产后发热ppt课件.ppt

1产产后后发发热热2 目的要求目的要求1、掌握掌握产后发热的定义及辨证论治，产后发热的定义及辨证论治，重点掌握重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗。律及治疗。2、熟悉熟悉产后发热的病因病机产后发热的病因病机3、了解了解产后发热的预防和预后产后发热的预防和预后3概述概述1、定义：、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突然高产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之为产后热寒战，并伴有其它症状者，称之为产后发热。发热。本病的本病的感染邪毒型发热感染邪毒型发热，与西医产褥感染与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为产妇死亡的可互参，可危及产妇生命，为产妇死亡的重要原因之一，发病率约为重要原因之一，发病率约为17.2。42、特点：、特点：时间性：时间性：产褥期内，多在产后产褥期内，多在产后24小时小时以后的以后的10日多见。日多见。特殊内环境特殊内环境：多虚多瘀，血室正开多虚多瘀，血室正开 热型不一热型不一:感染邪毒、外感、邪火内盛，感染邪毒、外感、邪火内盛，水亏阴虚、去血过多，瘀血内阻等。水亏阴虚、去血过多，瘀血内阻等。可伴有生殖道及全身症状。可伴有生殖道及全身症状。5病因病机病因病机 临产临产贫血贫血体虚体虚房事房事感感染染邪邪毒毒 邪毒入胞邪毒入胞（血室正开（血室正开 或产伤创口或产伤创口正正邪邪交交争争 早破水早破水消毒不严消毒不严 产道损伤产道损伤 邪侵全身邪侵全身 （正虚邪盛）（正虚邪盛）产时产时失血过多失血过多 阴道异物阴道异物 胎衣残留胎衣残留 产后下阴护理产后下阴护理不洁不洁 产后发热产后发热6病因病机病因病机产后百脉空虚产后百脉空虚风风/寒寒/热热/暑暑营卫不和营卫不和阳无所附阳无所附阴虚内热阴虚内热外外 感感外感六淫外感六淫产前失血、贫血产前失血、贫血产时产时,产后失血过多产后失血过多产后脾胃虚弱产后脾胃虚弱血血 虚虚恶露不畅，胎衣残留恶露不畅，胎衣残留七情内伤七情内伤寒、热、虚致瘀寒、热、虚致瘀血血 瘀瘀败血阻碍败血阻碍 气机气机营卫不通营卫不通产产后后发发热热7诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：诊断：病史：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感，护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感，情志不遂史等。情志不遂史等。临床表现：临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状发热为主，伴全身及生殖道症状检查检查:关键是检查是否感染邪毒关键是检查是否感染邪毒,此型重症威胁产妇生命。此型重症威胁产妇生命。妇科检查：妇科检查：可发现生殖器官感染体征等。可发现生殖器官感染体征等。辅助检查：辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏；病菌培养十药敏；B超：宫腔有无残留胎盘胎膜超：宫腔有无残留胎盘胎膜,盆腔盆腔有无脓肿。有无脓肿。产褥感染可出现生殖道产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。全身脓毒败血症等。8 宫旁组织炎及脓肿形成宫旁组织炎及脓肿形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血症、败血性肺炎菌血症、败血性肺炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。眼、关节或其他器官。9 鉴别诊断鉴别诊断蒸乳发热蒸乳发热乳痈发热乳痈发热产后小便淋痛产后小便淋痛10图1粘膜上行性感染图3血循感染图2淋巴性感染生殖器官感染途径生殖器官感染途径1112急性输卵管炎急性输卵管炎13深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成14血血栓栓性性静静脉脉炎炎15危重症处理危重症处理1、产褥感染、产褥感染支持疗法支持疗法 抗感染抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静双黄连、穿琥宁、醒脑静 急、重证急、重证 中西医结合中西医结合2、产后中暑、产后中暑迅速改善环境迅速改善环境 纠正酸中毒体征纠正酸中毒体征 预防感染预防感染16辨证论治辨证论治辨证要点：辨证要点：热型、热型、腹痛、恶露腹痛、恶露王淑贞王淑贞实用妇产科学实用妇产科学P458指出：指出：“约有约有1312产褥感染首先出现的症状并产褥感染首先出现的症状并不是发热。据国外报导不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患例死于阴道分娩的败血症患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的症状者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出现的是是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则：以治疗原则：以调气血，和营卫调气血，和营卫为主为主 危急重证危急重证须中西医结合须中西医结合抢救抢救171、感染邪毒、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律按卫、气、营、血传变规律)主证：主证：热型热型:发热恶寒或突然高热寒战，热势不退发热恶寒或突然高热寒战，热势不退 腹痛腹痛:多在下腹多在下腹全腹压痛、反跳痛、全腹压痛、反跳痛、恶露恶露:异常、色紫暗如败酱，气臭秽异常、色紫暗如败酱，气臭秽 全身症状及舌脉全身症状及舌脉:心烦口渴心烦口渴,尿少色黄尿少色黄,大便燥结大便燥结 舌红苔黄舌红苔黄,脉数有力脉数有力 18治法：治法：清热解毒，凉血化瘀清热解毒，凉血化瘀方(1)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草。(大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内 毒素，早期应用阻止毒素，早期应用阻止 病情发展。病情发展。)(2)解毒活血汤解毒活血汤医林改错医林改错加银花、黄芩、益母草加银花、黄芩、益母草 (3)下腹外敷双柏散下腹外敷双柏散19随证治疗：随证治疗：(1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而数，若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而数，热盛伤津，热盛伤津，治宜清热除烦、益气生津。方：治宜清热除烦、益气生津。方：白虎加人参汤白虎加人参汤。(2)持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按，恶露不畅，秽持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按，恶露不畅，秽臭如脓，烦渴引饮，大便燥结，舌紫暗，苔黄而燥，臭如脓，烦渴引饮，大便燥结，舌紫暗，苔黄而燥，脉弦数。为热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀、排脉弦数。为热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀、排脓通腑。脓通腑。方：方：大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草。20随证治疗：随证治疗：(3)热入营血，高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔热入营血，高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数。治宜解毒清营，凉血养阴。方：黄燥，脉弦细数。治宜解毒清营，凉血养阴。方：清营汤加味清营汤加味。清开灵清开灵20-40ml+10%GS200ml,ivdrip (4)热陷心包，高热不退，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，热陷心包，高热不退，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数。治宜凉血清营、四肢厥冷，脉微而数。治宜凉血清营、清心开窍，用清心开窍，用清营汤清营汤送服送服安宫牛黄丸、紫雪丹，安宫牛黄丸、紫雪丹，或或醒脑静、清开灵醒脑静、清开灵之类。之类。(5)热深厥脱：冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等亡阳证候，热深厥脱：冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等亡阳证候，当回阳救逆，方用当回阳救逆，方用独参汤、生脉散或参附汤独参汤、生脉散或参附汤。21另外：另外：盆腔血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉炎产后发热产后发热714天，抗天，抗 感感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿胀发硬，染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿胀发硬，皮肤发白，小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛，甚者痛皮肤发白，小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛，甚者痛不可着地，舌暗脉弦。中医可按不可着地，舌暗脉弦。中医可按“脉痹脉痹”论治，治论治，治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤合抵当汤合四妙勇安汤加减四妙勇安汤加减。西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。炎，抗毒素和抗休克作用。222、外感型：、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，分清风寒、风热、中暑之异，参考内科学参考内科学)（1）外感风寒）外感风寒主证：主证：产后恶寒发热，流清涕，头痛，肢体产后恶寒发热，流清涕，头痛，肢体 酸痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。酸痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。治法：治法：养血祛风，疏解表邪养血祛风，疏解表邪 方药：方药：荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。（方见经行感冒）（方见经行感冒）23（2）外感风热）外感风热主证：主证：产后发热，微恶风寒，头痛身痛，咳嗽产后发热，微恶风寒，头痛身痛，咳嗽 痰黄，口干咽痛，微汗或无汗，舌红，痰黄，口干咽痛，微汗或无汗，舌红，苔薄黄，脉浮数。苔薄黄，脉浮数。治法：治法：辛凉解表，疏风清热辛凉解表，疏风清热 方药：方药：银翘散或桑菊饮。银翘散或桑菊饮。（温病条辨温病条辨）24（3）外邪常留少阳）外邪常留少阳 主证：主证：寒热往来寒热往来,口苦口苦,咽干咽干,目眩目眩,默默不欲食，脉弦。默默不欲食，脉弦。治法：治法：和解少阳和解少阳方药：方药：小柴胡汤加减小柴胡汤加减 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。罗元恺教授用此方经验罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热时，柴胡重用需用小柴胡退热时，柴胡重用12-25克克 热多寒少加白薇热多寒少加白薇15-30克、青蒿克、青蒿9-10克克 太子参易党参，去大枣太子参易党参，去大枣25（4）外感暑热，气津两伤）外感暑热，气津两伤主证：主证：炎热酷暑季节，身热多汗，口渴心烦，体炎热酷暑季节，身热多汗，口渴心烦，体 倦少气，舌红少津，脉虚数。倦少气，舌红少津，脉虚数。治法：治法：清暑益气，养阴生津清暑益气，养阴生津 方药：方药：王氏清暑益气汤。王氏清暑益气汤。（温热经纬温热经纬）注意：注意：改善病人局部环境，降温通风；病人平卧，改善病人局部环境，降温通风；病人平卧，保持气道通畅等。保持气道通畅等。26 暑入心营暑入心营：主证：主证：神昏谵语，灼热烦躁，甚至昏迷不醒或猝神昏谵语，灼热烦躁，甚至昏迷不醒或猝 然昏倒、不省人事、身热肢厥、气喘不语、然昏倒、不省人事、身热肢厥、气喘不语、牙关紧闭，舌绛脉数。牙关紧闭，舌绛脉数。治法：治法：凉营泄热，清心开窍凉营泄热，清心开窍方药：方药：清营汤清营汤 送服温病三宝。送服温病三宝。27兼证治疗兼证治疗 （1）常兼）常兼胃肠积热胃肠积热，适加清胃肠积热之品以，适加清胃肠积热之品以消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。（2）常兼）常兼瘀血内阻，热与血结瘀血内阻，热与血结，选加血分药：，选加血分药：如丹皮、白薇、益母草之类。如丹皮、白薇、益母草之类。（3）常可致产后身痛、关节痛。）常可致产后身痛、关节痛。283、血瘀型、血瘀型主证：主证：寒热时作十血瘀证：恶露不下或下寒热时作十血瘀证：恶露不下或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。黯或有瘀点，脉弦涩。治则：治则：活血化瘀，和营除热活血化瘀，和营除热 方药：方药：(1)生化汤生化汤+丹皮、益母草、白薇丹皮、益母草、白薇 (2)桃红消瘀汤桃红消瘀汤294、血虚型、血虚型主证：主证：身有微热身有微热+血虚证血虚证：腹痛绵绵，喜按，：腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数。舌淡，苔薄白，脉细数。治则：治则：养血益气，和营退热养血益气，和营退热 方药：方药：(1)补中益气汤加地骨皮补中益气汤加地骨皮 (2)八珍汤加黄芪、地骨皮八珍汤加黄芪、地骨皮 (3)阴虚生内热：用加减一阴煎阴虚生内热：用加减一阴煎30转归与预后转归与预后血虚、血瘀血虚、血瘀-症情较轻症情较轻外感外感-变化多，可内传，其中中暑发热较重变化多，可内传，其中中暑发热较重感染邪毒感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾最急最重，危及生命，可致残疾31预防与调护预防与调护1 加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期 禁房事。禁房事。2 正确处理分娩，如：无菌操作、避免产道损伤和产正确处理分娩，如：无菌操作、避免产道损伤和产 后出血，有损伤及时仔细缝合等。后出血，有损伤及时仔细缝合等。3 产褥期的调护产褥期的调护:避风寒、畅情志、禁房事、清洁卫生。避风寒、畅情志、禁房事、清洁卫生。4 产后半坐卧位，利于恶露排出，建议母乳喂养。产后半坐卧位，利于恶露排出，建议母乳喂养。5 预防性用药，如：抗生素，中药生化汤为主加清热预防性用药，如：抗生素，中药生化汤为主加清热 解毒药。解毒药。32产褥感染产褥感染1、产褥感染概念及发病诱因。、产褥感染概念及发病诱因。2、发病诱因、发病诱因3、病原体种类、病原体种类4、病理及临床表现、病理及临床表现5、诊断及鉴别诊断、诊断及鉴别诊断6、治疗及预防、治疗及预防产褥感染产褥感染产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率为6%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38（口表）。可见产褥感染与产褥病率的含义不同。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。3334诱因1.感染感染（1）自身感染）自身感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时使机体抵抗力低下而致病。孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且在孕期即可通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，并导致流产、早产、死胎、IUGR、胎膜早破等。有些病原体造成的感染，在孕期只表现出阴道炎、宫颈等局部症状，常常不被患者所重视，而在产后机体抵抗力低下时发病。35（2）外来感染）外来感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、敷料等物品接触后引起感染。常常与无菌操作不严格有关。产后住院期间探视者、陪伴者的不洁护理和接触，是引起产褥感染的极其重要的来源，也是极容易疏忽的感染因素，应引起产科医师、医院管理者和大众百姓的高度重视。36（3）感染病原体）感染病原体引起产褥感染的病原体种类较多，较常见者有链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等，其中内源性需氧菌和厌氧菌混合感染的发生有逐渐增高的趋势。需氧菌1）链球菌：以-溶血性链球菌（GBS）致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。其临床特点为发热早，体温多超过38，伴有寒战、心率加快、腹胀、纳差、恶心、子宫复旧不良，宫旁或附件区疼痛，发展快者易并发菌血症、败血症。37（3）感染病原体）感染病原体2）杆菌属：以大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生在阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原体。3）葡萄球菌属：主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起严重的伤口化脓性感染，可产生青霉素酶而对青霉素耐药；表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，所致的感染较轻。38（3）感染病原体）感染病原体厌氧菌1）革兰阳性球菌：存在于正常阴道中，当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，可迅速大量繁殖，若与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。2）杆菌属：包括脆弱类杆菌、产色素类杆菌等，为绝对厌氧的革兰阴性杆菌。此类细菌可加快血液凝固，易导致血栓性静脉炎。3）其他：梭状芽孢杆菌、淋病双球菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体也是产褥感染的病原体之一。392.与分娩有关的诱因与分娩有关的诱因（1）胎膜早破：完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂导致阴道内病原体上行性感染，是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合并胎儿宫内窘迫者，胎儿排出粪便使羊水粪染，也是病原体的良好培养基之一。（2）产程延长、滞产、多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会。（3）剖宫产操作中无菌措施不严格、子宫切口缝合不当，导致子宫内膜炎的发生率为阴道分娩的20倍，并伴随严重的腹壁切口感染，尤以分枝杆菌所致者为甚。402.与分娩有关的诱因与分娩有关的诱因（4）产程中宫内仪器使用不当或次数过多、时间过长，如宫内胎儿心电监护、胎儿头皮血采集等，将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染。宫内监护超过8h者，产褥病率可达71%。（5）各种产科手术操作（产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等）、产道损伤、产前产后出血、宫腔填塞纱布、产道异物、胎盘残留等等，均为产褥感染的诱因。413.产褥期不良处理产褥期不良处理产后产妇卧具不洁，床单、被褥更换不及时，以不洁液体擦洗阴部，探视者不更换医裤即与产妇同床而坐或卧，过早性交等。42临床表现临床表现发热、腹痛和异常恶露是最主要的临床表现。由于机体抵抗力不同、炎症反应的程度、范围和部位的不同，临床表现有所不同。根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种类型：1.急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎常由于分娩时会阴损伤或手术产、孕前有外阴阴道炎者而诱发，表现为局部灼热、坠痛、肿胀，炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛、尿频、尿急。会阴切口或裂伤处缝线嵌入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染者其黏膜充血水肿、溃疡、化脓，日久可致阴道粘连甚至闭锁。如阴道前壁黏膜受压严重过久伴有感染，可使组织大片坏死脱落，形成膀胱43临床表现临床表现阴道瘘或尿道阴道瘘。病变局限者，一般体温不超过38，病情发展可向上或宫旁组织，导致盆腔结缔组织炎。2.剖宫产腹部切口、子宫切口感染剖宫产腹部切口、子宫切口感染剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后35天，局部红肿、触痛、组织侵入有明显硬结，并有浑浊液体渗出，伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状，严重患者组织坏死、切口部分或全层裂开，伴有体温明显升高，超过38。44临床表现临床表现3.急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎为产褥感染最常见的类型，由病原体经胎盘剥离面侵犯至蜕膜所致者为子宫内膜炎，侵及子宫肌层者为子宫肌炎，两者常互相伴随。临床表现为产后34天开始出现低热、下腹疼痛及压痛、恶露增多且有异味，如早期不能控制，病情加重出现寒战、高热、头痛、心率加快、白细胞及中性粒细胞增高，有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多而容易误诊。当炎症波及子宫肌壁时，恶露反而减少，异味亦明显减轻，容易误认为病情好转。感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿，B超显示子宫增大复旧不良、肌层回声不均并可见小液性暗区，边界不清。如继续发展，可导致败血症甚至死亡。状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰冻骨盆”。45临床表现临床表现4.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎多继发于子宫内膜炎或宫颈深度裂伤，病原体通过淋巴道或血行侵及宫旁组织，并延及输卵管及其系膜。临床表现主要为一侧或双侧下腹持续性剧痛，妇检或肛查可触及宫旁组织增厚或有边界不清的实质性包块，压痛明显，常常伴有寒战和高热。炎症可在子宫直肠窝积聚形成盆腔脓肿，如脓肿破溃则向上播散至腹腔。如侵及整个盆腔，使整个盆腔增厚呈巨大包块状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰冻骨盆”。46临床表现临床表现5.急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎炎症扩散至子宫浆膜层，形成盆腔腹膜炎，继续发展为弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状：高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、下腹剧痛，体检时下腹明显压痛、反跳痛。产妇因产后腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。腹膜炎性渗出及纤维素沉积可引起肠粘连，常在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，刺激肠管和膀胱导致腹泻、里急后重及排尿异常。如病情不能彻底控制可发展为慢性盆腔炎。47临床表现临床表现6.血栓性静脉炎血栓性静脉炎细菌分泌肝素酶分解肝素导致高凝状态，加之炎症造成的血流淤滞静脉脉壁损伤，尤其是厌氧菌和类杆菌造成的感染极易导致两类血栓性静脉炎。研究显示妊娠期抗凝蛋白缺陷与静脉血栓栓塞的形成密切相关，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶的缺陷为其因素之一。常见的发生部位有盆腔、下肢和颅内等。（1）盆腔血栓性静脉炎）盆腔血栓性静脉炎常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，多为单侧，多发生在产后12周，与产妇血液呈高凝状态和产后卧床过久有关。临床表现为继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，且反复发作，可持续数周，诊断有一定的困难。48临床表现临床表现（2）下肢血栓性静脉炎）下肢血栓性静脉炎病变多位于一侧股静脉和腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状包块，血液循环受阻，下肢水肿，皮肤发白，称为股白肿。可通过彩色多普勒超声血流显像检测出。（3）颅内血栓性静脉炎）颅内血栓性静脉炎预计每10万例分娩中，发生中风的危险性为13.1人次，发生颅内静脉血栓的危险性为11.6人次，其密切相关因素为：剖宫产，水、电解质、酸碱平衡紊乱，妊高征。MRI和经颅彩色多普勒有助于诊断。49临床表现临床表现7.脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症病情加剧细菌进入血液循环引起脓毒血症、败血症，尤其是当感染血栓脱落时可致肺、脑、肾脓肿或栓塞死亡。50检查检查查血尿常规、CRP（C反应蛋白）、ESR（血沉）则有助于早期诊断。急性期取分泌物做鉴定病原体种类对确诊和治疗极其重要，可在消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物，为保证标本的可靠性，需在拭子外面加一套管。另外还可经阴道后穹隆穿刺取直肠子宫陷凹分泌物或脓液。检测方法有三种：1.病原体培养和药物敏感试验对治疗极有参考价值，但注意厌氧菌培养时应在厌氧培养基中培养。51检查检查2.分泌物涂片检查分泌物涂片检查对淋球菌或厌氧菌感染有一定的参考意义。3.病原体抗原病原体抗原-抗体检测抗体检测可采用相应免疫试剂盒进行快速检测。通过仔细全面体检，双合诊及三合诊，可触及增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，诊断不难。必要时可进行B超、彩色多普勒、CT、MRI等对其炎性包块、脓肿进行定性定位检测。近年来非介入性检查如多普勒彩色超声、CT及磁共振成像，已逐渐取代了静脉造影，并已广泛应用。52诊断诊断1.病史：详细询问病史及分娩全过程，对产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除可致产褥病率的其他因素。2.全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。3.辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、CT、磁共振成像等检测手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C反应蛋白8mg/L,有助于早期诊断感染。4.确定病原体：通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物作细菌培养和药物敏感试验，必要时作血培养和厌氧菌感染。53鉴别诊断鉴别诊断应与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。54治疗治疗1.支持疗法：支持疗法：加强营养并补充足够的维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或失血者，多次少量输入新鲜血或血浆，以增强免疫力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。2.切开引流切开引流:会阴伤口或腹部伤口感染时，及时行切开引流术；疑盆腔脓肿可经腹或后穹窿切开引流。3.胎盘胎膜残留处理：胎盘胎膜残留处理：经有效抗感染同时，清除宫腔内残留。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染和体温下降后，再彻底刮宫，避免因刮宫引起感染扩散和子宫穿孔。55治疗治疗4.应用抗生素：应用抗生素：首选广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢类或喹喏酮类抗生素等，必要时进行细菌培养及药物敏感试验，应用相应的有效抗生素。近年来由青霉素派生合成的广谱抗生素羟氨苄青霉素与-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，其效率显著高于普通的青霉素。同时应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题，可采用甲硝唑、替硝唑抗厌氧菌治疗。对于青霉素过敏者，可采用克林霉素，克林霉素对厌氧菌亦有较好的抗菌作用。病情危重者可短期加用肾上腺皮质激素，以提高机体的应急能力。56治疗治疗5.肝素治疗肝素治疗：血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即150U/(kgd)肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4-7天；尿激酶40万加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液500ml，静脉滴注10日。用药期间检测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药治疗。6.手术治疗手术治疗：子宫严重感染，经积极治疗无效，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。57预预防防加强围生期卫生宣教，保持全身及外阴清洁，妊娠晚期避免性交，加强营养，孕期适当活动，增强体质，有外阴阴道炎和宫颈炎者应及早治疗。临产前注意避免胎膜早破，产程异常者要及早处理，避免滞产、产道损伤、产后出血等引起感染的诱因。接产中严格无菌操作，正确掌握手术指征。产后严密观察，对可能发生产褥感染者，应预防应用抗生素。产后控制探视者的数量和时间，对陪护者进行必要的医学指导。产后发热的护理产后发热的护理产后发热产后发热因产后感染邪毒、正邪交争，或外邪袭表、营卫不和或阴血骤虚、阳气浮散等所致。产褥期内出现高热寒战，或发热持续不退，伴有腹痛及阴道分泌物的量、色、质、气味等异常改变为主要临床表现。1、一般护理、一般护理（1）按中医妇科一般护理常规进行。（2）卧床休息，恶露未尽者取半卧位，有利瘀浊排出。（3）加强口腔和皮肤护理，保持口腔清洁。（4）产后出汗较多者，擦干汗液，更换衣服，切忌汗出当风。2、观察病情、观察病情观察体温、神志、面色、血压、汗出、腹痛、恶露等变化。出现神昏谵语、面色苍白、脉微而数、烦躁不安、表情呆滞、手足不温、血压下降时，应报告医师，并配合处理。3、给药护理、给药护理中药汤剂宜温服，高热时可凉服，注意药后体温的变化。热厥甚者，遵医嘱口服清心开窍药时，指导用凉开水将药调匀后喂服，并观察热退情况。4、饮食护理、饮食护理5、情志护理、情志护理饮食以易消化而富有营养为宜，忌食辛辣油腻食物。热病初愈、脾胃功能较差者，饮食仍宜稀软清淡。感染邪毒，高热口渴时，可给予鲜果汁，以清热解毒。切忌恼怒忧郁，保持心情平静，以防肝气郁结而致瘀血内停。6、临证（症）施护、临证（症）施护（1）体温超过38者，暂停哺乳，定时吸空乳汁并保持乳头清洁。（2）小腹疼痛拒按者，遵医嘱针刺、艾灸或热敷止痛。7、健康指导、健康指导1、产前宣教应强调孕期卫生的重要性。临产前2月避免盆浴及性生活，妊娠末3月不做阴道冲洗及治疗。2、产后使用消毒会阴垫，注意及时排尿，避免膀胱过度充盈，妨碍子宫收缩及恶露排出。3、产褥期禁止性生活。4、产后要适寒温，避风寒，注意保暖，夏天保持室内通风。5、调饮食，宜益气养血为主，多食新鲜蔬菜水果。调情志，保持心情舒畅。6、保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，适当下床活动，有利恶露排出。7、婴儿人工喂养期间，定时喂水，喂奶，做好皮肤清洁及大小便护理。