Braden--压疮评分表详解.ppt

Braden 压疮评分表压疮评分表详解详解 Braden评分表评分表评分内容分内容评估估计分分标准准评分分1分分2分分3分分4分分1.感感 知知完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限度受限没有改没有改变2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶偶尔潮湿潮湿很少潮湿很少潮湿3.活活动能力能力完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶偶尔步行步行经常步行常步行4.移移动能力能力完全受限完全受限严重受限重受限轻度受限度受限不受限不受限5.营 养养重度重度营养养摄入不足入不足可能可能营养养摄入不足入不足营养养摄入适入适当当营养养摄入入良好良好6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力已成已成为问题有潜在有潜在问题无明无明显问题 应用应用Braden评分注意事项评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用Braden评分效果评价临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部发生压疮后有无及时上报并请会诊患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施由责任护士向其说明危险因素和预防措施有压疮发生危险的患者及家属为对象有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合指导减压床垫，椅垫的选择和使用指导减压床垫，椅垫的选择和使用 感知感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限：对疼痛刺激没有反应疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 极其受限：只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 极其受限：对其讲话有反应，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期1 持久潮湿：由于出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班处于潮湿状态。床单每班至少换一次至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动能力活动能力 躯体活动的能力1 完全卧床：限制在床上2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少至少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。移动能力移动能力 改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻不能做哪怕是轻微的移动。（肌力微的移动。（肌力0-10-1级）级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完不能独立完成成经常的或显著的躯体位置变动躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立能独立经常轻微的改变改变躯体或四肢的位置位置。（3级）4 不受限：独立独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）营养营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的很少能摄入所给食物量的1/31/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的摄入所给食物量的1/21/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或或者管饲或TPN的的量达到绝大部分的营养所需。量达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力摩擦和剪切力1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会偶尔会滑落下来滑落下来。3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。案例患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1313量量，大大小便失禁，每日更换床单小便失禁，每日更换床单3 3次。次。1.感知能力感知能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1313量量，大大小小便便失失禁禁，每每日日更更换换床床单单3 3次。次。完全受限：完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。2.潮湿程度潮湿程度患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1313量量，大大小小便便失失禁禁，每日更换床单每日更换床单3 3次。次。持续潮湿：持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。3.活动能力活动能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1313量量，大大小小便便失失禁禁，每日更换床单每日更换床单3 3次。次。卧床卧床：被限制在床上。坐椅子：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或 必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。4.移动能力移动能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1313量量，大大小小便便失失禁禁，每日更换床单每日更换床单3 3次。次。完全受限：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。5.营养摄取能力营养摄取能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼吸疾病，食欲差，每日进食呼吸疾病，食欲差，每日进食1313量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。非常差：非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼吸疾病，食欲差，每日进食呼吸疾病，食欲差，每日进食1313量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。存在问题：存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。谢谢观赏