以急性胰腺炎为首发症状的感染性心内膜炎1例.pdf

岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期感染性心内膜炎指病原微生物迁徙至心瓣膜和（或）心内膜、大血管内膜，由于赘生物脱落导致远处栓塞、感染转移和脓毒症，可累及机体多个系统的严重感染性疾病，多以发热为主要临床表现。少数患者无发热症状，而以心外症状就诊。我科最近收治了1例以急性胰腺炎为首发症状的感染性心内膜炎。1病例资料患者，男性，68 岁，2020 年 2 月 12 日因“腰痛3 d”收住复旦大学附属中山医院青浦分院消化内科，主要症状特点为无诱因（无饮酒及暴饮暴食）出现左腰部疼痛，持续性，性质不剧烈，无胸闷胸痛，无发热。入院查体：血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，颈软，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心界不大，心率65次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。既往史：吸烟史 20 余年，34 支/d，无原发性高血压（高血压）、糖尿病及基础心脏疾病病史。入院检查：血淀粉酶939 IU/L（0100 IU/L），血常规（2020年2月13日）：白细胞总数 13.9109/L，红细胞计数3.451012/L，血红蛋白为98g/L（115150g/L）；2月14日腹部核磁共振成像（MRI）示急性胰腺梗死，胰腺体尾部信号异常，符合胰腺炎改变；胆囊炎；脾脏多发片状梗死，考虑急性胰腺炎，见图1。予以患者抑酸（奥美拉唑），抑酶（加贝酯、生长抑素）等治疗。患者 2月18日下午突然出现短暂意识不清，急查头颅核磁共振成像示双侧额顶叶、左侧小脑及右侧颞叶亚急性梗死可能，见图2；未行超声心动图检查。患者治疗后于 2020 年 2 月 21 腰痛好转、复查血淀粉酶正常，予以出院。患者出院后半个月（3月7日）出现胸闷气促，并于 2020 年 3 月 22 日因胸闷、气促加剧收住我科，主要症状特点：心功能不全（逐渐加重的胸闷、气促伴双下肢浮肿，无胸痛及放射痛，无平卧受限）。患者病程中无体质量减轻，无发热等不适症状。入院查体：血压130/70 mmHg，神志清楚，贫血貌，颈软，双下肺呼吸音低，心率90次/min，心前区可及3/6级收缩期杂音，余瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水平。以急性胰腺炎为首发症状的感染性心内膜炎1例罗溶，刘海波（复旦大学附属中山医院青浦分院心内科 上海201700）关键词：心内膜炎；胰腺炎；感染；首发症状中图分类号：R542.4+1文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）02-0207-03doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.02.16 病例报告 收稿日期：2021-06-21作者简介：罗溶（1979-），女，副主任医师，研究方向为心力衰竭诊治。图12月14日患者腹部核磁共振成像图像图2患者2月18日头颅核磁共振成像图像 207South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2入院辅检：血常规（2020年3月22日）为2.691012/L，血红蛋白浓度为74 g/L（115150 g/L）；C反应蛋白浓度为 90.4 mg/L（010 mg/L）；白蛋白浓度为 29.0 g/L；氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为 14 470 pg/mL；肌钙蛋白 T（TnT）为 1.8 ng/L（14 ng/L）；肺计算机断层扫描（2020年3月22日）：两肺散在炎症，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，心影增大，冠状动脉硬化；心电图（2020年3月22日）：窦性心动过速（106次/min），ST-T改变（ST、AVF V5 V6呈水平型压低0.5 1.0 mm，T、AVL V4 V6负正双向或低平）。患者 2019 年 12 月 10 日体检血常规：血红蛋白为148 g/L（115150 g/L）；白蛋白42 g/L；肝、胆、胰脾、双肾B超未见明显异常。考虑诊断：（1）心功能不全原因待查：冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）？；（2）肺部感染；（3）低蛋白血症；（4）贫血原因待查。给予抗血小板板（拜阿司匹林），调脂固斑（阿托伐他汀），制酸护胃（雷贝拉唑），延缓心室重构（坎地沙坦、比索洛尔），利尿（呋塞米、螺内酯），抗感染（头孢唑肟）等治疗。患者于2020年3月24日完善超声心动图检查示左心腔增大（左心室舒张期内径57 mm，左心室收缩期内径39 mm），二尖瓣后叶强回声，考虑（1）赘生物；（2）钙化灶，二尖瓣中度反流；（3）中度肺动脉高压瓣相对性三尖瓣中度反流，心包积液；（4）右心房增大，见表1。胸水B超（2020年3月24日）：双侧大量胸腔积液（右侧95 mm、左侧90 mm）。结合患者超声心动图结果，近期贫血（2019年12月11日血常规正常、2020年住院后出现血色素下降），低蛋白血症，多脏器栓塞（脾脏、脑），考虑感染性心内膜炎，给予以抗感染、纠正心力衰竭等治疗，住院期间 3 次查血培养检查均阴性。2020 年4月2日患者转往上海中山医院心脏外科住院，超声心动图（2020 年 4 月 2 日）示（1）二尖瓣后叶脱垂、键索断裂、赘生物形成伴重度反流；（2）左心房、室增大；（3）轻度肺高压；（4）极少量心包积液（LVEF 为 60%），见图 3 和表 1。行冠状动脉造影检查排除冠心病，2 次复查血培养阴性。2020 年4月8日行二尖瓣置换术：术中见二尖瓣重度关闭不全，前叶瓣膜毛糙，A2处可见穿孔，P2处可见大量赘生物形成，约 2 cm1 cm。病理细菌培养阴性。病理结果：（二尖瓣）瓣膜组织，局部炎性坏死渗出物形成，符合感染性心内膜炎改变。图3患者2020年4月2日超声心动图图像（图A：左心室常长轴见二尖瓣后叶脱垂、赘生物形成；图B、图C：四腔心切面见二尖瓣赘生物形成、重度偏心性反流；图D：二腔心切面见二尖瓣赘生物形成）A AB BC CD D2讨论感染性心内膜炎指多种因素参与的累及心内膜的炎性反应，是临床发病率不高却严重威胁生命的心血管疾病之一，其病理改变多为心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。患者多合并风湿性心脏病、先天性心脏病、退行性心瓣膜病等基础心脏疾病，无基础心脏病的感染性心内膜炎患者约占 31.97%1。按病程分为急性和亚急性，急性者起病快，病原体主要为金葡菌，亚急性者起病隐表1患者超声心动图随访资料项 目左心房内径（mm）左心室舒张期内径（mm）左心室收缩期内径（mm）LVEF（%）2020-03-24565739612020-04-02586438592020-05-2747483362 208岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期匿，病原体主要为草绿色链球菌2。感染性心内膜炎多以发热为最主要和最常见的临床表现，少数表现为心脏相关表现（如心力衰竭、心律失常等），以及皮肤黏膜损害及栓塞症状（比如急性脑梗死、肺栓塞、肾栓塞等）3，4，严重栓塞性并发症可以是感染性心内膜炎的唯一及首发症状，其中最常见的是脑梗死5。该患者无发热症状，以急性胰腺炎为首发症状，符合文献以栓塞为首发及唯一症状，后续接连出现脾脏、脑等多脏器的栓塞。文献报道，在临床诊断中，血培养阳性是诊断的特异性指标，认为未接收抗生素治疗血培阳性率达 95%以上。该患者后续前后5次血培养及病理细菌培养均阴性、病理结果考虑感染性心内膜炎，考虑可能的原因：（1）血培养前使用过抗生素；（2）病原微生物为真菌或少见菌，培养过程未采取与之相对应的措施。本例患者病程长，以急性胰腺炎为首发症状，并有多脏器栓塞（胰腺、脑、肾）的表现，无发热这个感染性心内膜炎最常见的症状，是导致本病未能早期明确诊断的主要原因，病情进展，患者仍无发热，而以心功能不全为主要临床表现，再次入院后检查发现贫血、低蛋白血症，查体发现心脏杂音，结合超声心动图提示赘生物形成，考虑感染性心内膜可能。该例患者罕见之处在于：患者以急性胰腺炎为首发症状就诊于消化科，无感染性心内膜炎常见的发热症状，后续出现多器官栓塞、心功能不全，临床表现复杂，故极易漏诊。可见，在临床诊疗过程中应提高对感染性心内膜炎的认识，根据症状、体征、纵向比较患者化验检查的变化（血红蛋白、白蛋白），及时完善相关检查（比如首次入院时完善超声心动图检查），首次入院时出现胰腺、脑、肾脏多脏器栓塞的时候尽量采用一元论的观点来分析疾病，比如该患者在首次住院时出现胰腺炎、脑梗死、脾脏梗死等多脏器栓塞的时候，应该分析是否存在导致这些疾病的原发疾病存在，及时行超声心动图检查，无基础心脏病患者更应高度重视，密切观察病情变化，才能早期诊断。对确诊为感染性心内膜炎的患者，应做到抗生素的早期、足量、足疗程使用，有手术适应证的患者应尽量行手术治疗。参考文献：1 吴娜，顾艳婷，赵金龙，等.122 例感染性心内膜炎临床特征分析J.临床内科杂志，2022，39（1）：34-37.2 申国争，徐雪君，张娜娜，等.101 例感染性心内膜炎临床特点及诊疗分析 J.齐齐哈尔医学院学报，2020，41（17）：2138-2141.3 邹颖，李涛，杨立，等.感染性心内膜炎多发心外并发症一例 J.中国医学科学院学报，2020，42（3）：427-430.4 谢京甫.感染性心内膜炎 216 例的临床分析 D.广西医科大学，2019.5 吕昕，范宇斌，何荣伶，等.复发性真菌性心内膜炎1 例及文献复习 J.中国感染控制杂志，2019，18（3）：249-252.209