第十二章 智力障碍.doc

第十二章 智力障碍 人类对智力障碍的认识，可以追溯到古代文明时期，虽然以学校为基地的智障儿童教育只有200年的历史。但是，在这一短暂的200年期间，人类对智力障碍的认识、对智障人员的筛选、诊断和预防与矫治措施等，都发生了巨大的变化。本章旨在从智力障碍的定义、原因、表现、诊断及其预防与矫治等方面出发，对智力障碍进行阐述。一、 智力障碍的定义和流行率（一）智力障碍的定义 智力障碍又称智力残疾、智能不足、智力落后、弱智或心理迟滞，是一种常见的残疾。对智力障碍有过许多定义，其内涵也有一个发展的过程。智力障碍曾被称为傻瓜、低能儿、白痴或精神病等。直到今天，不少缺乏专业知识的人仍然将智力障碍与精神病混为一谈。20 世纪初期出现的智力测验，使对临界的和轻度的智力落后的描述和鉴别成为可能,智力测验提供了对弱智儿童进行鉴别的有效手段.经过多尔（Doll，1941）、赫伯（Hebert，1961）等较有影响的定义以后，1973年，美国智力缺陷委员会（AAMD）制定的以格罗斯曼（Grossman）为首的委员会重新审定了智力落后的新定义，被称为1973年AAMD的定义。该定义对全世界许多国家关于智力落后的定义具有很大的影响，全文如下：“智力落后指的是在发育期间表现出来的智力功能显著的低于平均水平，并同时伴随有社会适应行为方面的缺陷。”该定义与以往的定义相比较，至少有以下几方面的区别： “智力功能显著地低于平均水平”的解释是低于平均水平的两个标准差，它意味着在斯坦福-比纳智力测验中，智商在68以下；在韦克斯勒儿童智力测验中，智商在70以下的儿童，才有可能被怀疑是否属于弱智儿童； 特别强调社会适应行为方面的缺陷在智力落后定义中的地位。在以往的定义中，不论有没有提到社会适应行为，但都没有将他列为智力落后定义的必要条件。新定义强调社会适应行为，并将社会适应行为方面的缺陷与智力缺陷同时规定为智力落后鉴别的两个先决条件。针对原来社会适应行为的内涵混淆不清，众说纷纭的情况，格罗斯曼为社会适应行为提出了比较明确的定义：“社会适应行为指的是被试实际具有的正常同龄人所应具有的生活自理能力和社会能力”。对发育期间的解释是0-18岁，以18岁为上限的年龄划分，正好与美国义务教育的年龄相吻合。AAMD的定义得到了比较广泛的支持，并对其他国家产生过较大的影响。我国结合国内外弱智领域的实际，1987年我国进行全国残疾人抽样检查时，经国务院批准，由全国残疾人抽样调查领导小组印发的残疾标准一书，对智力障碍定义如下：“智力发育期间（18岁以前），由于各种有害因素导致精神发育不全或智力迟缓；智力成熟以后，由于各种有害因素导致的智力损害或老年期的智力明显衰退。” 与1973年AAMD定义相比，上述定义都具有重视智商低和适应行为功能差两个因素的共同点。但也具有以下区别：我国的定义既强调智力发育期间（0-18岁）发生的智力落后，也注意18岁以后由各种因素造成的智力损伤或智力明显衰退，从而强调了智力落后是在人的一生中任何年龄阶段都可能发生的残疾，因此，我国的定义更符合智力落后领域内的实际情况。（二）智力障碍的流行率智力障碍的流行率指的是实际存在的弱智儿童总人数与学龄儿童总数之比。我国对智力障碍流行率的报道不尽相同。如：1991年，国家教委初等教育司主编的特殊教育文件、经验选编中的有关文章报道说，辽宁省弱智儿童占学龄儿童总数的1%，山东省占1.46%,而浙江省则占2%。根据1988年全国0-14岁儿童普查的结果，智力落后流行率为10.7,其中城市7.5,农村11.3,女性10.1，而在一些少数民族地区和缺碘地区,智力落后流行率高达30以上。国外对智力落后儿童流行率的报道,一般在10-30之间。几乎国内外所有的调查都表明，在所有的年龄阶段，男性弱智儿童都比女性弱智儿童多。有的调查甚至表明，就绝对数来说，男女弱智儿童之比在1.5比1至1.8比1之间。有三项基本上被公认的原因来解释为什么会发生这种现象： 男性比女性更容易发生与X染色体有关的缺陷。 因为性别不同，儿童的行为以及社会对儿童的要求也不同。例如儿童期，男孩的攻击性行为是比较普遍而且强烈的。有的男孩可能不知道在什么场合下的攻击行为适宜的，而在什么场合下的攻击行为又是不能接受的。这些表现出攻击性行为的儿童，与那些没有表现出攻击性行为的儿童相比，更容易被诊断为弱智儿童； 社会对男性的生活自理或自立的要求比对女性的要求更高，所以，男孩比女孩更容易被认为是适应行为方面的缺陷，从而被诊断为弱智儿童。从文化特点来说，智力障碍在发达国家的发生率高，美国的发生率为3%，而一般的国家的发生率只有1%，原因有这样几个方面：发达国家有财力供养智力障碍，而不发达国家则缺乏这样的基础，因此，智障者可能死亡率高；发达国家比较重视，有良好的检测手段，能发现智力障碍者，而不发达国家相对而言则要差得多。从发展特点方面来说，学前儿童低于1%，75%的智力障碍的为学龄儿童，多处于10-18岁之间；但之后的比例大幅度减少，只有10%左右。原因很简单：一般人们在这个年龄阶段才对儿童进行这样的测试，在18岁以后，严重的智力障碍者可能已经不再人世，而那些轻微的智力障碍这已经通过训练走向了社会。从程度方面来看，90%的智力障碍者为轻度的心理障碍，10%为中度以上的智力障碍。二、 智力障碍的表现及其原因不同程度的智力障碍，其表现和原因都有不同，因此应根据不同的程度对这两方面进行分析。（一）表现根据智力障碍的临床表现，一些国家团体和权威曾将智力障碍划分为低能、愚鲁、痴愚和白痴4 个等级；美国教师联合会按照患者在教育程度上的表现，划分为可教育的、可训练的和可监护的3 个等级。这种划分方法在教育界被广泛地采用。 当前采用的更普遍的划分方法是DSM-R的四级分法：轻度的、中度的、重度的和极重度的。由于缺乏更适合的测量,DSM-R以智商作为区分严重程度的基础.在不同层次之间的边缘之处,关于分类或许有些政变,视诊断者可使用的观察的性质而定。这四种程度及各自的估计人数分别是：智能不足的类别 智商 人数估计轻 度 50-70 5,000,000中 度 35-49 600,000重 度 20-34 200,000极重度 低于20 90,000 除了智力功能的表现不同外， 适应行为方面也有很大的差异 ，不同程度的智力障碍大致表现如下：1、轻度智力障碍：学龄前可发现说话、走路发育稍晚。进学校后，年龄越高越感困难，一般难以达到中学水平。可胜任简单的工作。这种患者性格脾气常有某些特点。稳定性者一般较安静，易于接受教育，能掌握一定的劳动技能，容易得到别人的同情照顾。不稳定性则常常喋喋不休，手脚不停，易惹是生非，常使人讨厌或遭到戏弄。2、中度智力障碍：能学会一般的语言，但不能表达复杂的内容，常口齿不清，接受能力及理解能力较同龄小孩差，勉强升入二年级，就难以再升上去。经过训练可以学会自理生活并从事一些简单劳动。但常需别人指导和照顾。3、重度的智力障碍：从小就可以发现有躯体及神经系统的异常，只能学会一些简单语言，只能在监护下生活，不能进行生产劳动。4、极重度的智力障碍：程度相当于白痴。出生实际有明显的躯体畸形及神经系统异常，不能学会走路和说话，感觉迟钝，不知躲避，常伴有其他先天性疾病或继发感染而夭折。 经典的适应行为定义是由斯隆（Sloan）和波奇（Birch）于1955年提出来的。它们指出，适应行为包含可测量的3 个部分：成熟、学习能力、和社会适应能力，并列表说明4个等级的智力障碍的患者在适应行为方面的表现，以及经过教育和训练能达到的适应行为能力的水平。其中除了个别结论已被证明不那么正确（如“可训练的弱智儿童不能从生活自理能力训练中受益”，“可训练的弱智儿童不能从生活自理能力训练中受益”）外，其他内容仍然是很有价值的（见下表）。年龄严重 表程度 现学龄前（0-2岁）学龄期（6-21岁）成年期（21岁-）成熟和发育领域训练和教育的效果社会责任感及职业表现一级（极重度智力障碍）总体迟滞，感知运动领域能力极差，需要监护不能在生活自理能力训练中受益，需要监护。某些运动能力及言语得到发展，不能自理，需要完全的看护和监督。二级（重度智力障碍）运动发展很差，言语能力有限，一般来说不能从生活自理云训练中受益，交流能力极差甚至没有语言及言语能力。会说话及学习交流，通过训练能养成一般的健康习惯，能从系统的健康习惯训练中受益。在充分监护下能做到部分生活自理，能发展一些低限度的自我保护技能。三级（中度智力障碍）会说话并学习交流，社交意识很差，运动发展到相当不错的程度，只能从某些生活自理能力训练中受益，需中等程度的监护。通过特殊教育，到青年晚期大致能学会四年级的课程。在技术性不强的岗位上能做到半自理，即使在很轻微的社会压力和经济压力下也需要监护和指导。四级（轻度智力障碍）能发展社交技能和交流技能，感知领域的发展有些迟缓，较晚才会与同龄人之间表现出差异。，到青年晚期到只能学会六年级的课程，不能学会普通中学课程，在中学阶段特别需要特殊教育。 在恰当的教育下足以胜任社交和职业情境，在严肃的社会经济情境中需要监护。(摘自Mental Retardation，P.190) 由上可以看出，轻度到中度的智力障碍的症状很可能出现在人格特质，像是依赖、被动、忍受挫折感的能力低落、忧郁、以及自我伤害的行为。而重度或极重度的智力障碍的症状可能就是说话异常、视觉和听觉问题、脑性麻痹及其它神经疾病。(二)原因智力障碍产生的原因是多种多样的，除了一些由疾病引起的中、重度智力障碍的原因已有定论之外，绝大多数造成轻度智力障碍的原因仍有争论，并在不断的探讨之中。目前一般认为，智力障碍的原因可分为遗传性因素、疾病因素和环境因素几大类。1. 遗传性因素一项研究表明，低于智商百分之八十的儿童，其母亲智商低于百分时八十的机率是百分之八十。该项报告也指出，母亲的智商愈低，儿童低智商的可能性也越高。当然，这个相关发现并不一定表明有因果关系。该研究本身并没有确定出遗传因素。母亲的智商可能只是使原本即已贫穷的环境更加恶化。而且的智商的父母一定比一般的父母提供较少的刺激，供儿童智力发展，不论家庭的贫困程度如何均如此。百分之二十五的智力障碍者的引起因素是器质性的，他们的智力障碍的程度一般在中度以上：（1）染色体异常：人体有二十一对体染色体和一对性染色体。任何一对染色体产生错乱，都可能产生智力障碍。 体染色体异常：当父母的染色体正常的分裂且配对时（减数分裂），母亲的卵子和父亲的精子产生不正常的情形，例如：父母一方染色体分裂失败。当受精时有三个第二十一对染色体，使胎儿的染色体多余一般正常的四十六个染色体。这种错乱的过程称为trisomy-21，结果产生唐氏症（Downs syndrome）智能不足。唐氏症儿童与生俱来有三种障碍：1、短暂的生命。以为容易受到心脏和循环疾病的侵袭，这些儿童在出生后六个月内有很高的风险。现代医学的发展促进了六个月的存活率，而且甚至许多唐氏症的儿童或到成年期。他们如经历早期的风险而活到一岁，则可预期活到二十二岁。2、身体外表。这些儿童的身体特徽成为唐氏症儿童的标志。这些特徽包括不寻常的杏仁眼（过去这类儿童因而被称为“蒙古儿”（Mongoloid），扁平的鼻子和宽脸、舌头过大且有深深的裂缝、以及短而粗的手指。大多数但并非全部的唐氏症儿童的智商低于五十，属于重度障碍的类别。约百分之十的中度到重度智力障碍者患有唐氏症。性染体异常： 性染色体的异常共有三种：一种只发生在女性身上；另一种只发生在男性身上；第三种则发生在两性身上。第二十三对染色体负责决定受精卵的性别，通常女性有两个X染色体，男性有XY染色体。错乱的情形可能发生在两性身上。当女性只有一个X染色体时，会产生Turner症。这种异常的身体特徽为成长迟滞和没有第二性特徽.这类人口里约有百分之二十具有智力障碍；其他则可能表现出知觉缺陷。在男性方面，当男性有两个以上的x染色体时会产生异常。这种异常成为Klinefeter症，这类异常造成手感染儿童成为智力障碍的机率是百分之二十五。另一种染色体异常是因为“脆弱的X”。因为基因引起不佳的x染色体儿产生的异常，估计约占所有智力障碍人数的百分之十。他们也会有外表的异常，如过长的脸、突出的下巴和前额。最重要的是它似乎和儿童的自闭症有关系,约百分之十至百分之十五的自闭症儿童也有脆弱的x染色体。因为女性有两个x染色体，较强壮的x染色体便弥补脆弱的x染色体。结果，女性智力障碍的概率便很小。（2）隐性和有缺陷的基因： 隐性的基因对于出生儿身体的影响，只有当此隐形基因和另一半的隐形基因结合时才会实现。近亲结婚生下的孩子更可能产生此现象。隐性基因是形成下列三种智能不足的主因，苯酮尿症（phenylketonuria，简称PKU）；Tay-Sachs疾病； 矮呆症（Cretinism）、以及Tay-sachs疾病。苯酮尿症：这种异常的儿童因为隐性基因结合而有过多的苯丙胺酸.最后的结果是严重伤害正在发育的脑神经系统，转而形成智能不足、痉挛、过动和脱离常轨的行为。 Tay-Sachs疾病：这种伤害新陈代谢的疾病，是大脑组织缺乏enzyme hexosaminidase A的结果。虽然这种疾病不会一出生就表现出来，但通常在八至二十四个月大之间会被发现，当时婴儿显出蔓延性的肌肉无力，无法翻身、抬头或抬起躯干、或者无法移动。他们也会失去食欲、视力及听力。他们通常在二岁至四岁之间死去。这种疾病局限于东欧和犹太人的祖先。矮呆症：这种智力障碍是缺乏甲状腺分泌的结果。甲状腺分泌主要是因为血液里没有碘。其他因素也可能有影响，例如：出生时的伤害，使血液流入甲状腺；感染疾病，哮喘、或白喉等；或者偶尔因为遗传的缺陷引起甲状腺的活动过弱。目前，大多数国家已经采取了公共卫生措施，规定在食盐里加碘，使得因缺乏碘而产生的矮化症的情况大大降低。2、环境的因素：形成智力障碍的环境因素共有三种：出生前的环境因素、生产时的伤害所造成的因素、以及出生后的因素。 （1） 出生前的因素：形成智力障碍的出生前因素主要有三种：母亲怀孕时的过滤性病毒或细菌感染，透过羊水传染到胎儿。这类感染产生脑部发炎和脑部组织恶化。这方面的感染因素有：梅毒（细菌引起）、风疹（病毒）、巨细胞病毒尿（病毒）以及寄生虫等驻血源虫病等。这些都可以导致孩子出生后的心理障碍。有些疾病对母亲几乎没有什么影响，但是对胎儿的影响最大。例如：当母亲染上德国麻疹，虽然这只是母亲的轻微疾病，使母体温度较低和发疹子，但是如果传染给胎儿，却会引起胎儿的智能不足。怀孕最初三个月里，百分之五十感染疾病的母亲会将疾病传染给胎儿。结果则视形成的脑伤的严重性和位置而定，可能是智能不足、感官缺陷以及先天性心脏病。胎儿酒精综合症。这种可预防的悲惨情况是因母亲怀孕时饮酒过量而造成的。母亲体内出现酒精将直接作用在胎儿身上,形成脑部伤害和各种身体及心理的缺陷。其中造成的一个影响是小头症(脑部过小)。小脑症将引起轻度或重度的智能障碍。除了智能不足（可能出现但不一定总是会出现FAS的症状）之外，其他可能的症状，包括注意力和学习问题、过动和行为问题。药物滥用。母亲服用药物引起感染，这些药物对母体没有什么伤害，对对胎儿的影响很大。这些药物主要有：激素、抗生素、组织新陈代谢的药物等。同时，药物的作用与母亲服用药物的时间有关，越是在怀孕的早期服药，对胎儿的影响就越大。具体大概是这样的：在怀孕后的2周，药物对胎儿几乎没有什么影响；2-10周，胎儿对药物有极大的敏感性，而且是胎儿重要器官形成时期，如心脏，脑等，药物对这些器官有很大的影响；3个月后是神经系统形成的时期。此外还需特别注意的是，在妊娠期间的一些有害射线，如X光线、强烈的雷达射线等将对胎儿大脑发育不利；而不良情绪、疲劳等因素也可能导致产前缺氧。（2）生产时的伤害：儿童出生时有各种情况可能会伤害脑部并且造成智能不足。这些情况包括：生产时间过长，胎儿缺氧引起头部的压力，以及身体的创伤。当前，生产伤害所造成的智力障碍只占总体的极小部分。约百分之二是的早产而出现某些神经问题的征兆。但出生体重和低于平均的智力之间相关极少。（3）出生后的因素：这是一个有争议的问题。许多研究者认为，以上所讨论的病因往往导致中度以上的智力障碍，但是，对于绝大多数的智力障碍者来说，极重要作用的仍然是环境因素（以出生后的因素为主），或者是遗传和环境的相互影响。国外学术界用“家庭文化背景落后”或 “心理社会条件不良”这两个术语来概括绝大多数弱智儿童产生的原因，特别是近10年以来，“心理社会条件不良”这一术语使用得更为广泛。这一术语的出发点是一致的，即轻度智力障碍不是由某种具体的原因引起，而是诸多环境因素交互作用的结果。毫无疑问，有先天缺陷的儿童其发展异常是某种功能发生了障碍的复杂过程的结果。他以发生障碍的功能在儿童心理发展中的地位；障碍所发生的年龄阶段为转移。智力障碍大多是由于儿童生命早期产生的大脑器质性损伤所致。他给儿童造成的发展障碍必然祸及心理活动的各个方面，远比单一的功能障碍（如聋或哑）所造成的影响要大得多。大脑受损会使作为心理活动生理机制的高级神经活动发生病理变化，形成一系列的异常特征：皮层联系功能减退，条件反射难以建立和巩固；积极的内抑制受到破坏，难以辨别各种不同的刺激，形成分化性神经联系；大脑皮层细胞功能削弱，难以维持神经反应过程的必要的紧张度，容易进入保护性抑制状态；两个信号系统不能保持正常的相互关系，难以在词的作用下形成复杂的条件联系系统；神经反应过程缺少必要的灵活性，使神经联系带有严重的惰性，等等。也就是说，而是赖以顺利发展的首要的遗传素质大脑及其皮层的活动除了问题，从而剥夺了儿童心理正常发展的生理基础。疾病及其造成的病态的高级神经活动的特点，不仅直接导致儿童心理方面的种种缺陷和行为与性格方面的障碍，而且又影响到后天环境和教育的作用，进一步加剧了整个心理，尤其是性格方面的发展缺陷。因为他们使得弱智儿童不可能像正常儿童那样，从环境和教育中汲取丰富的发展营养。适合于正常儿童成长发育的家庭和社会环境及教育条件，可能对弱智儿童不仅无益，反而有害。同时，弱智儿童的种种不良表象还常常导致一种极不利于患者发展的环境和教育条件。按照维果茨基的说法，这就意味着儿童的生理缺陷剥夺了他们从小开始掌握人类文化的可能性。鲁宾斯坦为了形象地说明维果茨基的理论，把弱智儿童与根系不好的植物进行比较。这种植物的根不能在有营养的土壤中汲取营养，但在易感土层或有毒的地方却张开了自己的毛孔。生长在完全适宜条件下的这种植物也能开花。在通常条件下，他却会干枯和凋萎，达不到生长的顶点。缺少认知活动积极性和定向活动能力差，是大脑皮层缺陷直接引起的核心症状。这种核心症状通过与环境和教育的相互作用，又派生出许多其他的第二性、第三性的缺陷或特征。首先，弱智儿童认识活动的兴趣和需要发展差，使他们的基本生理需要的作用增加。例如进食需要，对于正常儿童来说，随着年龄的增加，逐步退居次要的地位，当适当的满足他们的进食需要后，这种需要就对其行为没有决定性作用了。对于智力低下的儿童则不是这样，直到相当大的年龄，吃东西还在其行动中起着决定性的作用。又比如，由于受到不良的影响或看到周围青年人的坏样子，弱智儿童会过早的出现性的需要和兴趣。只要出现这种情况，性需要就具有很大的推动力，驱使他们做出违背行为规范的事情。其次，弱智儿童与家庭成员的关系，一开始就对儿童心理发展产生不利影响。弱智儿童多半软弱无力，长时间地学不会坐、站、和行走，不会抓取东西。家长及其成员一般都不懂得和不善于培养自己子女的独立活动能力，而倾向于无微不至地、过多地伺候他们，不教他们独立的使用东西，或大大减少这种尝试。这些都会造成不良的后果。过分的监护和众多地的限制，会妨碍儿童动作发展，获得只用物体的经验，认识物体的属性。这样，一方面儿童缺少对新兴印象的强烈需要，另一方面家长毫无根据的过早地失去发展儿童独立活动能力的信心，使得父母与弱智儿童的接触只是为了满足后者的机体需要。父母保护了儿童，但却妨碍了儿童的发展。并且当弱智儿童进入儿童群体时，又开始了一个更沉重的时期，儿童群体是促进高级神经机能发展的核心因素。弱智儿童往往得不到正常儿童的接纳，家长又总是限制他们于正常儿童的接触，使他们被排斥于正常儿童（兄弟姐妹及邻居）群体之外。在这种群体中，他们没有自己的地位。正常同龄儿童不与他们玩，或者总让他们担任吃亏的角色，看不起他们，甚至有益的起伏他们。集体游戏对于儿童是一种生动的教育。儿童可以借助它学习成年人的相互关系，了解人们对集体活动的权利和义务，然而，弱智儿童却受不到这种教育。最后，弱智儿童在普通教育机构里生活和学习期间，心理发展容易受到严重打击。他们学习上的失败，交往上的挫折，精神上的伤害，使他们的性格开始扭曲，对学校和学习丧失兴趣，甚至产生恐惧情绪，变得无所事事，习惯与闲散胡闹，离开学生群体，在孤独中寻找安慰和坏了，并滋长或沾染上许多坏习气。弱智儿童的全部症状，全部心理特点，就在这样的情况下发生了形成了，即是其内部不利条件的作用结果，又是其外部不良条件影响的结果。贫困和多子女、居住过于拥挤、父母无暇顾及孩子、早期经验剥夺和缺乏教育机会，以及父母文化水平低等不利的环境因素都可能导致儿童产生轻度的智力问题。我国农村智力障碍的流行率远远高于城市，也说明了环境因素对形成轻度智力障碍的重要意义。据国外资料报道，文化剥夺合计烟波夺得状况下，社会经济地位的家庭中的智力障碍儿童，是社会经济状况良好家庭的15倍，对于程度较轻的智障儿童来说，尤为如此。也有不少人认为，环境恶劣只能造成短时期的智力发育迟缓。只要儿童大脑的解剖和生理发育健全，一旦环境条件得到改善，儿童的智力发展也会加快，经过一段时间的发展，也能达到甚至超过一般的水平。现实生活中不乏这样的例子。三、智力障碍者的筛选与诊断智力障碍者的筛选指的是从为数众多的人群中，如何迅速的发现那些可能属于智力障碍的人员，并建议对他们作进一步的鉴别和判断；智障人员的诊断指的则是通过一系列必要的正式及非正式的测验手段和日常观察，去鉴别出属于智力障碍的人群。一般来说，因为智力障碍人员的平均寿命比较短，而且成年后对其的筛选和诊断的意义也不大，因此，本章所讨论的主要对象是弱智儿童。筛选和诊断的根本目的在于发现弱智儿童，对他们做出适当的教育和安置，并通过必要的教育、康复措施来预防其疾病的进一步发展，对已发生的残疾进行可能的补偿，并预防第二性疾病的发生。由于智力障碍的程度不同，其症状发生的时间也不同。一般来说，中等以上的弱智在婴儿期就会比较明显的暴露出症状来；而轻度弱智则要到学龄期，随着儿童不能成功的学习大多数学科，才被怀疑是否属于弱智儿童。当教师、家长或医务人员发现儿童智力落后的症状，并怀疑该儿童是否属于弱智儿童的时候，就应该建议有资格的专业人员对该儿童进行智力测验，适应性行为测验，并进一步观察其在教育情境中的表现，从而完成对该儿童的诊断过程。（一）初步的教育筛选初步的教育筛选的目的是为了在大量的儿童中发现可能有问题的儿童，从而建议专业人员对他们进行更深入细致的评估和测试，做出诊断，以确定问题的性质。对于程度较轻的弱智儿童来说，家长和教师往往是最早发现问题的人。一般来说，当儿童生活自理能力差、社交能力差、而且各科或多科学习成绩也普遍差的时候，家长和教师就应该怀疑该儿童是否属于弱智儿童。为了有效的对儿童进行筛选，国内专业人员将国外的一些筛选工具和方法结合我国的具体情况，加以修订，使其更适用于我国儿童的筛选。如丹佛智能筛选检查（DDST）和画人测验（Draw A Man Test）等。通过筛选测验来评价被试的大肌肉运动、精细运动、语言发展、社会适应行为能力状况和智力发展水平。筛选检查应该简便、快捷、易性。雷佛测验（REFER）是国外广泛使用的筛选检查工具。雷佛是REFER得译音，由Rapid Exam for Early Referal的字首字母组成，意为“早期快速检查”，由孔乃尔曼（Kunzelman）和凯尼格（Koenig）于1980年发明，被广泛地用于6岁前儿童的筛选检查。雷佛测验由4组简单的学前技能题目组成，每组包含4个题目。做一次只需4-5分钟。经过15秒钟的联系后，要求被试在4组题目中各做一题。如果正确率很低的话，那么要求对被试进行进一步的测试和诊断。如果被试在4道题中共由3道正确的话，那么就建议在3个月后在做一次，已决定是否需要进一步的检查和诊断。康乃尔和库尼格认为，雷佛测试可以有效的将可能有问题的儿童筛选出来，而不至于让他们在不恰当的普通教育环境中贻误时间。国内外的教师在长期的实践中，还总结并设计出许多问卷筛选表，用以了解儿童能做什么，不能做什么，从而对可能有问题的儿童进行快速筛选，达到发现可能有问题的弱智儿童的目的。这种问卷筛查表还有助于教师为儿童制定教学计划，培养和发展该儿童应该具备，但尚未完备的技能。（二）智力测验对于那些被筛选出来的有问题儿童，需要进行智力测验和适应行为测验，以确定该儿童是否属于弱智儿童。韦克斯勒儿童智力测验量表（修订版）（WISC-R）是常用的许多智力测验量表中的一种。我国专业人员根据我国儿童的具体情况，在调查研究及科学实验的基础上，对外国的智力测验工具进行修订，使之成为符合我国情况的智力测验工具。如我国修订的儿童韦氏智力量表（修订版）（适用于4-16岁儿童）、中国-韦氏幼儿智力量表 （修订版）（适用于4-6.5岁儿童）、儿童-比奈智力量表以及适用于0-3岁的盖赛尔发育诊断量表等。不少著作对此亦有详细的介绍。在此不再赘述。（三）适应行为测验1、适应行为适应行为又称为社会适应行为，是弱智儿童诊断标准的两个之一。适应行为是人在其生活环境中适应社会要求的能力。它是后天习得的，是可以矫正的。将适应行为引入智力障碍定义是有积极意义的，因为适应行为是后天习得的，可以经过训练而得到矫正或改善。将适应行为引入智力障碍的定义，有助于提高特殊教育工作者的信心，克服对教育对象的悲观失望的情绪，千方百计地把弱智儿童教育好。事实上，大多数弱智儿童，特别是那些程度较轻的弱智儿童，经过较长时间的教育和训练，成年以后，都能较好的适应社会和职业的要求，能积极的、比较正常的参与社会生活。2、 适应行为量表对适应行为能力的测验是适用适应能力量表，并通过日常观察进行的。目前，国际上存在着数以万计的适应行为能力量表，国内也在不同程度上参考使用。比较著名的量表有：AAMD适应行为量表、瓦因兰社交成熟量表、多元文化适应行为量表、儿童适应行为目录以及其他一些量表。美国曼彻斯特大学设计的PIP发展量表（Parental Involvement Project）,是另一个对我国有一定影响的社会适应行为量表。曼彻斯特大学曾于1987年在我国举办过该量表的讲习班，培训过来自全国数十个地区和单位的专业人员。该量表概括了0-5岁儿童正常发育标准和应具备的相应技能，适用于所有学龄前儿童，也是用于发育迟缓和有功能障碍的学龄弱智儿童。PIP发展量表共分为五个领域，每个领域又分别包括几个部分，每个部分由又一些条目组成。这五个领域是：身体发展（移动、爬行、协调），社会发展（进食、大小便、清洗、穿衣、独立性），眼、手协调（伸展、抓握、趋向物体），游戏发展（画图、社交游戏、模仿游戏、角色游戏、图画数）和言语发展（表达语言、应用语言、模仿发音、理解和非语言交流）。PIP发展量表的特点是便于操作，经过一定的训练以后，家长也能成功的使用该量表，在家庭情景中测查其子女的发育和技能发展状况。（四）诊断工作注意事项 将某儿童诊断为弱智儿童是一件很严肃的事情，我们既不能漏症，也不能将正常或基本正常的儿童诊断为弱智儿童。因此，必须保证在诊断过程中的每一个步骤都是正确的。最简单的诊断是将被试的行为与正常的同龄儿童的行为进行比较，已决定其行为是否符合大多数同龄儿童的正常标准。对于非常严重的弱智儿童来说，这种目测比较的方法基本上足够了。但是，对于大多数弱智儿童，特别是那些程度较轻的来说，还应该采取其他方法，其中最主要的是智力测验、适应行为测验以及对儿童在普通教育情景中行为表现的观察和分析。在诊断中，应该注意：1、智力测验应由有资格的专业人员进行，并将测验结果与被试的个案情况、测试中的行为反应等综合考虑。测验报告不能只报告一个测验结果分数，而要比较详尽地从孩子生长发育情况、疾病情况以及在测查过程中行为情绪的表现，结合测查结果做统一分析，然后做出判断，并提出指导性意见，帮助矫治和发展。2、只有在对被试的适应行为作精细的个别观察，并发现有适应行为缺陷的情况下，才能将儿童诊断为弱智儿童。目前，我国已经采用的适应行为测定表包括社会功能缺陷筛选表、社会功能评分表、社会交往测定表和老人社交情况问卷表等。但是，还缺少权威的、符合全国儿童实际情况的适应行为量表。1987年全国残疾人抽样调查五类残疾标准中的智力残疾标准，也是以具体描述的方式提出了适应行为标准，而不是像智商那样，有一个量化的标准。所以，通过面谈、向家长了解儿童社会生活能力的情况，以及通过对被试的直接观察，从而对儿童的适应行为功能水平做出比较客观的评价，在诊断过程中是至关重要的3、不能将仅仅成绩差的儿童诊断为弱智儿童。普通教师应帮助专业人员搞清儿童学习成绩差的原因。只有在将教学方法不当、课程难度太高、教学进度过快和缺乏教育经验等原因排除后，才有可能将该儿童诊断为弱智儿童。4、在对儿童进行诊断时，应设法创造一种良好的气氛，设法引起被试对测验的兴趣和信心、对试验人员的信任。不能使被试感到压抑和紧张。5、把握好测试的时机。不能在儿童已经疲劳时进行测验，而应在儿童处于最佳精神状态时进行测试。四、 智力障碍的防治随着现代医学的高速发展，人们对智力障碍的鉴别诊断手段已经得到了极大的发展。而诊断的根本目的就在于尽早对其进行矫治，从而最低程度地减少所带来的消极影响。单从这一意义上，对智力障碍的预防与矫治也就具有了它的重要性。但由于心理迟钝的很多因素是先天性，与产前的环境有关，因此，对智力障碍的预防是主要的工作。（一）预防措施如前所述，智力障碍的原因有遗传性和环境性因素两种，而预防的措施也主要针对这两个方面进行。1、 避免消极性遗传因素的影响 为了保障儿童身心的健康发展，预防智力障碍的发生，最重要的第一个预防步骤就是对于对智力障碍的本质进行教育。禁止近亲结婚，劝阻那些有明显遗传性疾病或严重精神病的人结婚。即使结了婚也要避免生育。2、改善环境因素环境因素包括产前因素、产中因素和产后因素。一般来说，在怀孕前应向有关机构咨询一些基因方面的信息，在产前还可进行羊水检查，并要注意定期体检；在怀孕期间的孕妇，应注意营养，多摄入蛋白质、维生素等营养含量高的食品，禁酒、禁烟，并且注意锻炼身体，注意妊娠期的生理卫生和心理卫生，提倡胎教；在生产前也应具备一些生产常识，与医生积极配合，从而使胎儿顺利出生。婴儿出生后，除了保证其充足的营养之外，还需为其提供一个健康的环境，从而使孩子能够茁壮的成长起来。（二）智力障碍矫治智力障碍并不像感冒、麻疹、哮喘等那样的单一疾病，而是不同疾病因素所造成的后遗状态。每种单一疾病基本都有几种良药可以治疗，而对于智力障碍这样的一种复杂后遗症状，至今尚没有什么灵丹妙药。在生物发展前提先天不足或发展障碍的条件下，要促进儿童的发展，主要着眼于后天环境和教育的改进，不少家长为了治疗自己孩子的缺陷，到处奔走，希望有什么药物或治疗措施能使孩子得到补救，一般都是耗尽尽力和财力，以失败而告终。这主要是因为家长们不懂得智力障碍的实质和教育的作用。教育和环境是儿童发展的决定因素。通过环境条件的改进，通过教育和训练，可以预防许多问题的发生，可以使发生的缺陷得到明显的矫正和补偿，可以使他们一点一点地“聪明起来”，使严重的状况明显改观，使轻度者学到一定的文化知识，掌握不太复杂的劳动技能，最终发展成为能够自食其力、独立生活的有用之人。 当然，这里所指的并不是一般的学校教育，而是专门为弱智儿童组织的特殊教育。弱智儿童在特殊教育的促进下所能达到的发展水平，完全取决于特殊教育方法策略的有效性，取决于能否针对这类儿童的特点，尤其是其高级神经活动的特点，开展教育和训练。要组织好弱智儿童的教育，应采取一系列的具体措施。1、 改进家庭环境，抓好早期教育家庭是孩子的第一所学校，家长是儿童的第一位老师，良好的家庭环境和教育对于弱智儿童的发展至关重要。但是，家长也最难为自己的子女办好家庭这个学校，当好他们的启蒙老师。一般来说，儿童的身心障碍会给家长造成沉重的精神打击，使家长陷入非常复杂、痛苦的心情。在经过一番寻求治疗之后，有些家长可能感到灰心丧气、无能为力，从而放弃任何的努力，让缺陷子女放任自流、听其自然。这当然是非常有害的。正确的态度应是面对现实，从改善子女的生活环境、加强教育训练做起。儿童的大脑活动具有极大的可塑性，没有任何东西是不变的、没有伸缩性的，只要创造了适当的条件，一切都能达到，并能向好的方向发展。同时，弱智儿童同正常儿童的差距，是随年龄增加而增加，在这个差距上没有拉开太大的幼儿时期，就此阿去措施，搞好教育训练，差距就容易弥补，或者至少不在急剧扩大。这些道理应该使残疾儿童的家长和特殊教育工作者实例信息，鼓足勇气，为促进儿童的充分发展做出应有的努力。 改善弱智儿童的生活环境，首先意味着要正确的对待这类子女，创造一种良好的家庭气氛，保证儿童的基本情感需要（如：安全感、得到成人抚爱感、为同伴接纳感、成功感等）能得到满足，但也不是让他们随心所欲。既要十分体贴爱护，又不娇生惯养；既要有一定的要求，又不能过分严格。要关心和鼓励子女的每一点成绩和进步，对他们要非常耐心，避免任何恨铁不成钢的情绪。要合理安排孩子的衣食，保证有足够的营养和合适的衣着。要是孩子有充分的睡眠即适当的户外活动。要是其生活有一定的规律，进食、休息、游戏、学习和水面等，都应该定时定量，不能提起自然。对于弱智孩子，不仅要注意保养，不是其受冻挨饿和受到过分的刺激，而且要注意训练其体质和个性。 家长要十分注意发展和培养弱智子女的生活自立能力，形成良好的卫生习惯。不要过分的保护他们，以免养成过分的依赖性。不要到了五六岁，甚至到了七八岁时，还不让他们自己洗手洗脸，穿衣服，脱衣服等。 家长应注意孩子在认知活动和交往方面的成长，应该扩大孩子的活动方位，增加其经历和知识。经常带他们到社会和自然界游玩参观，同他们一起看书，看电视电影，听广播，并同他们进行交谈，一起发起求知欲。应适当的让孩子同街坊邻居里的小朋友们接触，进行交往和游戏，这对儿童的发展具有重要作用。 在儿童入学后，应时刻关心其学习和行为表现，帮助他们克服学习上的困难，理解和掌握教师讲授知识和技能；帮助他们适应学校的生活环境和常规制度，同其他小朋友建立良好的关系和联系。 在家庭教育中，家长应该十分注意自己的言谈举止，不能因为弱智儿童不动而对自身的所作所为有所疏忽。这类儿童和任何别的儿童一样，喜欢模仿成人，尤其是自己亲近的人们，但又往往缺少是非判断能力。因此，家长应从孩子的小时候起，为他们树立一种良好的模范典范。在