应用改良的Sauve-kpandji术治疗尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位1例.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2血管损伤程度、血管栓塞等问题的精准判断，患者术后镇痛、情绪的稳定、避免主被动吸烟、卧床体位配合等，每一环节出现问题均可导致血管危象的发生，导致手术失败。参考文献：1庞水发，常湘珍，张方晨，等.显微外科在手外科的应用与发展J.中华显微外科杂志，2 0 0 9,32（3）：1 7 7-1 8 0.2顾玉东，陈德松，张高孟，等.足趾移植再造拇、手指40 0 例报告J .中华手外科杂志，1 995,1 1（3)：1 95-1 99.3王增涛，丁自海，邬继耀，等.趾趾尖移植再造手指指尖 J.中华显微外科杂志，2 0 0 3,2 6（1)：6-8.4侯春林.手部皮肤缺损的皮辨修复 J.实用手外科杂志，2 0 0 9，文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 9 7-0 2关键词：改良的Sauve-kpandji术；尺骨远端开放性骨缺损；下尺桡关节脱位doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.043开放性尺骨远端骨缺损合并下尺桡关节脱位(GustiloII型B)常见于创伤骨科及手外科，常伴有严重的骨、软组织及皮肤缺损。我院收治1 例该类患者，并采用改良的Sauve-kpandji术 1-2 进行治疗，疗效较好，现报道如下。1病例资料患者女，43岁，被农用车皮带绞伤右前臂，伤处疼痛流血2.0 h就诊我院急救中心。查体：右前臂近腕部尺侧可见4.0 cm长横行伤口，伤口内可见尺骨断端外露、尺动脉搏动、尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌部分断裂、手指屈伸功能正常，手指感觉正常。X线片见：右尺骨远端骨折，断端缺损。入院诊断：右尺骨远端开放性骨折并骨缺损、右尺侧腕屈肌部分断裂、右尺侧腕伸肌部分断裂。入院后即刻在臂丛神经阻滞麻醉下行右前臂开放性损伤清创+肌腱探查吻合+下尺复位内固定术治疗。患者取仰卧位，麻醉效果满意后，气压止血带加压止血，无菌纱布覆盖伤口，生理盐水、肥皂水刷洗周围皮肤，生理盐水冲洗创面，清除创面挫伤失活、污染组织。肌腱断端予以部分切除，彻底清创，探查尺动脉、尺神经轻度挫伤，尺骨远端骨质缺损约1.0 cm，将尺骨断端修平整，保持2.0 cm间距，复位下尺桡关节，以直径2.0 mm克氏针一枚固定。缝合创面。收稿日期：2 0 2 2-0 9-0 2作者简介：林永春（1 96 9-），男，副主任医师。29725(1):67-68.5黄东，牟勇，吴伟炽，等.急诊第二足趾末节游离移植再造拇手指指尖的临床研究 J.中华显微外科杂志，2 0 0 9,32(6)：455-457.6卢耀军.足踝部软组织缺损修复方法的选择 J.中国骨与关节损伤杂志，2 0 1 0,2 0（5）：31 2-31 3.7】游兴，张弛，孙广峰，等.修薄股前外侧穿支皮瓣修复手背皮肤缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35（2）：1 42-1 44.8张玉峰，王晨霖，徐杰，等.封闭负压吸引技术联合游离股前外侧穿支皮瓣修复手部大面积软组织缺损 J.实用手外科杂志，2022,36(2):167-169,200.9侯书健，程国良，方光荣，等.拇指及手指再造手术血管危象1 6 4例临床分析 J.中华显微外科杂志，2 0 0 5,2 8(2)：1 30-1 32.病案报告应用改良的Sauve-kpandji术治疗尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位1 例林永春，苏海燕，刘同一（栖霞市人民医院骨科，山东栖霞2 6 530 0)术后无感染及明显腕关节旋转受限，患者术后随访1 6 个月，恢复日常工作生活2 3个月。采用POS-Hand/AM评分标准 3 评分为优。2讨论开放性尺骨远端骨缺损合并下尺桡关节脱位(GustiloIII型B)，临床以电锯伤、皮带绞伤及老年人跌倒导致尺骨远端开放性骨折比较常见。对损伤的尺侧腕屈、伸肌腱断端清创，根据清创后肌腱情况行重建延长修复术。常规探查尺神经、尺动脉，修整尺骨断端，合并皮肤缺损的进行二期植皮，或者创面裸露的尺神经尺动脉可以应用负压敷料覆盖。但术中尽可能利用皮肤覆盖裸露的尺骨、尺神经及血管。尺骨断端的缺损彻底清创后给予短缩旷置。探查三角纤维软骨盘，损伤轻者给予修复，无法修复给予切除2；下尺桡关节掌、背侧韧带的损伤给予修复或部分切除，保证尺骨断端平整距离2.0 cm左右；复位下尺桡关节，背侧脱位腕关节旋后位复位，掌侧脱位旋前位复位，使其保证无旋转，根据情况克氏针固定，或选用3.5mm皮质螺钉或松质骨固定；无桡骨骨折的患者术后早期行无痛性腕关节旋转功能训练。创面缺损根据情况二期植皮或瘢痕愈合，内固定克氏针或螺钉，待下尺桡关节融合后酌情取出(图1-4)。2.1解剖学基础尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位298图1,2 术前正侧位X线片(GustloII型B)在基层医院是较为常见的开放性损伤。下尺桡关节(Distal radiounlar joint，D R U J)由尺骨头、纤维软骨形成的环状关节面与桡骨的尺骨切迹构成。DRUJ有一个很重要的连接结构一三角纤维软骨复合体（Triangularfibrocartilagecomplex，T F C C)，其位于腕关节尺侧，主要由三角纤维软骨盘（TFC）、关节盘同系物、桡尺远侧掌背侧韧带、尺侧腕伸肌腱腱鞘、尺侧囊、尺三角韧带及尺月韧带等结构组成 4。三角纤维软骨盘(TFC)其起于桡骨尺切迹，向外侧延伸至尺骨茎突基底。三角纤维软骨盘具有纵向负荷传递、缓冲应力的作用，同时维持腕关节尺侧和下尺桡关节稳定。切除三角纤维软骨盘后尺骨负荷变异，桡骨的负荷比增加，桡骨的轴向负荷提高，桡侧负荷大于尺侧，会引起月骨的疲劳性损伤，长期的慢性劳损将导致月骨血供受损，最终导致月骨缺血性坏死 5。下尺桡关节前韧带和后韧带分别维持下尺桡关节掌侧及背侧的稳定，当背侧韧带或掌侧韧带及三角纤维软骨复合体损伤时，前臂极度旋前或旋后出现尺骨头向背侧脱位或掌侧脱位，三角纤维软骨盘也丧失了应有的功能 6 。2.2手术适应证开放性下尺桡关节脱位以下尺桡关节不稳定较为多见，但对于尺骨缺损合并下尺桡关节脱位(GustloIII型B)的手术治疗方式可选择植骨固定或尺骨头切除术。术中发现部分病例有三角纤维软骨盘边缘撕裂及下尺桡关节韧带的损伤，会导致尺骨头脱位（背侧脱位或掌侧脱位）。以前可选择植骨内固定，但术后易发生骨不连、骨折延迟愈合或术后感染、骨髓炎。若单纯行尺骨头切除手术治疗，虽然手术治疗方式与之前手术比较更简单，但经常会导致腕部活动疼痛并会引起腕部尺侧的活动不稳及握力下降，更有甚者日后会出现月骨缺血性坏死 7 。而应用改良的Sauve-kpandji术保留了尺骨头及周围韧带，可以恢复腕关节尺侧的稳定性，对前臂旋转功能的提高也有一定作用。改良的Sauve-kpandji术适实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l37，No.2用于青年、活动量较大及对功能恢复要求较高的患者。术后随访发现该术式能够明显改善前臂的旋转功能，减轻腕关节疼痛，提高患者术后满意度及生活质量。因为该术式未损伤三角纤维软骨复合体及腕关节尺侧的骨性支撑，在缓解术后疼痛的同时向腕关节提供了生物力学上的稳定性，缩短术后固定时间，更好地恢复患者握力。2.3术中注意事项图3,4术后正侧位X线片对于尺骨头骨质缺损严重且合并粉碎性骨折不能用螺钉固定的，我们采用克氏针固定下尺桡关节，未植骨，主要探查和修复三角纤维软骨盘及下尺桡关节的掌、背侧韧带，术中行前臂极度旋前和旋后试验，发现尺骨头残留骨质并出现移位，故残存的尺骨端未给予常规肌腱悬吊固定。对软组织伤口的治疗，最大限度地利用更具有延展性的前臂皮肤来行局部皮瓣转移覆盖裸露的骨、神经及血管，根据创面皮瓣修复后缺损情况行创面负压吸引或二期脱细胞真皮或游离植皮治疗。使用负压吸引装置约7 d，创面出现新鲜的肉芽组织时，予游离植皮8 。未经过负压吸引的患者也可通过换药清创术在7 d长出新鲜肉芽组织，然后根据皮肤缺损大小行脱细胞真皮或取中厚皮片植皮，也可行游离或带蒂皮瓣修复术。综上所述，开放性尺骨缺损并下尺桡关节脱位利用改良的Sauve-kpandji术具有手术操作简单、疗效好、并发症少等优点，避免了传统手术方式可能导致的感染风险及尺骨头切除带来的腕关节稳定性降低、握力减退及活动性疼痛，有助于恢复腕关节功能，但远期效果还需进一步观察。参考文献：1 LowCK,Chew WY.Reaults of Sauve 2 kpandji precedureJ.Singapare MedJ,2002,43(3):135-137.2胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学 M.第3版.北京：人民军医出版社,2 0 0 5.47 1.3 Can O,Brane JP.The Patient Oulcomcs of Surgery-Hand/Arm(POS-Hand/Arm):a new patient-based out com measure J.J Hand Surg(Br),2004,29(5):477-485.4黄继锋.尺远侧关节的临床解剖及生物力学研究 D.广州：第一军医大学，2 0 0 0.5罗永湘.四肢软组织的修复重建 M.上海：第二军医大学出版社,2 0 0 5.1 59.6田光磊,压澍寰,王海华.与月骨缺血性坏死有关的骨骼因素 J中国实用手外科杂志，2 0 0 0,1 42）：35-38.7】王满宜.骨折手术操作与技巧 M.北京：人民卫生出版社,2 0 0 8.1 0.8杨润功.GustiloI型开放性骨折早期感染的治疗 J.中华创伤骨科杂志，2 0 0 8,1 0(1 2)：1 1 2.6-1 1 30.