哮喘急性发作时糖皮质激素的合理使用.ppt

汶川县人民医院汶川汶川县县人民医院人民医院朱勤燕朱勤燕哮喘急性发作时糖皮质激素 的合理使用纲要纲要 全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？何时应用全身激素？发作早期？晚期？何种程度的哮喘急性发作需用全身激素？全身激素的合理剂量是多少？全身激素应该静脉给药？还是口服？全身激素如何停药？全身激素疗程应多长？全身激素不良反应及注意事项有哪些？糖皮质激素治疗哮喘作用机制糖皮质激素治疗哮喘作用机制 干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。哮喘急性发作的意义哮喘急性发作的意义 哮喘急性发作是指呼吸急促、咳嗽、胸闷、等症状突然发生，或原有症状急剧加重。常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。严重哮喘急性发作发生率占哮喘发病的5-20%。哮喘急性发作常危及生命，需正确诊断、合理治疗。哪些人群易哮喘严重发作？哪些人群易哮喘严重发作？曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；在过去一年中因为哮喘而住院或急诊；正在使用或最近刚刚停用口服激素；目前未使用吸入激素；过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇超过1支的患者；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的历史。重度哮喘发作时病理生理变化重度哮喘发作时病理生理变化 诱因 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞 气道阻力 呼吸做功 V/Q失调 耗氧量 CO2产生 低氧血症气道炎症气道狭窄呼吸衰竭心律失常肺动脉高压哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点临床特点临床特点 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度 危重危重危重危重 气短气短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸 讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话 精神状态精神状态 可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊 出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/min/min 辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼气末期散在，呼气末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无 脉率脉率 (次次/min)/min)100 100-120 100 100-120 120 120 脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则 奇脉奇脉 无，无，10mmHg 10mmHg 可有可有,10,1025mmHg 25mmHg 常有，常有，25mmHg 25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳 使用使用22激动剂后激动剂后 PEFPEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%80%60-80%80%60-80%60%60%或或100L/min100L/min或作用时间或作用时间2h 2h PaO2(PaO2(吸空气吸空气,mm Hg),mm Hg)正常正常 60 60 60 60 PaCO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)45 45 45 45 45 SaO2(45 SaO2(吸空气吸空气 ,%),%)95 91-95 90 95 91-95 90 哮喘急性发作时激素治疗原则哮喘急性发作时激素治疗原则 严格掌握全身激素治疗的适应征。严格掌握全身激素治疗的适应征。合理制订激素治疗方案：包括品种选择、给药剂合理制订激素治疗方案：包括品种选择、给药剂量、给药途径、减量方法等。量、给药途径、减量方法等。疗程疗程5-105-10天或天或7-147-14天（需要个体化）。天（需要个体化）。密切监测激素不良反应。密切监测激素不良反应。注意停药反应或反跳现象。注意停药反应或反跳现象。重视哮喘急性发作的综合治疗（重视哮喘急性发作的综合治疗（2 2激动剂、吸氧激动剂、吸氧等）。等）。激素等效剂量换算：氢化可的松激素等效剂量换算：氢化可的松20mg=20mg=甲泼尼松甲泼尼松4mg=4mg=泼尼松或泼尼松龙泼尼松或泼尼松龙5mg=5mg=地塞米松地塞米松0.75mg0.75mg各种糖皮质激素药物间的比较各种糖皮质激素药物间的比较药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量短效糖皮质激素t1/212h可的松0.80.825氢化可的松1120中效糖皮质激素t1/212-36h泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效糖皮质激素t1/236h地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6哮喘急性发作激素治疗哮喘急性发作激素治疗-口服给药口服给药 适应症：适应症：轻、中度哮喘急性发作者；轻、中度哮喘急性发作者；慢性持续性哮喘大剂量吸入激素和慢性持续性哮喘大剂量吸入激素和LABALABA联合治疗无效者；联合治疗无效者；作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙（半衰期较短）。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙（半衰期较短）。推荐剂量：泼尼松龙推荐剂量：泼尼松龙40-50mg/d40-50mg/d或等效的其他激素，或泼尼松龙或等效的其他激素，或泼尼松龙0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg或等效剂量的其他激素。当症状缓解或其肺功能已经或等效剂量的其他激素。当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。疗程：疗程：5-105-10天。天。起效时间：至少起效时间：至少4 4小时起效，口服激素与静脉给药疗效相当，安小时起效，口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。泼尼松维持剂量最好泼尼松维持剂量最好 10mg/d10mg/d。地塞米松对垂体地塞米松对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。哮喘急性发作激素治疗哮喘急性发作激素治疗-静脉给药静脉给药 适应症：适应症：重度和危重度哮喘急性发作；重度和危重度哮喘急性发作；口服激素不耐受者。口服激素不耐受者。常用激素：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松（半衰期较短）常用激素：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松（半衰期较短）推荐剂量：推荐剂量：甲泼尼龙：甲泼尼龙：80-160mg/d80-160mg/d，分次给药。，分次给药。琥珀酸氢化可的松：琥珀酸氢化可的松：400-1000mg/d400-1000mg/d，分次给药。，分次给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法：静脉激素静脉给药和口服给药的序贯疗法：静脉激素2-3d2-3d，继之以口服激素，继之以口服激素3-5d3-5d。疗程：疗程：5-105-10天。天。停药或减量：停药或减量：无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-53-5天）内停药；天）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改口服，并逐有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改口服，并逐渐减少激素用量。渐减少激素用量。地塞米松抑制地塞米松抑制HAPHAP轴，一般不推荐使用。轴，一般不推荐使用。GLNA 2009，GINA 2010 除轻度恶化外，急性加重期所有患者应在除轻度恶化外，急性加重期所有患者应在2424小时内口服激素小时内口服激素（0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg）泼尼松或其他同等剂量激素（）泼尼松或其他同等剂量激素（A A级证据），尤级证据），尤其以下情况：其以下情况：初始使用吸入短效初始使用吸入短效 2 2激动剂后不能持续改善；激动剂后不能持续改善；病人在口服激素情况下症状再次恶化；病人在口服激素情况下症状再次恶化；以前恶化曾需要口以前恶化曾需要口服激素治疗。服激素治疗。口服激素与静脉激素一样有效，且无创伤、更价廉。口服激素与静脉激素一样有效，且无创伤、更价廉。如果胃肠道吸收破坏、可给予静脉激素。如果胃肠道吸收破坏、可给予静脉激素。使用激素至少使用激素至少4 4小时后才出现临床症状改善。小时后才出现临床症状改善。住院病人以下激素剂量已足够：甲泼尼松住院病人以下激素剂量已足够：甲泼尼松60-80mg/d60-80mg/d或氢化可或氢化可的松的松300-400mg/d300-400mg/d分次给药。甚至甲泼尼松分次给药。甚至甲泼尼松40mg/d40mg/d或氢化可的或氢化可的松松200mg/d200mg/d可能剂量已足够（可能剂量已足够（B B级证据）。级证据）。疗程：疗程：7-147-14天，天，7d7d疗程与疗程与14d14d疗程的疗效相同（疗程的疗效相同（B B级证据）。级证据）。目前证据表明，对口服激素短期内减量或持续几周逐渐减量，目前证据表明，对口服激素短期内减量或持续几周逐渐减量，并无获益。并无获益。2011年修订英国哮喘指南建议年修订英国哮喘指南建议 全身激素治疗可减少急性哮喘发作的死亡率、复发率、住院率全身激素治疗可减少急性哮喘发作的死亡率、复发率、住院率和对和对 2 2激动剂的需求。急性发作期越早使用激素、效果越好。激动剂的需求。急性发作期越早使用激素、效果越好。口服激素与激素静脉给药一样有效。口服激素与激素静脉给药一样有效。剂量：泼尼松龙剂量：泼尼松龙40-50mg/d40-50mg/d或静脉氢化可的松或静脉氢化可的松400mg/d400mg/d（100mg q6h100mg q6h）与大剂量激素一样有效。）与大剂量激素一样有效。泼尼松龙泼尼松龙40-50mg/d40-50mg/d，至少，至少5d5d或直至痊愈。随着急性发作病情或直至痊愈。随着急性发作病情恢复，可以直接停药，勿需减量或提供病人吸入激素（除非病恢复，可以直接停药，勿需减量或提供病人吸入激素（除非病人一直在维持激素治疗或极少数病人需人一直在维持激素治疗或极少数病人需3-43-4周疗程）。周疗程）。吸入激素并不提供初期治疗的额外益处，但是，应该尽早作为吸入激素并不提供初期治疗的额外益处，但是，应该尽早作为慢性哮喘的治疗计划的开始。慢性哮喘的治疗计划的开始。甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究 方法：急性中、重度哮喘病人方法：急性中、重度哮喘病人126126例，随机分成低剂量例，随机分成低剂量组和高剂量组，给甲泼尼龙组和高剂量组，给甲泼尼龙80mg iv 80mg iv bidbid（160mg/d160mg/d）2d2d，再分别口服甲泼尼龙：低剂量组，再分别口服甲泼尼龙：低剂量组8mg bid(16mg/d)8mg bid(16mg/d)，高剂量组，高剂量组16mg bid(32mg/d),16mg bid(32mg/d),疗程共疗程共7 7天。天。结论：结论：两组均能使临床症状、肺功能改善，且两组均能使临床症状、肺功能改善，且2 2组有效率相组有效率相似，均达似，均达90%90%以上，不良反应少。以上，不良反应少。口服甲泼尼龙口服甲泼尼龙16mg16mg 2 2次次/日，病人日，病人PEFRPEFR变异率显著改变异率显著改善，提示高剂量更有助于减轻炎症，降低气道高反应性。善，提示高剂量更有助于减轻炎症，降低气道高反应性。糖皮质激素应用所致不良反应糖皮质激素应用所致不良反应 水钠潴留：如下肢水肿。水钠潴留：如下肢水肿。水牛背、满月脸、肌肉萎缩、脂肪堆积、骨质疏水牛背、满月脸、肌肉萎缩、脂肪堆积、骨质疏松、类固醇性糖尿病、高血压、心脏肥大等。松、类固醇性糖尿病、高血压、心脏肥大等。易诱发细菌、病毒和真菌等感染；胃十二指肠溃易诱发细菌、病毒和真菌等感染；胃十二指肠溃疡或出血；激素性青光眼、白内障等。疡或出血；激素性青光眼、白内障等。病人易出现精神焦虑、失眠或精神失常等现象。病人易出现精神焦虑、失眠或精神失常等现象。伤后易留下瘀斑、皮肤变薄易生溃疡，伤口不易伤后易留下瘀斑、皮肤变薄易生溃疡，伤口不易愈合。愈合。儿童长期应用影响生长发育等。儿童长期应用影响生长发育等。全身激素使用注意事项全身激素使用注意事项 使用全身激素时可酌情采取以下措施：低钠、高钾、高蛋白饮食。补充钙剂和维生素D，尤其老年患者以防止骨质疏松及股骨头坏死。可考虑加用H2受体拮抗剂以预防消化性溃疡及出血等不良反应。如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。药物减量时常见不良反应药物减量时常见不良反应 停药反应：长期中停药反应：长期中/大剂量应用激素时，减量过快或突然停用大剂量应用激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。抢救。停药反应主要出现在长期使用，特别是连续中、大剂量给药停药反应主要出现在长期使用，特别是连续中、大剂量给药的病人。减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑的病人。减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌制脑垂体前叶分泌ACTHACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。全。出现停药反应患者可再次口服泼尼松，症状缓解后逐渐减至出现停药反应患者可再次口服泼尼松，症状缓解后逐渐减至2.5mg/d2.5mg/d隔日口服，维持隔日口服，维持5 5天左右可停服。天左右可停服。另有学者建议停药另有学者建议停药3-53-5天后给予促皮质激素（天后给予促皮质激素（ACTHACTH治疗），治疗），以促进肾上腺皮质功能恢复，避免停药反应。以促进肾上腺皮质功能恢复，避免停药反应。药物减量时常见不良反应药物减量时常见不良反应 反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重。应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，待症状缓解后再逐渐减量、停药。一位中年女性哮喘患者，激素治疗后突然停药，出现全身肌肉关节疼痛、乏力，被怀疑是“类风湿关节炎”，但检查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效。追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多，考虑“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。总总 结结 全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？减少死亡率、复发率、住全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？减少死亡率、复发率、住院率和对院率和对 2 2激动剂的需求。激动剂的需求。何时应用全身激素？急性发作期越早使用激素，效果越好。何时应用全身激素？急性发作期越早使用激素，效果越好。何种程度的哮喘发作需用全身激素？轻、中、重及危重度。何种程度的哮喘发作需用全身激素？轻、中、重及危重度。全身激素的合理剂量是多少？全身激素的合理剂量是多少？住院重及危重度急性发作：静脉甲泼尼松住院重及危重度急性发作：静脉甲泼尼松60-80mg/d60-80mg/d或氢化可或氢化可的松的松300-400mg/d300-400mg/d（100mg Q6h100mg Q6h或或Q8hQ8h）与大剂量激素一样有效。）与大剂量激素一样有效。不能口服激素者也可考虑肌注甲泼尼松醋酸酯混悬液不能口服激素者也可考虑肌注甲泼尼松醋酸酯混悬液160mg/d160mg/d（分次，（分次，SIGNSIGN）轻、中度急性发作及门诊患者：口服泼尼松龙轻、中度急性发作及门诊患者：口服泼尼松龙40-50mg/d40-50mg/d或口或口服泼尼松龙服泼尼松龙0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d。全身激素应该静脉给药？还是口服？全身激素应该静脉给药？还是口服？总结总结 全身激素应该静脉给药？还是口服？全身激素应该静脉给药？还是口服？口服激素与激素静脉给药一样有效。口服激素与激素静脉给药一样有效。精神状态良好并且无胃肠道吸收疾病者，可首选口服激素。精神状态良好并且无胃肠道吸收疾病者，可首选口服激素。重度及危重者可考虑静脉激素。重度及危重者可考虑静脉激素。全身激素疗程应多长？一般全身激素疗程应多长？一般5-105-10天（需个体化）。天（需个体化）。全身剂量如何停药？随病情缓解，疗程全身剂量如何停药？随病情缓解，疗程7 7天且无激素依赖者，天且无激素依赖者，可直接停药，勿需减量，疗程可直接停药，勿需减量，疗程7-107-10天同时接受吸入激素者可能天同时接受吸入激素者可能无需逐渐减量。无需逐渐减量。