压疮预防PPT课件.ppt

压疮的的预防与防与护理理pressssureulcers 心血管内科心血管内科 敖河边1.我我们的目的目标是是l l建立主建立主建立主建立主动预动预防的防的防的防的观观念念念念l l掌握掌握掌握掌握预预防措施防措施防措施防措施l l熟悉熟悉熟悉熟悉压疮压疮的的的的分期及各期分期及各期分期及各期分期及各期护护理要点理要点理要点理要点2.什么是什么是压疮?l定定义:压疮是身体局部是身体局部组织长期受期受压，血液循，血液循环障碍，障碍，持持续缺血、缺氧缺血、缺氧营养不良，养不良，而而致的致的软组织溃烂和坏死。和坏死。3.l局部局部组织长期受期受压l血液循血液循环障碍障碍持持续缺血、缺氧缺血、缺氧组织营养不良养不良组织发生生溃烂、坏死坏死什么是什么是压疮?4.l褥疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。5.关键词:l褥褥疮l原因原因l预防防l护理理6.压疮发生的原因生的原因l力学因素力学因素l压力、力、摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力l局部局部经常受潮湿或排泄物刺常受潮湿或排泄物刺激激l全身全身营养障碍养障碍7.压疮发生的危险因素（一）与患者相关的内在因（一）与患者相关的内在因素素（二）与患者相关的外在因（二）与患者相关的外在因素素8.（一）与患者相关的内在因素l1、年、年龄：l2、活、活动能力下降：能力下降：l3、感、感觉能力下降：能力下降：l4、单位面位面积下承受下承受压力力过大大l5、机体、机体营养不良养不良9.二与患者相关的外在因素l1、物理力的物理力的联合作用合作用A.压力力B.摩擦力摩擦力C.剪力剪力l2、理化因素刺激理化因素刺激10.压疮高高发科室科室神神经内科，内科，脑外科，骨科，外科，骨科，ICUICU，急，急诊等等共同危共同危险因素因素11.昏迷、昏迷、镇静静剂用后用后意意识障碍障碍局部局部组织受受压过久久感感觉障碍障碍运运动障碍障碍瘫痪、年老、体弱、年老、体弱牵引、病情限制引、病情限制使用石膏、使用石膏、绷带、夹板板时衬垫不当、松不当、松紧不适不适操操作作不不当当12.易患人群易患人群1.1.神神经系系统疾病病人疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、身体衰弱、营养不良者养不良者 5.5.水水肿病人病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人病人 10.10.使用使用镇静静剂的病人的病人 13.14.褥疮的预防（一）l压疮风险评估！估！研究表明，研究表明，应用用压疮危危险因素因素评估量表估量表是是简便的最具便的最具预测能力的方法。能力的方法。15.Braden评分表分表项目目1分分2分分3分分4分分深昏迷深昏迷感感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限度受限未受未受损1分分潮湿潮湿持持续潮湿潮湿潮湿潮湿有有时潮湿潮湿很少潮湿很少潮湿3分分活活动力力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶偶尔行走行走经常行走常行走1分分移移动力力完全无法移完全无法移动严重受限重受限轻度受限度受限未受限未受限1分分营养养非常差非常差可能不足可能不足足足够非常好非常好2分分摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有有问题有潜在有潜在问题无明无明显问题2分分 共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。16.有危有危有危有危险险（15-1815-18）*l l经经常翻身常翻身l l最大限度的活最大限度的活动动l l如果是卧床或依靠如果是卧床或依靠轮轮椅，要使用床面或椅面减椅，要使用床面或椅面减压设备压设备中度危中度危中度危中度危险险（13-1413-14）*l l使用翻身使用翻身计计划表划表l l使用楔形海使用楔形海绵垫绵垫，保，保证证3030 侧侧卧姿卧姿势势l l使用床面或椅面减使用床面或椅面减压设备压设备l l最大限度的活最大限度的活动动高度危高度危险险（10-1210-12）l l保保证证翻身翻身频频率率l l增加小幅度的移位增加小幅度的移位l l使用楔形海使用楔形海绵垫绵垫，保，保证证3030 侧侧卧姿卧姿势势l l最大限度的活最大限度的活动动极高度危极高度危极高度危极高度危险险（9 9或以下）或以下）或以下）或以下）*l l采取以上所有措施采取以上所有措施l l使用体表使用体表压压力力缓释设备缓释设备，当患者有不可控制的疼痛，当患者有不可控制的疼痛时时，或者翻身，或者翻身导导致致剧剧痛加重痛加重时时，或有其他或有其他额额外出外出现现的危的危险险因素因素17.褥疮的预防（二）l一、避免局部一、避免局部组织长期受期受压 做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更按摩、勤整理、勤更换、勤交班、勤交班18.翻身翻身记录卡卡 姓名：王晓 床号：5日期日期/时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注注执行者行者13/48am左左侧卧位卧位皮肤完整性良皮肤完整性良好好李菲李菲13/410am平卧位平卧位局部皮肤无法局部皮肤无法红，良好，良好李菲李菲13/412am右右侧卧位卧位良好良好李菲李菲13/41pm平卧位平卧位良好良好李菲李菲13/43pm左左侧卧位卧位良好良好李菲李菲19.褥疮的预防（二）l二、保二、保护皮肤，避免局部刺皮肤，避免局部刺激激1、维持皮肤持皮肤卫生生2、翻身、翻身时禁止拖、拉、推以免擦禁止拖、拉、推以免擦破破3、正确使用便盆、正确使用便盆20.避免潮湿和浸避免潮湿和浸渍l误区区1：使用爽身粉：使用爽身粉l误区区2：涂抹凡士林氧化：涂抹凡士林氧化锌软膏等油膏等油剂l误区区3：使用烤灯：使用烤灯21.褥疮的预防（二）l三、促三、促进局部血液循局部血液循环 1 1、经常用常用热毛巾擦洗全身或局毛巾擦洗全身或局部受部受压处 2 2、按摩、按摩22.褥疮的预防（二）四、全身支持1、加强营养2、纠正贫血和低蛋白血症3、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素23.褥疮的预防（二）l五、加五、加强床旁交班床旁交班24.褥疮的预防（二）l六、增六、增进营养养高蛋白高蛋白.高高热量量.高高维生素生素.矿物物质纠正正贫血和低蛋血和低蛋白血症白血症控制糖尿病等控制糖尿病等压疮易易发的危的危险因素因素25.26.l七、心理七、心理护理理l给病病人人做做细臻臻的的心心理理护理理，同同时给病病人人讲解解如如何何减减少少剪剪切切力力和和发生生压疮的的各各种种危危险因因素素，对预防防和和减减少少压疮的的发生生很很关关键。普普及及压疮预防防知知识，耐耐心心教教育育病病人人采采取取多多种种方方法法来来改改善善行行为，有有计划地做好随划地做好随访工作，可以减少工作，可以减少压疮复复发。27.入院病人入院病人压疮危危险因素分析流程因素分析流程是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否是否压疮高危病人高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊28.分分为四四期期瘀血瘀血红润期期炎性浸炎性浸润期期浅表浅表溃疡溃疡期期坏死坏死溃疡期期压疮的分期与护理29.可疑的深部组织损伤照片30.不明确分期照片不明确分期照片31.临床表床表现护理理局部局部红、肿、热、疼或麻、疼或麻木，去除木，去除压力力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常色不能恢复正常。除去病因，加除去病因，加强预防防1.1.做好六勤，加做好六勤，加强营养养2.2.采用敷料保采用敷料保护原原则：表表皮皮32.期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保皮肤保护膜膜透明透明贴处理原理原则：解除局部受解除局部受压改善局部血运改善局部血运去除危去除危险因素因素避免避免压疮进展展33.护理理临床表床表现局部由局部由红变紫，皮下出紫，皮下出现硬硬结，水水肿，疼痛，形成，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性静脉瘀血，炎性细胞浸胞浸润，渗，渗出增加。出增加。l处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感1.1.加加强营养，水泡养，水泡处理：理：2 2、皮皮下下34.二期二期压疮的的处理理l处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂,促促促促进进水泡自行吸水泡自行吸水泡自行吸水泡自行吸收。收。收。收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后液体后液体后液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷料包扎。料包扎。料包扎。料包扎。湿性愈合！湿性愈合！35.护理理临床表床表现水泡水泡扩大，表皮破大，表皮破溃，露，露出出红润创面，有黄色渗液。面，有黄色渗液。伴感染伴感染时创面有面有脓性分泌性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。应尽量保持局部清尽量保持局部清洁、干燥，以、干燥，以鹅净灯距灯距疮面面 25 25cm cm 照射照射疮面，每日面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分分钟，照射以，照射以后以外科无菌后以外科无菌换药法法处理理疮面，面，还可采用可采用鸡蛋内膜、蛋内膜、纤维蛋白膜、骨蛋白膜、骨胶原膜灯胶原膜灯贴疮面治面治疗。肌肌肉肉36.护理理临床表床表现溃疡向深部和周向深部和周围组织扩展，展，脓性分泌物多，有臭味，坏性分泌物多，有臭味，坏死死组织发黑。黑。溃疡可深达骨可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。此期此期应清清洁疮面，去除坏死面，去除坏死组织，操持引流通，操持引流通畅，促，促进愈合。愈合。1.1.如如疮面有感染，面有感染，轻者可用无菌等渗者可用无菌等渗盐水或水或1 1：50005000呋喃西林溶喃西林溶液冲洗液冲洗创面，抑制面，抑制细菌生菌生长，2.2.溃疡面有面有脓液者可用液者可用优琐溶液、溶液、.1.10.30.3利凡利凡诺溶液清溶液清洁创面；面；3.3.溃疡较深，引流不深，引流不畅时，应用用过氧化氧化氢溶液冲洗，防止溶液冲洗，防止厌氧菌滋氧菌滋长。37.注意：注意：l使用便盆使用便盆l搬运患者上下床或送患者去做搬运患者上下床或送患者去做辅助助检查时 38.三、四期三、四期压疮的的处理理l处理原理原则：清：清洁创面，去除坏死面，去除坏死组织和促和促进肉芽肉芽组织的生的生长 1.1.1.1.对对于于于于溃疡较溃疡较深、引流不深、引流不深、引流不深、引流不畅畅者，者，者，者，应应用用用用3%3%3%3%过过氧化氧化氧化氧化氢氢溶液溶液溶液溶液 冲洗，以抑制冲洗，以抑制冲洗，以抑制冲洗，以抑制厌厌氧菌的生氧菌的生氧菌的生氧菌的生长长。2.2.2.2.感染的感染的感染的感染的疮疮面面面面应应定期作定期作定期作定期作细细菌培养及菌培养及菌培养及菌培养及药药物敏感物敏感物敏感物敏感试验试验。3.3.3.3.对对大面大面大面大面积积深达骨骼的深达骨骼的深达骨骼的深达骨骼的压疮压疮,应应配合医生清除坏死配合医生清除坏死配合医生清除坏死配合医生清除坏死组组织织,植皮修植皮修植皮修植皮修补补缺缺缺缺损组织损组织。39.-期压疮的敷料选用l存在硬痂存在硬痂-可外科清可外科清创或水胶体敷料盖于或水胶体敷料盖于伤口上（口上（24-24-48h48h可使痂皮可使痂皮软化）。化）。l渗液多，黄色坏死渗液多，黄色坏死组织覆盖的覆盖的伤口口水凝胶（清水凝胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美美盐或藻酸或藻酸盐等吸收性敷料等吸收性敷料+纱布或泡布或泡沫沫类敷料或泡沫敷料或泡沫银敷料（疑有或已敷料（疑有或已经存有感染的存有感染的伤口）口）。l红色期色期伤口：肉芽新口：肉芽新鲜的，要注意保的，要注意保护，促，促进肉芽生肉芽生长盐水水纱布湿敷；布湿敷；根据渗液根据渗液选择藻酸藻酸盐或或溃疡糊填充糊填充创面面+纱布或封布或封闭敷料覆盖。敷料覆盖。40.正确的翻身手法正确的翻身手法41.气垫床翻身床42.康惠康惠尔水胶体敷料水胶体敷料溃疡贴/透明透明贴43.44.小小结45.46.2/27/202447.