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COPD合并哮喘合并哮喘 差异与相似差异与相似文富文富强四川大学四川大学华西医院西医院Soriano JB,Davis KJ,Coleman B,et al.The proportional Venn diagram of obstructive lung disease:two approximations from the United Statesand the United Kingdom.Chest 2003;124:47481.COPD合并哮喘的流行病学合并哮喘的流行病学数据来自第三次美国国家健康、营养调查数据来自第三次美国国家健康、营养调查(NHANES III,1988-1994)英国普通医疗实践研究数据库英国普通医疗实践研究数据库 (GPRD,1998)17%的患者的患者存在两种以上存在两种以上的情况的情况19%的患者的患者存在两种以上存在两种以上的情况的情况COPD合并哮喘的流行病学合并哮喘的流行病学澳大利亚维多利亚州随机抽取澳大利亚维多利亚州随机抽取7,005名成人名成人 (45-69岁岁)Prevalence of respiratory symptoms related to chronic obstructive pulmonary disease and asthma among middle aged and older adultsRespirology(2002)7,32533123.5%的患者为的患者为COPD合并哮喘合并哮喘COPD合并哮喘随年龄增加而增多合并哮喘随年龄增加而增多根据根据Venn分分类标准定义重类标准定义重叠综合征：主叠综合征：主要指要指COPD合合并哮喘并哮喘70岁以上老年岁以上老年患者发生患者发生率超率超过过50%男性较女性稍男性较女性稍多，可能与吸多，可能与吸烟有关烟有关Soriano JB,Davis KJ,Coleman B,et al.The proportional Venn diagram of obstructive lung disease:two approximations from the United Statesand the United Kingdom.Chest 2003;124:47481.P G Gibson et al.The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it?Thorax 2009;64:728735COPD合并哮喘合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高使疾病的死亡风险明显提高来自美国来自美国NHANES III调查的患者，经过长达调查的患者，经过长达15年的随访年的随访健康人健康人仅患哮喘仅患哮喘仅患仅患COPDCOPD合并哮喘合并哮喘COPD合并哮喘合并哮喘使疾病的经济负担明显提高使疾病的经济负担明显提高COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍Shaya F-r,Dongyi D,Akazawa MO.et at.Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population.Chest.2008.134:14-19美国对美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者例患者(40-64岁岁)为何为何COPD与哮与哮喘关系如此密切？喘关系如此密切？Eugene R.Bleecker,Similarities and Differences in Asthma and COPD.CHEST 2004;126:93S95S气道炎症：共同的发病机制气道炎症：共同的发病机制 气道炎症是哮喘及气道炎症是哮喘及COPD的共同发病机制的共同发病机制哮喘哮喘以嗜酸粒细胞炎症为以嗜酸粒细胞炎症为主，且主，且T淋巴细胞主要淋巴细胞主要为为CD4细胞，在近端气细胞，在近端气道的病理改变中占据道的病理改变中占据COPD中性粒细胞在气道炎中性粒细胞在气道炎症及肺结构破坏中扮症及肺结构破坏中扮演了重要角色，特别演了重要角色，特别是在小气道是在小气道主要位置主要位置COPD合并哮喘，是哪种气道炎症模式？So Ri Kim et al.Overlap Between Asthma and COPD:Where the Two Diseases Converge.Allergy Asthma Immunol Res.2010October;2(4):209-214.COPD合并哮喘：混合性炎症模式合并哮喘：混合性炎症模式 Gibson等对等对44例年龄例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病岁的稳定期阻塞性气道疾病哮喘和哮喘和(或或)COPD患者进行研究患者进行研究COPD合并哮喘患者痰液中嗜酸性粒细胞高于健康人群，低于单纯哮喘患者哮喘哮喘哮喘合并哮喘合并COPDGibson PG,Simpson JS.The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it?Thorax 2009;64:72835.COPD健康人健康人P55岁的稳定期阻塞性气道疾病岁的稳定期阻塞性气道疾病哮喘和哮喘和(或或)COPD患者进行研究患者进行研究P0.004 vs.健康人健康人COPD合并哮喘患者的痰液中中性粒细胞含量最高炎症模式的相互转化炎症模式的相互转化辛晓峰 支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展 中华结核和呼吸杂志 2011年2月So Ri Kim et al.Overlap Between Asthma and COPD:Where the Two Diseases Converge.Allergy Asthma Immunol Res.2010;2(4):209-214.哮喘或哮喘或COPD急性急性加重加重或或合并感染合并感染时，常常出现炎症时，常常出现炎症模式的转化模式的转化(interchangeable)中中性性粒粒细细胞胞中中性性粒粒细细胞胞弹弹性性蛋蛋白白酶酶I IL L-8 8哮喘急性加重时出现中性粒细胞募集反应哮喘急性加重时出现中性粒细胞募集反应以哮喘持续状态以哮喘持续状态 (SA)患者的支气管灌洗液为标本，患者的支气管灌洗液为标本，评估细胞类型和细胞介质在评估细胞类型和细胞介质在SA病生理机制中的作用病生理机制中的作用C=对照组对照组 (n=8);A=轻度哮喘轻度哮喘 组组(n=11)V=没有呼吸疾病予以机械通气组没有呼吸疾病予以机械通气组 (n=4);SA=哮喘持续状态组哮喘持续状态组 (n=16).*p0.05;p0.01;p0.005;p0.001;i p65岁发生哮喘哮喘患者CT提示肺气肿和支气管壁增厚哮喘病程较长和严重程度明显加重对于此类哮喘患者应高度考虑COPD的可能性加以及时诊断和治疗Am J Respir Crit Care Med.2010;182(5):693-718COPD合并哮喘：合并哮喘：新的诊断思路带来新的治疗思考新的诊断思路带来新的治疗思考GOLD指南：几乎未涉及指南：几乎未涉及GINA指南：几乎未涉及指南：几乎未涉及COPD合并哮喘：药理学的困惑合并哮喘：药理学的困惑对对COPD合并哮喘人群的一线治疗：指南和合并哮喘人群的一线治疗：指南和证据几证据几乎都是空白！乎都是空白！COPD合并哮喘的治疗：合并哮喘的治疗：难道真的难道真的“无章可循无章可循”吗？吗？Allergy Asthma Immunol Res.2010 October;2(4):209-214.气道/肺部炎症和重构是哮喘和COPD共同的病理特点对COPD合并哮喘的治疗是否有共同之处？关于关于ICS GINA：ICS是现代哮喘治疗的基石，推荐用于所有持续性哮喘 GOLD：ICS仅用于重度COPD及频繁急性加重的COPD 早期临床试验Cochrane分析分析 (2007)：ICS显著减少显著减少COPD患者的急性加重患者的急性加重Yang IA,et al.Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2007;2):CD002991.47项研究，项研究，13,139名稳定期名稳定期COPD患者患者Cochrane分析分析(2007)：ICS延缓延缓COPD患者的生活患者的生活质量降低质量降低Yang IA,et al.Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2007;2):CD002991.关于支气管舒张剂关于支气管舒张剂 ICS/LABA是治疗中重度哮喘是治疗中重度哮喘/未控制哮喘的首选方案未控制哮喘的首选方案 支气管舒张剂（支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是）是COPD的一线药物的一线药物 COPD合并哮喘合并哮喘:ICS、LABA、LAMA还是联合治疗？还是联合治疗？对COPD患者，ICS/LABA/LAMA三联治疗能够取得更好的疗效 CLIMB研究：在澳大利亚、加拿大、瑞典，659个COPD患者进行12周的随机双盲研究，患者分为信必可320/9 g BD+噻托溴胺18 g QD，噻托溴胺+安慰剂，并进行药效经济学分析Baloira A Triple therapy in chronic obstructive pulmonary disease.Arch Bronconeumol.2010;46 Suppl 8:25-30.Mittmann N.Cost effectiveness of budesonide/formoterol added to tiotropiumbromide versus placebo added to tiotropium bromide in patients with chronicobstructive pulmonary disease:Australian,Canadian and Swedish healthcareperspectives.Pharmacoeconomics.2011;29(5):4030.30.30.250.250.20.20.150.150.10.10.050.050 00.290.29噻托溴胺噻托溴胺/安慰剂安慰剂CLIMB研究研究急性加重急性加重0.350.35-62%0.110.11噻托溴胺噻托溴胺/信必可信必可急性加重频率 次/人/3月Mittmann N.Pharmacoeconomics.2011;29(5):403关于关于LAMA 对于大剂量对于大剂量ICS/LABA难以控制的重度持续性哮难以控制的重度持续性哮喘，每日加用一次噻托溴胺（喘，每日加用一次噻托溴胺（5g，10g）可以）可以显著改善显著改善24小时肺功能小时肺功能Kerstjens HA,et al.Tiotropium improves lung function in patients with severeuncontrolled asthma:A randomized controlled trial.J Allergy Clin Immunol.2011.ICS/LABA/LAMA治疗哮喘治疗哮喘 双盲、三模拟交叉临床试验 纳入210个哮喘患者SP.Peters et al.Tiotropium bromide setup therapy foradults with uncontrolled asthma.N ENGL J MED 2010;363:1715三组COPD患者晨间PEF、晚间PEF、支气管舒张前FEV1和哮喘控制天数比Tio/ICSICS/LABA双倍ICSStephen P.Peters et al.N ENGL J MED 2010ICS/LABA/LAMA治疗哮喘治疗哮喘LAMACOPD合并哮喘的治疗选择合并哮喘的治疗选择COPDLABASABALTRAICSSIT抗IgE色甘酸钠PED4拮抗剂祛痰剂抗生素热成型术肺减容术抗组胺哮喘茶碱细胞因子疗法临床治疗观点临床治疗观点 ICS/LABA是治疗哮喘的最佳方案。对于COPD亦有充分的证据显示ICS/LABA可以减轻症状，延缓肺功能的恶化 COPD合并哮喘具有特殊性：炎症反应更复杂、更广泛。具有COPD和哮喘重叠症状的患者对激素的反应性较单纯COPD患者更好 COPD合并哮喘患者建议使用ICS/LABA治疗，是针对机制和兼顾两种疾病的合理方案 ICS/LABA/LAMA用于哮喘合并COPD可能是一种更有效的治疗策略J Allergy Clin Immunol 2010;126:702-9.谢谢