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流行性乙型脑炎
Epidemic encephalitis B
概 述 流行性乙型脑炎Japanese encephalitis简称乙脑是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病发生于夏秋季儿童多见临床上以高热意识障碍抽搐呼吸衰竭脑膜刺激征及病理反射征为主要特征 乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科球状约4050nm 核心为单股正链RNA外包以膜蛋白和外膜蛋白★
病毒抵抗力弱但耐低温和干燥 为嗜神经病毒人或动物感染病毒后可产生 补体结合抗体中和抗体及血清抑制抗体 Electron micrograph of JE virus particles
in an infected neuron 流 行 病 学 传染源 包括家畜家禽和鸟类其中猪特别 是幼猪是主要传染源人不是重要传 染源病毒血症期 5天 传播途径 蚊子是主要传播媒介感染后不发病 可经蚊或蚊卵越冬长期宿主 易感者 普遍易感免疫力持久多为隐性感染 11000～200010岁以下2～6岁儿 童多见 80 流 行 病 学 流行病学特征 有严格<a name=baidusnap0></a>季节</B>性集中于789月 80～90 和较强的地区性 亚洲为主 发 病 机 制 蚊子叮咬病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖 血流 通过血脑屏障 致脑炎 病 理 解 剖 大脑皮层间脑中脑病变最严重 神经细胞病变 变性肿胀坏死 细胞浸润和胶质细胞增生 血管套 血管病变脑水肿 乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀 临 床 表 现 潜伏期4～21天10～14天 典型乙脑 1初期 1～3天 急起发热头痛恶心呕吐 可有颈强直及抽搐 2极期 4～10天 主要表现高热神志意识障碍惊厥 呼吸衰竭 临 床 表 现 2极期 4～10天 高热 体温 40℃ 7～10天或达3周 伴剧烈头痛喷射 性呕吐 意识障碍 由烦躁嗜睡昏睡逐渐到昏迷早的1～2 天多在3～8天出现 抽搐 呈局部或全身抽搐多伴意识障碍持续时间与程 度各异 呼吸衰竭 中枢性为主呼吸节律不均和幅度不均如双吸叹息样呼吸潮式呼吸等 外周性呼衰竭先快后慢呼吸减弱但呼吸节律整齐 临 床 表 现 2极期 4～10天 神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性 瞳孔大小和形态变化 锥体束病理反射征阳性瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损 临 床 表 现 3恢复期 多2周内完全恢复 重者 5～20 可有神志迟钝痴呆失语多汗瘫痪等恢复期症状积极治疗下6月内不恢复为后遗症 4 后遗症期 指患病6个月后所存在的症状 乙脑的临床类型
体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 39℃ 清 不明显 1周 普通 40℃ 浅昏 有 偶有 2周 多无 重型 40℃ 昏迷 明显 反复 ± 3周 常有 极重 41℃ 深昏 明显 持续 ＋＋ 3周 严重 诊 断 1流行病学资料 流行区发生于789三个月多发生于10岁以下儿童近年老年人的发病率有所上升 2临床特点 临床出现脑炎症状发热头痛呕吐意识障碍昏迷抽搐呼吸衰竭脑膜刺激征阳性可引出病理反射 3 实验室资料 3实验室资料 血象WBC 10～20×109L N〉升高 CSF 非化脓性改变透明压力增高WBC 50～ 500×106L蛋白稍增高糖与氯化物正常 血清学检查乙脑病毒 IgM抗体阳性 病后4天可出 现2周大高峰 有助早期诊断 病原学检查 病毒分离第一周内死亡患者脑组织 脑脊液血 用于回顾性诊断 核酸 鉴 别 诊 断 中毒性痢疾★ 脑型疟疾 其他中枢神经系统感染★ 结核性脑膜炎化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 其他病毒性脑膜炎或脑炎 常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 流行 临床 CSF检查 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体 流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎 点瘀斑 上万 双球菌 其他 无季节</B> 原发病 脓样 似流脑 其他化 化脑 原发病 灶 脓细菌 结脑 无季节</B> 缓起 微混 数十 结核 结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌 毒症状 乙脑 夏秋季 脑实质 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 损害 或微混 IgM 治 疗 一般治疗 对症治疗 恢复期及后遗症处理 治 疗 一般治疗 病人住院隔离防蚊 昏迷护理保护角膜 昏迷抽搐防护舌咬伤 水电解质平衡与能量供给 对症治疗 高热的治疗设法将体温控制在38℃左右 物理降温为主冰枕冰敷醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅口服阿司匹林 或肛内给消炎痛等 亚冬眠 用于高热并抽搐频繁的患者 氯丙嗪或异丙嗪各05～10mg kg·次 肌注q4～6h一次配合物理降温 持续3～5天保持呼吸道通畅 对症治疗 惊厥与抽搐的治疗 脑水肿 脱水激素 呼吸道阻塞 吸痰给氧 保持呼吸道通畅 高热 降温 脑实质损害 镇静剂安定 亚冬眠疗法 苯巴比妥预防 对症治疗 呼吸衰竭 脑水肿 脱水 中枢性呼吸衰竭 呼吸兴奋剂 洛贝林尼可刹米 改善微循环减轻脑水肿 东莨菪碱654-2酚妥拉明 保持呼吸道通畅 必要时切开或插管 治 疗 恢复期及后遗症的治疗 高压氧 功能锻炼 理疗按摩针灸替疗 预 防 防蚊灭蚊预防接种是预防乙脑的关键措施 保护易感人群 地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细 胞减毒活疫苗抗体阳转率85100保护率85 98 6月12月婴幼儿为主要接种对象初种2次05 ml隔12周初入疫区进行初种流行前一月完成接种 病毒性肝炎 病毒性肝炎viral hepatitis是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病 甲型肝炎 其他肝炎 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染经粪－口途径传播有季节</B>性可引起暴发流行 一 甲型肝炎病毒HAV HAV是微小RNA病毒Picornavirus科的一员 1981年归类为肠道病毒属72型 最近归入嗜肝RNA病毒属HeparnavirusHAV是该属仅有的一个种 HAV直径2732nm无包膜球形内含单正股线状RNA 电镜下可见空心和实心两种颗粒存在 实心颗粒成熟的病毒颗粒 空心颗粒不完整的病毒颗粒仅含衣壳蛋白无核酸 HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统 IgM型抗体仅存在于起病后3～6个月之内是近期感染的标志 IgG型抗体可保存多年是既往感染的标志 二 乙型肝炎病毒HBV HBV是嗜肝DNA病毒Hepadnavirus科中正嗜肝DNA病毒属的一员 乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒 小球形颗粒直径15～25nm 管形颗粒直径22nm长50～230nm 大球形颗粒直径42nm 大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒HBV颗粒又称Dane颗粒 HBV基因组又称HBV DNA 环状部分双股DNA 全长3182bp 长的负链L 分 SCPX区 短的正链S 图 HBV在肝细胞中的复制周期 三 丙型肝炎病毒HCV 曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒 1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV 1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒Flavivirus科丙型肝炎病毒属 HCV在血液中浓度极低未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒virus-like particlesVLPs HCV VLPs55nm直径的球形颗粒 包膜和表面突起 核心部分33nm直径 核壳蛋白包被内含 单股正链RNA基因组 HCV基因组 编码区 核蛋白C区 包膜蛋白E区 P7蛋白区 非结构NS区 分为NS2NS3NS4NS5等区 NS4和NS5都可分出AB两区 非编码区 5′端非编码区5NCR 3 ′端非编码区 3NCR 编 码 区 编码区→编码多聚蛋白前体→裂解成各种病毒蛋白 C区结构基因→编码核壳蛋白 E1E2区→编码包膜糖蛋白 NS2-NS5区→编码功能蛋白→非结构蛋白 非编码区 5NCR 是整个基因组中最为保守的区段 可作为HCV基因诊断的靶位点 3NCR 对HCV RNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能 准种quasispecies 准种即是一组自身复制的分子它们彼此不同但又密切相关 HCV为单股正链RNA病毒在感染复制的过程中可出现新的准种 Simmonds 命名系统 根据核苷酸序列同源程度可将HCV分为若干个基因型和亚型 HCV分为1～6型 123型可再分亚型 即为1a1b1c2a2b2c3a3b4a5a6a 四 丁型肝炎病毒HDV HDV是沙粒病毒科Arenaviridae δ病毒属Deltavirus的成员 HDV球形直径35～37nm 核心病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体 包膜嗜肝DNA病毒表面抗原 人类为HBsAg HDV是一种缺陷病毒需有HBV或其他嗜肝DNA病毒如WHV的辅助才能复制表达抗原及引起肝损害 在细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助 HDV基因组单股环状闭合负链RNA约1679bp 抗-基因组股antigenomic strand即反义股antisense strand为环状正股RNA是存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体 含有多个ORF仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg其他ORF的功能尚不清楚 HDV基因型 HDV存在3种基因型 基因型Ⅰ地理分布最为广泛主要源于北美欧洲非洲东亚西亚和南太平洋 基因型Ⅱ东亚地区 基因型Ⅲ南美北部 我国HDV株属于基因型Ⅰ ⅠA亚型以河南株为代表 ⅠB亚型以四川广西株为代表 HDV RNA滚环式复制 环状基因组RNA HDV可与HBV同时感染人体也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染当HBV感染结束时HDV感染已随之结束 同时HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达反之亦然这种抑制作用的环节和机制有待深入研究 五 戊型肝炎病毒HEV 过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒 最近有人建议把它归入风疹病毒组α病毒亚组或杯状病毒科Caliciviridae的新成员 最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科Nodaviridae中的戊型肝炎病毒属hepatitis E-like viruses HEV基因组 单股正链RNA 全长75kb 结构区 非结构区 六 其他肝炎病毒 HGV又称GBV-C是1995年在国际上新发现的病毒也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒 HGV在人群中感染率较高但迄今对其病毒学特性了解不多特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确存在较大争议 GBV-CHGV为有包膜单股正链RNA病毒属黄病毒科直径小于100nm l997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者TT的血清中克隆出一个500bp的片段〔N22并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒TTV TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒 病毒体呈球形直径为30～50nm 类似环状单链DNA圆环病毒 TTV基因组 长约38kb 非编码区12kb 编码区26kb 含有两个ORF ORF1→编码衣壳结构蛋白 ORF2→编码非结构蛋白 TTV基因型 TTV分为6个基因型即G1-G6 G1 G2散见于世界各国是世界范围的主要型株 日本无G3型株可能是地区特异性株 现至少可分类出11种基因型 一 甲型肝炎 传染源 急性期患者和亚临床感染者 起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强 传播途径 粪－口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见 易感人群普遍易感 流行特征 与居住条件卫生习惯及教育程度密切相关 水源食物被污染可呈爆发流行例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起 二 乙型肝炎 传染源 急性慢性患者亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程 传播途径 血液传播为最主要的传播途径 母婴传播可发生在宫内传播围产期传播和产后密切接触传播 密切接触传播现已证实唾液精液和阴道分泌物中都可检出HBV 其他如虫媒传播途径 等尚未得到证实 易感人群 抗HBs阴性者均易感 高危人群 新生儿 医务人员 职业献血员 流行特征 世界性分布分为高中和低度三类流行区我国属高度流行区 与年龄性别有关随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势男性患者和携带者多于女性 以散发为主有家庭聚集现象暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心 无明显季节</B>性 三 丙型肝炎 传染源 主要为急慢性患者以慢性患者尤为重要 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性 传播途径 输血和注射途径传播 密切生活接触传播 性接触传播 母婴传播 易感人群 凡未感染过HCV者均易感 高危人群经常使用血制品者长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 流行特征 呈全球分布无明显地理界限 南欧中东南美和部分亚洲国家较高西欧北美和澳大利亚较低 我国为高发区 四 丁型肝炎 传染源 急性或慢性丁型肝炎患者 HDV及HBV携带者 传播途径类似乙型肝炎 血液传播 日常生活接触传播 性接触传播 母婴垂直传播 易感人群 共同感染指HBV和HDV同时感染感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群 重叠感染指在慢性HBV感染的基础上感染HDV感染对象是已受HBV感染的人群 流行特征 全球性分布 呈散发性发病和暴发流行以散发性为主 五 戊型肝炎 传染源 患者及隐性感染者 动物家猪羊和野鼠等可能是一种重要的传染源并可能作为HEV的贮存宿主 传播途径 粪口传播是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径 以输血或注射的方式传播的可能性较少 尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告 易感人群 未受过HEV感染者普遍易感 青壮年及孕妇发病率较高儿童发病率较低 流行病学特征 主要见于亚洲非洲和美洲的一些发展中国家 发达国家也有散发病例 有明显的季节</B>性多散发于雨季后 男性发病率高于女性 19881989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关 易感人群 高危人群反复输血的受血者血透患者静脉药瘾者和性乱人群 流行特征呈全球型分布 一 甲型肝炎 HAV→经口→胃肠道→血流病毒血症→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出 免疫介导肝损 NK细胞 CD8T细胞 HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 二 乙型肝炎 HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏及其他器官复制→血流→免疫系统TB淋巴细胞→细胞体液免疫→病毒清除 CD8识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解 CD4识别B细胞膜表达的HBsAgHBcAg和MHC-Ⅱ→B细胞释放抗-HBs→清除病毒 慢性化机制免疫耐受病毒变异细胞因子 三 丙型肝炎 急性HCV感染可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染 病毒的细胞毒作用 免疫介导 肝内以CD8浸润为主 HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现且短期激素治疗可以降低转氨酶水平 免疫抑制病人并不导致肝病的加重 极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征 包膜蛋白区的快速选择性变异 导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换使得HCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用 导致HCV缺陷颗粒的产生吸收可能的中和抗体使得HCV复制非缺陷颗粒得以生存 负调节病毒复制功能 四 丁型肝炎 CD8 T细胞攻击 宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用 HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用有待于进一步证实 五 戊型肝炎 HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清 HEV→经口→胃肠道→血流 病毒血症 →肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出 细胞免疫反应 细胞毒性T淋巴细胞CTL NK细胞 六 其他肝炎 传染源患者和隐性感染者 传播途径与HCV相似 经血传播途径 母婴传播途径 日常密切接触途径 性接触传播途径 一 急性肝炎 全小叶性病变 肝细胞肿胀水样变性及气球样变 嗜酸性变凋亡小体形成 散在的点灶状坏死 窦库普弗细胞增生窦内淋巴细胞单核细胞增多 汇管区呈轻至中度炎症反应 二 慢性肝炎 炎症坏死 点灶状坏死融合坏死 碎屑坏死PN分为轻中重度 桥接坏死BN分3类 汇管区-汇管区P-PBN 汇管区-小叶中央区P-CBN 中央-中央C-CBN 纤维化 分为1～4期S1～4 肝纤维化 慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎G1～2S0～2 中度慢性肝炎G3S1～3 重度慢性肝炎G4S2～4 三 重型肝炎 肝衰竭 急性重型肝炎 一次性坏死或亚大块性坏死或桥接坏死 存活肝细胞的重度变性 亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死坏死面积小于12 肝小叶周边可见肝细胞再生形成再生结节周围被增生胶原纤维包绕 小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死 重型肝炎 细胞免疫 细胞毒性T淋巴细胞CTL Th细胞 体液免疫 早期产生大量HBsAb 形成免疫复合物 激活补体产生Arthus反应 肝细胞凋亡 内毒素刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞 因子 四 肝硬化 活动性肝硬化肝硬化伴明显炎症 纤维间隔内炎症 假小叶周围碎屑坏死 再生结节内炎症病变 静止性肝硬化 假小叶周围边界清楚 间隔内炎症细胞少 结节内炎症轻 一 黄疸 以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管胆小管内胆栓形成炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取结合排泄等功能障碍都可引起黄疸 二 肝性脑病 发病机理尚未完全阐明目前认为是多种因素综合作用的结果 血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调 假性神经递质假说 γ-氨基丁酸GABA 常见诱因 上消化道出血高蛋白饮食感染大量排钾利尿放腹水便秘和使用镇静剂等 三 出血 肝脏合成凝血因子减少 骨髓造血系统受到抑制 DIC及继发性纤溶 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 四 肝肾综合征 功能性肾衰 肾血管痉挛 肾内血液分流 诱因 有消化管出血过量利尿大量放腹水严重感染DIC休克及应用损害肾脏的药物等 五 肝肺综合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促呼吸困难肺水肿间质性肺炎盘状肺不张胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变统称为肝肺综合征 原因肺内毛细管扩张影响气体交换功能 六 腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦 使肝淋巴液生成增多 七 继发感染 机体免疫力减退 中性粒细胞功能异常 血清补体纤维连接蛋白调理素等低下 侵入性诊疗操作的增加 肠道微生态失调 潜伏期 一 急性肝炎 急性黄疸型肝炎甲戊型多见总病程1～4个月 黄疸前期平均5～7d发热疲乏食欲下降恶心厌油尿色加深转氨酶水平升高 黄疸期2～6周皮肤巩膜黄染肝脏肿大伴有压痛浓茶样尿转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期1～2月黄疸渐退症状消失肝脾回缩肝功能复常 急性无黄疸型肝炎 起病较缓无黄疸其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现而发生率则高于黄疸型成为更重要的传染源 各型特点 甲戊型常有发热戊型易淤胆孕妇病死 率高 乙型部分有血清病样症状大部分完全恢复 丙型病情轻但易转慢性 丁型表现为Co-infection Superinfection 二 慢性肝炎 常见于乙丙丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻可有疲乏纳差厌油肝区不适肝肿大压痛轻度脾肿大 肝功能指标仅1或2项轻度异常 中度慢性肝炎居于轻度和重度 之间 重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状伴肝病面容肝掌蜘蛛痣进行性脾肿大肝功能持续异常 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现 三 重型肝炎肝衰竭 占0205病死率高 病因及诱因复杂 重叠感染妊娠HBV前C区突变过度疲劳饮酒应用肝损药物合并细菌感染等 表现一系列肝衰竭症候群 极度乏力严重消化道症状神经精神症状 有明显出血现象凝血酶原时间显著延长 PTA 40％ 黄疸进行性加深每天TB上升≥ 171molL 可出现中毒性鼓肠肝臭肝肾综合征等 可见扑翼样震颤及病理反射肝浊音界进行性缩小 胆酶分离血氨升高 急性肝衰竭acute liver failure ALF 又称暴发型肝炎fulminant hepatitis 特征发病多有诱因起病急发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群本型病死率高病程不超过三周 分期根据临床表现的严重程度亚急性肝衰竭和慢加急性亚急性肝衰竭分为早期中期和晚期 早期 ①极度乏力明显厌食腹胀等严重消化道症状 ②黄疸进行性加深TB≥171μmolL或每日上升≥171μmolL ③有出血倾向30％＜PTA≤40％ ④未出现肝性脑病或明显腹水 中期肝衰竭早期表现基础上病情进一步发展出现以下两条之一者 ①出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水 ②出血倾向明显出血点或瘀斑 且20％＜PTA≤30％ 四 淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎但症状轻 慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生 有梗阻性黄疸临床表现巩膜皮肤黄染消化道症状较轻皮肤瘙痒大便颜色变浅肝大 肝功能检查血清总胆红素明显升高以直接胆红素为主γ-GT或GGTALP或AKPTBACHO等升高ALTAST升高不明显PT无明显延长PTA＞60％ 应与肝外梗阻性黄疸鉴别 五 肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现常有转氨酶升高白蛋白下降 静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现症状轻或无特异性 根据肝组织病理及临床表现分为两型 六 特殊人群的肝炎 小儿病毒性肝炎 多为隐性感染 感染HBV后易成为HBsAg携带者 小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见病情大多较轻 老年病毒性肝炎 老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见 黄疸发生率高黄疸程度较深持续时间较长 淤胆型较多见合并症较多 重型肝炎比例高病死率较高 妊娠合并肝炎 病情较重尤其以妊娠后期为严重 消化道症状较明显产后大出血多见 较易发展为肝衰竭病死率较高对胎儿有影响早产死胎畸形 一 肝功能检查 血清酶测定 ALT反映肝细胞功能的最常用指标 AST存在于线粒体中意义与ALT相同 ALP肝外梗阻性黄疸淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高 -GT肝炎活动期时可升高肝癌患者或胆管阻塞药物性肝炎等患者中可显著升高 CHE提示肝脏储备能力肝功能有明显损害时可下降 胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171molL 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上肝硬化重型肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升 白蛋白球蛋白AG比例下降甚至倒置 PT测定PTA＜40或PT延长一倍以上时提示肝损害严重 血氨浓度测定重型肝炎肝性脑病患者可升高 肝纤维化指标 HA敏感性较高 PC-Ⅲ持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展 Ⅳ-C与肝纤维化形成的活动程度密切相关但无特异性 LN反映肝纤维化的进展与严重程度在慢性肝炎肝硬化及原发性肝癌时明显增高 二 肝炎病毒标志物检查 甲型肝炎 抗-HAV IgM早期诊断HAV感染的血清学指标阳性提示存在HAV现症感染 抗-HAV IgG保护性抗体阳性提示既往感染 乙型肝炎 HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在 抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力见于乙肝恢复期过去感染及乙肝疫苗接种后 抗-HBs阴性说明对HBV易感 HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性即窗口期此时HBsAg已消失抗-HBs仍未产生 HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制提示传染性较大容易转为慢性 抗-HBe持续阳性 HBV复制处于低水平HBV DNA和宿主DNA整合 前C区基因变异不能形成HBeAg HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出阳性表示血清中存在Dane颗粒HBV处于复制状态有传染性 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制低滴度应注意假阳性 仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染 HBV DNA 病毒复制和传染性的直接指标 定量对于判断病毒复制程度传染性大小抗病毒药物疗效等有重要意义 丙型肝炎 抗-HCV是存在HCV感染的标志 抗-HCV IgM持续阳性提示病毒持续复制易转为慢性 抗-HCV IgG可长期存在 HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA治愈后则很快消失 丁型肝炎 HDAg和抗-HDV HDAg抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断 持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志 HBV和HDV同时感染时抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性 重叠感染HBV和HDV时抗-HBc IgM阴性抗-HDV阳性 HDV RNA阳性是HDV复制的直接证据 戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志 用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功但尚未作为常规 表 肝炎病毒标记物 三 肝活体组织检查 急性肝炎以炎症变性坏死为主 慢性肝炎除了炎症坏死外有不同程度的纤维化甚至发展为肝硬化 肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态 四 其他实验室检查 血常规检查 急性肝炎初期白细胞正常或略高黄疸期白细胞减少淋巴细胞相对增多偶可见异型淋巴细胞 肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少 尿常规检查 尿胆红素和尿胆原测定肝细胞性黄疸时两者均阳性梗阻性黄疸以前者为主溶血性黄疸以后者为主 深度黄疸或发热患者尿中可出现蛋白质红细胞白细胞或管型 超声检查 动态地观察肝脾的形态大小血管分布情况 观察胆囊大小形态胆囊壁的厚薄 探测有无腹水有无肝硬化 显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大 一 急性肝炎 胆囊炎多由B超发现常无临床表现 心电图异常主要是节律T波改变均为一过性随肝炎的恢复而恢复 HBV或HCV相关性肾炎 急性丙肝则常有自身免疫性损害 二 慢性肝炎 消化系统胆道炎症胰腺炎胃肠炎等 内分泌系统糖尿病等 血液系统再生障碍性贫血溶血性贫血等 循环系统心肌炎结节性多动脉炎等 泌尿系统肾小球肾炎肾小管酸中毒等 皮肤过敏性紫癜等 肝硬化及肝细胞癌在我国乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因其次为丙型肝炎 三 重型肝炎 肝性脑病不同程度的精神神经症状及体征 出血皮肤黏膜消化道出血及颅内出血以皮肤及消化道出血为常见 肝肾综合征少尿无尿氮质血症电解质平衡失调等 继发感染 菌血症肺炎腹膜炎等 感染症状常不典型血白细胞轻度增高 自发性腹膜炎多见仅半数患者有腹部压痛反跳痛腹水培养细菌阳性率较低 其他 电解质紊乱和酸碱平衡失调 急性呼吸窘迫综合征 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 多器官功能衰竭 四 淤胆型肝炎 脂溶性维生素缺乏症 胆汁性肝硬化 一 流行病学资料 食物或水型流行爆发儿童发病多见以及秋冬季节</B>高峰皆有利于甲型肝炎的诊断 中年以上的急性肝炎患者应考虑戊型肝炎的可能 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史有利于乙型肝炎的诊断 对有输血制品病史的患者应考虑丙型肝炎的可能 二 临床诊断 急性肝炎 起病急有畏寒发热纳差恶心呕吐等急性感染症状血清ALT显著升高而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断 黄疸型肝炎可有黄疸前期黄疸期恢复期三期经过 病程不超过6个月 慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年或原有乙型丙型丁型肝炎或HBsAg携带者本次又因同一病原再次出现肝炎症状体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎 虽无肝炎病史但肝组织病理学检查符合慢性肝炎或根据症状体征化验及B超检查综合分析亦可作出相应诊断 分为轻中重3度 B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考 轻度B超检查肝脾无明显异常改变 中度肝内回声增粗肝脏和或脾脏轻度肿大肝内管道主要指肝静脉走行多清晰门静脉和脾静脉内径无增宽 重度肝内回声明显增粗分布不均匀肝表面欠光滑边缘变钝肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄扭曲门静脉和脾静脉内径增宽脾脏肿大胆囊有时可见双层征 重型肝炎 肝衰竭 主要有肝衰竭症候群表现 急性黄疸型肝炎病情恶化2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现为急性肝衰竭 15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性亚急性肝衰竭 在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭 淤胆型肝炎 黄疸持续3周以上并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者可诊断为急性淤胆型肝炎 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 肝炎肝纤维化根据肝组织病理学检查结果诊断B超检查结果可供参考 肝炎肝硬化 肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成 代偿性和失代偿性肝硬化 活动性和静止性肝硬化 三 病原学诊断 甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性可确诊为HAV近期感染 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性 乙型肝炎 急性乙型肝炎HBsAg滴度由高到低消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBc IgM滴度高抗-HBc IgG阴性或低水平者 慢性乙型肝炎 aHBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAgHBV DNA和HBeAg阳性抗-HBe阴性血清ALT持续或反复升高或肝组织学检查有肝炎病变 bHBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性HBeAg持续阴性抗-HBe阳性或阴性血清ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度中度和重度 3乙型肝炎肝硬化 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断 a代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级可有轻度乏力食欲减退或腹胀症状ALT和AST可异常但尚无明显肝功能失代偿表现可有门静脉高压症如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张但无食管胃底静脉曲张破裂出血腹水和肝性脑病等 b失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh BC级患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血肝性脑病腹水等严重并发症多有明显的肝功能失代偿如血清白蛋白 35gL胆红素 35 μmolLALT和AST不同程度升高凝血酶原活动度 PTA 60 4HBV 携带者 a慢性HBV携带者血清HBsAg和HBV DNA阳性HBeAg或抗-HBe阳性但1年内连续随访3次以上血清ALT和AST均在正常范围肝组织学检查一般无明显异常 b非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性HBeAg阴性抗-HBe阳性或阴性HBV DNA检测不到 PCR法 或低于最低检测限1年内连续随访3次以上ALT均在正常范围肝组织学检查显示Knodell 肝炎活动指数 HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微 5 隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性但血清和 或 肝组织中HBV DNA阳性并有慢性乙型肝炎的临床表现患者可伴有血清抗-HBs抗-HBe和 或 抗-HBc阳性另约20隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外其余HBV血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 丙型肝炎 急性丙型肝炎临床符合急性肝炎血清或肝内HCV RNA阳性或抗-HCV阳性但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者 慢性丙型肝炎临床符合慢性肝炎除外其它型肝炎血清抗-HCV阳性或血清和或肝内HCV RNA阳性者 丁型肝炎 急性丁型肝炎 急性HDV HBV同时感染急性肝炎患者除急性HBV感染标志阳性外血清抗-HDV IgM阳性抗-HDV IgG低滴度阳性或血清和或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性 HDVHBV重叠感染慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者血清HDV RNA和或HDV Ag阳性或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性肝内HDV RNA和或肝内HDV Ag阳性 慢性丁型肝炎临床符合慢性肝炎血清抗-HDV IgG持续高滴度HDV RNA持续阳性肝内HDV RNA和或HDV Ag阳性 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高或抗-HEV阳性＞120或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和或粪便HEV RNA阳性 抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考 其他原因引起的肝炎 其他病毒引起的肝炎 感染中毒性肝炎 药物引起的肝损害 酒精性肝炎 自身免疫性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性 一 急性肝炎 甲肝预后良好多在3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复约1040转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠HBV感染时约70转为慢性 戊肝病死率一般为1～5妊娠后期合并戊肝病死率10～40 二 慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后良好仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差较大部分转为肝硬化小部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿