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颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系的临床研究The Operation Timing of The Operation Timing of Ruptured Intracranial AneurysmRuptured Intracranial Aneurysmandandthe Clinical Study the Clinical Study on the Relationship of Prognosison the Relationship of Prognosis导师：孙志刚摘摘要要n n目目的的：探探讨讨颅颅内内破破裂裂动动脉脉瘤瘤手手术术时时机机和和预预后后的的关关系系。方法：回回顾顾性性分分析析20102010年年9 9月月20122012年年1212月月我我科科收收治治的的6060例例颅颅内内破破裂裂动动脉脉瘤瘤病病人人的的临临资资料料。6060例例病病人人全全部部行行动动脉脉瘤瘤夹夹闭闭术术，按按入入院院时时 Hunt&Hunt&HessHess分分级级分分为为级级、级级和和级级三三组组，根根据据手手术术时时间间分分为为早早期期手手术术组组 3030例例(蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血33d d内内手手术术)和和晚晚期期手手术术组组3030例例(蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血1111d d后后手手术术)，出出院院时时行行GOSGOS(Glasgow(GlasgowOutcomeOutcomeScale)Scale)评评分分，分分析析不不同同手手术术时时机机对对预预后后的的影影响响。结结果果：级级患患者者两两组组间间结结果果良良好好率率比比较较无无统统计计学学差差异异。级患者两组间结果良好率比较无统计学差异。级级患患者者早早期期手手术术结结果果死死亡亡率率显显着着高高于于晚晚期期手手术术。结结论论：HuntHunt&HessHess分分级级级级的的患患者者积积极极行行早早期期手手术术，Hunt&Hunt&HessHess分分级级级级的的患患者宜晚期手术。者宜晚期手术。n n关关键键词词：颅颅内内动动脉脉瘤瘤;早早期期手手术术;晚晚期期手手术术;蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血;手手术术时机时机前 言n n颅内动脉瘤是因脑血管局部异常瘤样突起改变所引起的，多见于中年人（30-60岁），出血是其多见发病原因，其他原因还有血管痉挛、大动脉瘤引起的占位效应。动脉瘤的发病率较高，在脑血管意外病人中仅次于高血压脑出血及脑梗死。动脉瘤多以蛛网膜下腔出血起病占80%左右。大多数 蛛 网 膜 下 腔 出 血（SubarachnoidHemorrhageSAH）后主要症状为头痛，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，常伴有脑膜刺激征，意识障碍，肢体运动障碍，恶心、呕吐，二便失禁，约有1015%的病人甚至出现呼吸、心跳停止死亡。在世界卫生组织（WHO）的MONICA（Multinational Monitoring of Trendsand Determinants in CardiovascularDisease）研究中，SAH发病后24h、n n48h、7d内死亡率分别为37%、60%和75%，而 发 病 后 28d内 的 总 死 亡 率 为41.7%。动脉瘤破裂出血致残率及致死率较高，是一种严重威胁人类健康的疾病。目前治疗颅内动脉瘤有两种手术方法，分别为开颅动脉瘤夹闭术和介入栓塞术。但现在有很多争议关于颅内破裂动脉瘤开颅夹闭手术的手术时机的选择。因为颅内动脉瘤破裂不同时期手术治疗干预对病人的预后有重要影响，因此本文对我科自2010年9月2012年12月收治的60例颅内破裂动脉瘤病例资料进行回顾性分析,以探讨早期(蛛网膜下腔出血3d内)或晚期(蛛网膜下腔出血11d后)开颅动脉瘤夹闭手术对预后的影响,为临床对不同时期动脉瘤手术时机的选择提供依据。1 临床资料与方法 n n1.1一般资料n n选取自 2010年9月2012年12月我科收治的60例颅内破裂动脉瘤病人的临床资料。入院后所有的病人均行脑CT血管造影(CTA)和/或数字减影血管造影(DSA)检查。病人入院时按 Hunt&Hess分级分为级、级和级三组,根据手术时机分为早期手术组(蛛网膜下腔出血 3 d内手术)和晚期手术组(蛛网膜下腔出血11 d后手术)。(1)早期手术组:共30例患者,男14例,女18例,平均年龄48.9岁(3170岁)。其中Hunt&Hess分级:级11例（36.7%），级13例（43.3%），级5例（16.7%），级1例（3.3%），无级患者。(2)晚期手术组:共30例患者,男15例,女16例,平均年龄47.3岁(3573岁)。其中Hunt&Hess分级:级10例（33.4%）;级14例（46.7%）;级 4例（13.3%）;级 1例（3.3%）;级1例（3.3%）。1.2 临床表现 n n6060例例病病人人均均以以蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血起起病病，入入院院后后所所有有的的病病人人均均行行 脑脑CTCT血血管管造造影影(CTA)CTA)和和/或或数数字字减减影影血血管管造造影影(DSA)DSA)检检查查后后确确诊诊。早早期期手手术术组组3030例例病病人人共共发发现现3434个个动动脉脉瘤瘤，其其中中动动脉脉瘤瘤位位于于大大脑脑中中动动脉脉9 9个个,前前交交通通动动脉脉1010个个,颈颈内内动动脉脉-后后交交通通8 8个个,大大脑脑前前动动脉脉4 4个个，颈颈内内动动脉脉-脉脉络络膜膜前前动动脉脉3 3个个,多多发发动动脉脉瘤瘤22例例，例例病病人人伴伴有有颞颞叶叶血血肿肿,1,1例例病病人人CTCT示示脑脑室室系系统统扩扩张张明明显显。晚晚期期手手术术组组3030例例病病人人共共发发现现3535个个动动脉脉瘤瘤，其其中中动动脉脉瘤瘤位位于于前前交交通通动动脉脉1212个个,后后交交通通动动脉脉8 8个个,大大脑脑中中动动脉脉1010个个,颈颈内内动动脉脉颅颅内内段段3 3个个,大大脑脑前前动动脉脉2 2个个，多多发发动动脉脉瘤瘤4 4例例，5 5例例病病人人 CTCT示脑室系统扩张明显。示脑室系统扩张明显。1.3手术方法n n0例手术全部经翼点入路，气管插管全麻下显微镜下神经外科技术进行手术。病人取仰卧位，上头架，头偏向对侧。根据动脉瘤的位置情况，选择切口范围。分离时注意面神经分支的保护。常规钻孔，铣刀下骨瓣。咬骨钳和磨钻处理蝶骨嵴，剪开硬膜。对于脑压较高的患者，可行抬起额叶颅底池放液，或脑穿针侧脑室穿刺，放脑脊液减轻压力。显微镜下小心分离外侧裂池，寻找载瘤动脉，分离瘤颈部，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。根据术中情况行荧光造影，了解有无动脉瘤夹闭不全，穿支损伤等情况。术毕用罂粟碱生理盐水冲洗术区，常规关颅。术后持续应用尼莫地平14天，同时给予3H治疗等预防脑血管痉挛的治疗。1.4 统计学处理n n统计采用SPSS14.0软件包。计量资料用均数标准差（xS）表示，组间比较采用成组设计的t检验；计数资料率的比较采用X2检验。P0.05)。再出血率早期手术组与晚期手术组相比无统计学意义。Hunt&HessIV级以上的患者预后差异无统计学意义(P0.05);但早期手术可以减少死亡率。早期手术组脑缺血发生率明显低于晚期手术组。早期手术组的脑积水发生率较晚期手术组低。两组病人的治疗结果见表1。n n3.讨论n n目前用于诊断颅内动脉瘤的血管造影的方法 主 要 有 数 字 减 影 血 管 造 影(Digitalsubtraction angiography，DSA)、CT血管造影(CTangiography，CTA)和磁共振血管造影（Magnetic resonanceangiography，MRA）三种。CTA的优点是损伤小、费用低和能快速确诊动脉瘤,为早期手术提供时间准备。CTA获取图像时间短，并可旋转重建。它还能判断颅骨和颅内血管及动脉瘤的相对关系。随着3D-CTA的分辨率不断提高,不但可以看出直径大于2mm颅内动脉瘤,而且还可以通过后期处理,显示海绵窦附近动脉瘤和动脉瘤与颈内动脉、海绵窦及颅底骨质的关系。可以作为破裂动脉瘤的常规检查。本组所有患者入院后急诊行CTA检查。明确是否是动脉瘤，是否为多发。CTA诊断不明确的需进一步行DSA检查。（王运杰，颅内动脉瘤的诊治进展中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2008,13(7)）289291）此组病例出现假阴性1例，经DSA检n n查后明确，并经手术证实。我们认为绝大多数的蛛网膜下腔出血患者，经头颅CTA检查确诊后可直接行动脉瘤夹闭术。为早期手术提供时间保证。对于高度怀疑但影像不支持的患者可进一步行DSA检查，随着CTA检查技术的完善，可逐渐代替DSA检查。CTA还可应用于门诊复查。MRA检查在临床上应用较少，它的优点是：对于血栓性动脉瘤的诊断优于其他方法检查。此项检查可不应用造影剂。n n与其他检查相比没有X线辐射。对于造影剂过敏的患者可应用。但缺点是诊断的阳性率较其它检查差，临床上应用较少。DSA检查：是动脉瘤检查的金标准。可以显示动脉瘤、载瘤动脉及其分支血管的三维立体形态,能够准确判断动脉瘤颈与载瘤动脉及其分支血管的关系。能实时了解血管情况。但费用较高，需住院，造影处要局部压迫，患肢制动，有一定的风险等缺点。n n颅内动脉瘤手术在神经外科属于高难手术。早期手术与晚期手术相比手术难度加大，脑肿胀较重，术后手术效果没有晚期手术效果好，这也是有些学者认为晚期手术的原因，但随着显微技术的提高，手术设备的改进。已能使早期手术和晚期手术达到相同的效果。避免在等待手术过程中出现动脉瘤再次破裂，减少脑血管痉挛及脑积水的发生。本组资料结果进一步证实。我们的体会是：早期手术时要求术者有较高的显微手术技巧。术前认真评估动脉瘤。根据动脉瘤的分级决定手术与否。根据具体情况一般分级为IV级和V级的动脉瘤不建议手术。充分利用CT、CTA、DSA等影像了解动脉瘤的大小、瘤颈的大小、动脉瘤的指向及与重要分支的关系。决定手术入路的选择和显露的重点。n n分分离离外外侧侧裂裂困困难难时时可可用用脑脑穿穿针针行行侧侧脑脑室室穿穿刺刺，抽抽吸吸部部分分脑脑脊脊液液，减减少少压压力力有有利利于于分分离离，侧侧裂裂的的分分离离应应从从上上向向下下分分离离，既既从从容容易易分分离离的的部部分分向向不不容容易易的的部部分分分分离离。夹夹闭闭前前应应充充分分分分离离瘤瘤颈颈，夹夹闭闭前前应应先先阻阻断断载载瘤瘤动动脉脉，减减少少动动脉脉瘤瘤的的张张力力，利利于于夹夹闭闭以以防防动动脉脉瘤瘤在在夹夹闭闭时时破破裂裂。夹夹闭闭后后可可应应用用荧荧光光显显微微镜镜进进行行造造影影了了解解有有无无夹夹闭闭不不全全动动脉脉瘤瘤残残留留、穿穿支支动动脉脉的的损损伤伤及及载载瘤瘤狭狭窄窄。本本组组有有2828例例应应用用荧荧光光造造影影技技术术，发发现现载载瘤瘤动动脉脉狭狭窄窄2 2例例，给给予予调调整后血流恢复，避免了严重的后果。整后血流恢复，避免了严重的后果。n n另外可利用神经内镜进行观察有无夹闭不全及穿支损伤。本组有4例利用神经内镜观察，可观察到显微镜无法观察到的死角。了解夹闭情况。夹闭后充分打开各脑池，应用生理盐水反复冲洗，置换血性脑脊液。夹闭后可行腰大池置管，继续引流脑脊液减少脑血管痉挛和脑积水的发生。术中应用罂粟碱预防血管痉挛。n n脑血管痉挛发病率在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中约占70%左右,其中约36%的病人会出现脑梗塞和症状性脑缺血。因出血后314d是脑血管痉挛发病率最高的时候,所以一些专家主张等过了脑血管痉挛高峰期再行手术治疗。但因脑血管痉挛的发生与蛛网膜下腔出血关系密切，所以一些专家认为通过早期手术可清除蛛网膜下腔出血从而降低脑血管痉挛的发生。n n随着显微技术的提高，目前大多数专家主张对Hunt&Hess分级较低的患者应早期手术,不但可以降低动脉瘤再次破裂出血的发生率,还可以使脑血管痉挛的发生率降低。本研究中出现症状性脑血管痉挛6例，应用尼莫地平后好转4例。1例行去骨瓣减压术，术后重残。1例病人死亡。我们体会预防和治疗脑血管痉挛主要有以下几个方面：n n蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血的的清清除除。术术中中尽尽可可能能的的清清除除蛛蛛网网膜膜下下腔腔的的凝凝血血块块。置置换换血血性性脑脑脊脊液液，包包括括术术中中用用生生理理盐盐水水反反复复冲冲洗洗及及术术后后行行腰腰穿穿或或腰腰大大池池引引流流。3H3H疗疗法法，即即高高血血压压、高高血血容容量量、脑脑血血液液稀稀释释。尼尼莫莫地地平平的的应应用用。尼尼莫莫地地平平应应用用要要早早期期、足足量量、全全程程。2424小小时时持持续续泵泵入入。早早期期指指动动脉脉瘤瘤发发病病后后就就可可少少量量给给予予，夹夹闭闭后后发发现现血血管管痉痉挛挛术术中中足足量量给给予予。足足量量是是按按照照患患者者的的公公斤斤体体重重给给予予足足量量的的尼尼莫莫地地平平。全程主要是应用全程主要是应用2 2周根据情况进行减量。周根据情况进行减量。n n在评价颅内破裂动脉瘤手术时机对预后的影响时,因动脉瘤再次破裂出血或发生脑血管痉挛未行手术死亡的患者也应该考虑在内,但目前对这部分未手术的患者如何划分仍有争议。大部分研究把这部分患者算在研究范围之内,但一些研究将其排除在研究范围之外。因为Hunt&Hess分级为级患者多数死于基层医院或转院途中,所以在本研究中Hunt&Hess分级较高的患者（）病例较少(共3例)。因这部分患者症状较重,多数在手术前死亡,所以大大影响了Hunt&Hess级以上的患者的预后统计结果。因为受限于种种客观原因,本研究仅收集了患者出院时的预后评估资料,动脉瘤术后的长期随访结果将有待于今后的进一步研究。参 考 文 献n n11毛颖毛颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新脑动脉瘤治疗的规范与创新.中华神经外科中华神经外科,2007,23(11):801-,2007,23(11):801-801.801.n n2KasselNF,TornerJC,JaneJA,etal.TheInternationalCooperative2KasselNF,TornerJC,JaneJA,etal.TheInternationalCooperativeStudyontheTimingofAneurysmSurgery.Part2:SurgicalStudyontheTimingofAneurysmSurgery.Part2:Surgicalresults.JNeurosurg,1990,73:37-47results.JNeurosurg,1990,73:37-47n n33王忠诚神经外科学王忠诚神经外科学MM武汉：湖北科学技术出版社，武汉：湖北科学技术出版社，19981998：503-505503-505n n44王吉耀循证医学与临床实践王吉耀循证医学与临床实践MM科学出版社，科学出版社，20032003n n5SanjayBehari,RupantK,AwadheshK,etal.Fronto-temporo-5SanjayBehari,RupantK,AwadheshK,etal.Fronto-temporo-orbitozygomaticcraniotomyand“half-and-half”approachfororbitozygomaticcraniotomyand“half-and-half”approachforbasilarapexaneurysms.JNeurologyIndia,2009,57(4):438-basilarapexaneurysms.JNeurologyIndia,2009,57(4):438-446.446.n n6RaabeA,NakajiP,BeckJ,KimLJ,HsuFPK,KamermanJD,6RaabeA,NakajiP,BeckJ,KimLJ,HsuFPK,KamermanJD,SeifertV,etal.Prospectiveevaluationofsurgicalmicroscope-SeifertV,etal.Prospectiveevaluationofsurgicalmicroscope-integratedintraoperativenear-infraredindocyaninegreenintegratedintraoperativenear-infraredindocyaninegreenvideoangiographyduringaneurysmsurgery.JNeurosurg2005,videoangiographyduringaneurysmsurgery.JNeurosurg2005,103:982-989.103:982-989.n n77刘翼，游潮，贺民，等刘翼，游潮，贺民，等.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨(附附237237例分析例分析).).中中国微侵袭神经外科杂志国微侵袭神经外科杂志(CM1NSJ)(CM1NSJ)，2007,12(5):199-2012007,12(5):199-201n n8 8郗福忠郗福忠,王智王智,等等.颅内动脉瘤破裂治疗选择颅内动脉瘤破裂治疗选择J J1 1中国临床神经外科杂志中国临床神经外科杂志,2005,6(3):367-68,2005,6(3):367-68n n9 9徐凤科徐凤科.颅内动脉瘤手术时机和预后的探讨颅内动脉瘤手术时机和预后的探讨.吉林大学第一医院神经外科吉林大学第一医院神经外科研研究论文，究论文，20052005n n1010李淼李淼.Hunt-HessIII.Hunt-HessIII级及其以上颅内动脉瘤的处理级及其以上颅内动脉瘤的处理.吉林大学吉林大学研究论文，研究论文，2003.3-2004.42003.3-2004.4n n1111王鹏宇王鹏宇.颅内动脉瘤破裂后颅内动脉瘤破裂后Hunt&HessHunt&Hess级患者的早期治疗级患者的早期治疗.医学理论医学理论与实践，与实践，2007,20(1):422007,20(1):424343n n1212杨大为杨大为,杨新建杨新建,等等.病情病情Hunt2HessHunt2Hess级动脉瘤患者早期治疗级动脉瘤患者早期治疗J J.中中国临床神经外科杂志国临床神经外科杂志,2005,10,2005,10n n13DukeBJ13DukeBJ，KindtGWKindtGW，BreezeREBreezeREOutcomeafterOutcomeafterurgentsurgeryforgradeIVsubarachnoidhemorrhageJurgentsurgeryforgradeIVsubarachnoidhemorrhageJSurgNeurol,1998,50(2):l69-73SurgNeurol,1998,50(2):l69-73n n14YBWERoos,Vermeulen,LFBeenen,etal.Timingofsurgeryin14YBWERoos,Vermeulen,LFBeenen,etal.Timingofsurgeryinpatientswithaneurysmalsubarachnoidhaemorrhage:rebleedingispatientswithaneurysmalsubarachnoidhaemorrhage:rebleedingisstillthemajorcauseofpooroutcomeinneurosurgicalunitsthatstillthemajorcauseofpooroutcomeinneurosurgicalunitsthataimatearlysurgery.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1997,63:490-aimatearlysurgery.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1997,63:490-9393n n1515王运杰，颅内动脉瘤的诊治进展中国微侵袭神经外科杂志王运杰，颅内动脉瘤的诊治进展中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),(CMINSJ),2008,13(7)2008,13(7)）289291289291n n16KassellNF,SasakiT,ColohanART,etal.Cerebralvasospasm16KassellNF,SasakiT,ColohanART,etal.Cerebralvasospasmfollowinganeurysmalfollowinganeurysmalsubarachnoidhemorrhage.Stroke,1985,16:562-72subarachnoidhemorrhage.Stroke,1985,16:562-72n感谢各位教授、导师指导！