江 以上老年人是选择居家养老的 省内建设居家养老服务设施主要是提供一般性全覆盖的服务但是因为村社调整有些地方设施也有空缺 在浙北设施需求很大人气也很旺但是在浙南有些山区设施有季节性的关停因为有老年人哪怕到 岁了只要身体好都在干活所以他们的需求没有这么大 像杭州有些地方是在做家庭养老床位把很多智慧的东西植入进去 但是全省没有普遍推开这一举措因为我们觉得还没有弄清楚它到底合不合适 一个失能失智的老年人特别是经济困难的如果在机构里成本可能要低如果在家里肯定成本更高且服务未必会更专业(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设省直机关部门座谈会记录)(四)养老服务区域发展需要更加均衡共同富裕意味着逐步缩小经济发达地区与欠发达地区之间、城市与农村之间的基本养老服务供给差距然而现阶段我国养老服务供给水平仍存在较大的区域与城乡差距这种服务资源配置失衡不仅体现在全国层面在浙江也尤为明显 表 显示浙江经济发达城市的养老服务供给水平高于经济发展状况欠佳的城市 其中舟山市 周岁以上老龄人口占比高达到.但养老机构数量仅有 个每千名老年人养老机构床位数为.张而宁波市人口老龄化水平为.每千名老年人养老服务机构床位数却高达 张表 浙江各市老龄化程度及养老服务机构与床位数地区 岁及以上老年人口数(人)岁及以上老年人口比重()养老服务机构数(个)每千名老年人的养老服务机构数(个)养老服务机构床位数(张)每千名老年人的养老服务机构床位数(张)杭州市.宁波市.温州市.嘉兴市.湖州市.绍兴市.金华市.衢州市.舟山市.台州市.丽水市.资料来源:作者根据 浙江统计年鉴 整理在城市与农村之间也存在着养老服务供给数量和质量差距较大的问题农村老年人可享受的养老服务资源十分有限 由表 可知党的十九大以来我国城乡社区养老服务机构数量不断提升但城市与农村地区社区养老服务机构拥有量的差距并未缩小 年我国城市平均每个社区拥有.个社区养老服务机构而农村平均每个社区仅有.个 虽然浙江社区养老服务数量高于全国水平但山区、海岛等偏远地区养老服务资源不足的现象非常明显 年城市社区养老服务机构平均拥有量为.个而农村社区平均拥有养老服务机构数量仅为.个可见农村老年人可享有的养老服务资源更为紧缺表 城乡社区养老服务机构数量城市农村社区养老服务机构(个)社区委员会(个)社区养老服务机构平均拥有量(个)社区养老服务机构(个)村民委员会(个)社区养老服务机构平均拥有量(个)全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江全国浙江.资料来源:作者根据历年中国民政统计年鉴整理农村地区养老服务发展滞后与城镇化过程中乡村空心化趋势密切相关 人口流动导致许多乡村空巢老人增加使得农村地区现有资源难以满足老年人不断增长的养老服务需求资金、人员等方面供给能力不足与此同时农村老年人数量也随着老年人去世、老年人流动至城市而有所下降农村预期常住人口数量减少降低了农村养老服务资源利用率增加了农村地区养老服务建设成本甚至造成农村地区资源浪费 总的来说在追求城乡养老服务资源配置均衡、加强农村养老服务建设的同时乡村空心化也给农村养老服务资源配置规划提出了新的要求浙江省传统的农民现在基本上没了再过 年 年很多乡村都要消失了 舟山那边有好多海岛已经基本上没人了有的都是 多岁了现在一定年纪的人例如一些五六十岁的愿意在农村做点投资还能向往回农村 但是再过 年以后那部分年纪稍微大一点的人也不愿意回农村了 有一个镇镇政府的服务、村民的换届选举统统是在镇里面搞的镇领导说人全都进城了村里看不到人服务也要到城里去所以镇政府在城里面设了服务点办事处 现在我们难度大是因为有 万人是农村老人但城镇化了以后重点在城镇还是在农村?要解决共同富裕问题需进行长期制度设计 如果觉得 年之后农村都没什么人了那就重点放在城镇 如果你(政府)在农村投资很多等收益的时候这些人(农村老年人)都在城里面等于白花了很多钱 我们去的一个地方尽管村子很富但是那个村子的大门全是锁着的 另外如果在农村建立长者食堂谁给老年人做饭?谁去储备 天的饭菜?谁去检查它的安全?现在行政村里吃饭的人也达不到十几个这是个成本很大的事情(资料来源:中共浙江省委政策研究室主办的共同富裕背景下养老保障体系建设省直机关部门座谈会记录)(五)养老服务标准化程度仍有待提升企业的标准化管理是改变传统管理模式的基础有利于提升管理效率与产品质量而这一理念同样适用于养老服务领域 实现共同富裕要求养老服务高质量发展这对养老服务标准化提出了更高的要求 当前我国养老服务标准体系正在建设当中国家层面出台了通用基础标准、服务提供标准、支持保障标准等相关养老服务标准但养老服务标准体系建设指南显示现阶段我国仍存在大量待制定和制定中的养老服务标准 从标准分布领域来看现有养老服务标准主要集中在机构养老服务领域针对居家养老、社区养老的服务标准较少 从现有标准的类型而言针对管理和技术的标准较多针对养老服务项目特别是护理服务的标准较少 年浙江出台了全国首个养老机构护理分级与服务规范明确了护理分级、护理规范等内容 随后全国各地也开始探索护理规范的制定从服务标准的层次来看现阶段我国养老服务标准参差不齐尽管国家出台了部分养老服务标准但各地市又会根据国家政策制定地方标准导致全国乃至不同地区内部养老服务标准不统一 浙江目前已经出台了一系列养老服务标准化政策具体包括浙江省养老机构服务与管理规范老年活动中心管理与服务规范浙江省地方标准 居家养老服务与管理规范浙江省农村社区居家养老服务照料中心规范化建设指导意见浙江省城镇居家养老服务设施规划配建标准养老服务机构康复辅具配置基本要求养老机构护理分级与服务规范浙江省养老机构等级评定管理办法浙江省养老机构消防安全标准化管理规定(试行)等可以看到现行养老服务标准化程度仍需进一步提升主要是因为现行标准不符合实际情况且服务标准落实工作不到位 例如民政部发布的养老机构岗位设置及人员配备规范规定养老机构应按照实际入住老年人数量配备专职养老护理员 对于自理老年人配备比例不低于 对于部分自理老年人配备比例不低于 对于完全不能自理的老年人配备比例不低于 现阶段我国养老护理员数量不足问题十分突出目前全国养老机构和设施的床位有 多万张但护理员还不足 万数量缺口大 民办机构的财力、人力较为薄弱难以负担执行标准的成本 同样的问题也体现在护理院基本标准中该标准规定:护理院应配备至少 名具有副主任医师以上专业技术职务的医师 名具有 年以上工作经验的医师每床至少有.名护理人员其中注册护士与护理员之比为.每 张床或每病区至少有 名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士还应当配备与开展的诊疗业务相应的医技人员 表 的数据显示浙江全省、宁波市、嘉兴市、湖州市、绍兴市、台州市、丽水市的护理院注册护士人数均未满足护理院基本标准的要求表 浙江各市护理院人员配备情况地区机构数(个)实有床位数(张)卫生技术人员数(人)执业(助理)医师数(人)注册护士数(人)全 省杭州市宁波市温州市嘉兴市湖州市绍兴市金华市衢州市舟山市台州市丽水市 资料来源:作者根据调研所得资料整理 其中舟山市数据缺失(六)养老服务监管制度需要健全建立健全的养老服务监管制度是促进养老服务高质量发展的重要举措 从监管的法律依据方面看现阶段我国养老服务监管制度参考的政策文件主要为 年发布的国务院办公厅关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见该意见明确提出要深化养老服务“放管服”改革发挥政府在事前、事中、事后监管之中的重要作用建立健全失信联合惩戒机制并制定“履职照单免责、失职照单问责”的责任清单 浙江在服务监管上也明确要求民政部门建立养老服务诚信档案与投诉举报机制但在实际政策执行过程中相关部门进行监管时缺乏与养老服务标准相关的政策依据增大了监管制度落实的难度从监管主体和行政权力的角度来看养老服务监管涉及职业资格认定、安全质量管理、资金使用情况监督、价格制定与服务标准化等问题涉及国家发展和改革委员会、教育部、公安部、民政部、人力资源和社会保障部、财政部、住房和城乡建设部、应急管理部、银保监会等多个部门需要相关部门明确自身职责协同管理 现实中由于对养老服务缺乏统筹规划各部门职责仍未完全明晰容易造成监管职责缺位与监管职责重叠等问题 从政府和市场的关系来看相关政策明确规定由政府承担监管制度的主导责任但政府部门针对公办养老机构的监管存在自我监管之嫌亟须建立健全第三方评估机制 作为市场化的养老服务机构则需要加强行业自律和信用管理从监管手段上来看养老服务监管制度的建立需要充分利用互联网等技术手段通过规范化、精准化、智能化的信息平台建设减少人为因素对监管对象