小儿腹泻病的诊断与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿腹泻病的诊断与治疗,小儿腹泻病的诊断与治疗,第1页,腹泻病是一组多病因、多原因引发疾病，长久以来危害着人类尤其是小儿健康。在许多发展中国家，腹泻病是小儿死亡第一原因；在我国，小儿腹泻病属第二位常见多发病。,据相关资料分析，,5,岁以下儿童腹泻病年发病率为,201,，平均每年每个儿童发病,2,次，其中死亡率为,0,51,。所以小儿腹泻病依然是我国儿童重点防治疾病之一。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第2页,病因,内在原因,感染原因,非感染原因,小儿腹泻病的诊断与治疗,第3页,内在原因,消化系统发育不成熟,胃酸和消化酶分泌少且酶活力低,生长发育快速所需营养物质多,水代谢旺盛而对缺水耐受力差,肠壁结构较薄，轻易发生过敏和感染,消化系统防御功效较差,胃酸低，胃排空快，对细菌杀灭能力较弱,免疫功效不完善，轻易发生细菌和病毒感染,正常肠道菌不建全或抗生素致菌群失调,人工喂养儿，其防御功效更差,小儿腹泻病的诊断与治疗,第4页,感染原因,肠道内感染,病毒感染：轮状病毒、肠道腺病毒、肠道病毒等,细菌感染：最多见是大肠杆菌和空肠弯曲菌感染,原虫感染,真菌感染,肠道外感染,有时也可产生腹泻症状，可因为发烧、感染原释放毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道,小儿腹泻病的诊断与治疗,第5页,非感染原因,饮食,(,食饵性,),喂养不妥是引发腹泻主要原因之一，多见于人工喂养,吸收不良,乳糖不耐受症、糖原性腹泻、原发性肠吸收不良等,过敏性腹泻,牛奶蛋白过敏,其它,气候突然改变、精神原因等引发植物神经功效紊乱，使肠消化腺分泌及运动机能失调，而致腹泻,小儿腹泻病的诊断与治疗,第6页,发病机制,渗透性腹泻,分泌性腹泻,渗出性腹泻,肠道运动功效异常腹泻,小儿腹泻病的诊断与治疗,第7页,渗透性腹泻,肠腔内存在大量不能吸收含有渗透活性物质,摄入吸收不良性溶质：如盐类泻药,摄入不易消化食物：如乳糖酶缺乏者进食乳糖后,黏膜转运机制失效：葡萄糖二分之一乳糖吸收不良者,吸收不良性溶质可引发肠腔内渗透压升高，造成水积聚在肠腔，引发腹泻,小儿腹泻病的诊断与治疗,第8页,渗透性腹泻,特点,禁食,48h,后即可停顿或降低腹泻,大便量,1L,d,粪便中含有大量电解质，肠腔内渗透压靠近血浆渗透压,粪便,pH,偏碱,(PH 7),小儿腹泻病的诊断与治疗,第11页,渗出性腹泻,感染性腹泻,病原体吸附在肠黏膜表面，经过产生毒素引发肠黏膜上皮细胞坏死,病原体侵入黏膜并产生毒素，共同引发肠黏膜变性、坏死,炎性细胞释放炎性介质。,非感染性腹泻,非感染原因引发肠黏膜损害、渗出。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第12页,肠道运动功效异常腹泻,肠道排空加速，吸收不全引发腹泻,小儿腹泻病的诊断与治疗,第13页,诊疗,诊疗依据,大便性状改变，呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便,大便次数比平时增多,小儿腹泻病的诊断与治疗,第14页,诊疗,病程分类,急性腹泻：病程在,2,周以内,迁延性腹泻：病程在,2,周至,2,个月以内,慢性腹泻：病程在,2,个月以上,小儿腹泻病的诊断与治疗,第15页,诊疗,病情分类,轻型：无脱水，无中毒症状，肠道症状轻,中型,:,有些脱水或有轻度中毒症状,重型：重度脱水或有显著中毒症状，肠道症状重,小儿腹泻病的诊断与治疗,第16页,诊疗,病因分类,感染性腹泻：病毒感染，细菌感染，原虫感染，真菌感染,非感染性腹泻：食饵性腹泻，吸收不良原因，过敏性腹泻，其它腹泻,小儿腹泻病的诊断与治疗,第17页,诊疗,临床诊疗,依据腹泻病程、大便性状、大便肉眼镜检所见、发病季节、发病年纪及流行情况，预计最可能诊疗,急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。小儿尤其是,2,岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大。发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌（,ETEC,）肠炎可能性大,小儿腹泻病的诊断与治疗,第18页,诊疗,临床诊疗,水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，快速出现严重脱水，要考虑霍乱,病人粪便为粘脓或脓血便，要考虑为细菌性痢疾。如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。另外，应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等,小儿腹泻病的诊断与治疗,第19页,几个常见类型肠炎临床特点,小儿腹泻病的诊断与治疗,第20页,轮状病毒肠炎,又称,秋季腹泻,。多发生于秋冬季，潜伏期,1,3d,。,2,岁以下婴幼儿多见，,4,岁以上少见。起病急，病初常伴有发烧、呕吐、上呼吸道炎等表现，随即出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，带少许黏液，无腥味，每日数次到数十次，常并发脱水和酸中毒；病程,3,8d,，多呈自限性，也可长达,20d,左右。大便镜检偶有少许白细胞。感染后,1,3d,大便即有病毒排出，最长可达,6d,。血清抗体普通在感染后,3,周上升,轮状病毒肠炎,普通预后良好，多年来研究发觉轮状病毒不单纯引发肠道感染，而且造成全身性感染，可侵犯多个脏器,在我国小儿腹泻病病原组成比中，轮状病毒约占,40%,左右，位居小儿腹泻病原第一位。其它病毒肠炎，发病率较低、症状多数也较轻,小儿腹泻病的诊断与治疗,第21页,致泻性大肠杆菌肠炎,致病性大肠杆菌（,EPEC,）,产毒性大肠杆菌（,ETEC,）,侵袭性大肠杆菌（,EIEC,）,黏附性大肠杆菌（,EAEC,）,出血性大肠杆菌（,EHEC,）,小儿腹泻病的诊断与治疗,第22页,致泻性大肠杆菌肠炎,致病性大肠杆菌（,EPEC,）,：多发生于夏秋季，潜伏期普通为,1,2d,。多见于,1,岁以下婴儿。起病急缓不一，大多无发烧，个别为低热，极少数为高热，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便次数多、呈稀水样、黄绿色、伴较多黏液，有腥味。病程,1,2,周，也可迁延几周，多见于营养不良及佝偻病患儿，大便镜检有少许白细胞。多年来经常在,3,个月以下小婴儿或新生儿病房发生小暴发。,产毒性大肠杆菌（,ETEC,）,：是婴幼儿腹泻主要病原之一，流行于夏季。潜伏期,1,2d,。起病急，病情轻重不一，主要表现为呕吐、腹痛、腹泻和脱水、电解质紊乱，发烧较低，大便次数很多、呈水样混有黏液。病程,5,10d,，也可较长。大便镜检无白细胞。,据统计该菌在,2,岁以下婴儿腹泻中占,20%-28%,，仅次于轮状病毒。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第23页,致泻性大肠杆菌肠炎,侵袭性大肠杆菌（,EIEC,）：,普通不产生肠毒素，但对肠黏膜有侵入性，可引发小肠和结肠黏膜炎症渗出，产生脓血便。其临床表现类似细菌性痢疾。,黏附性大肠杆菌（,EAEC,）：,多见于婴幼儿。发烧，腹泻，大便呈黄色稀水样。不少研究表明这些细菌含有特殊能力，,引发迁延性腹泻。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第24页,致泻性大肠杆菌肠炎,出血性大肠杆菌（,EHEC,）：,EHEC,能引发人血性腹泻者当前公认有,O157,：,H7,、,026,：,H11,、,0111,三个血清型，而,0157,：,H7,则是占绝大个别。,O157,：,H7,肠炎好发于夏、秋暖季，各年纪组均可得病，但以儿童为多，老人发病率亦高。经典病人有,3,大特征（,1,）特发性、痉挛性腹痛（,2,）血性粪便（,3,）低热或不发烧。严重者可造成,溶血尿毒综合症、血栓性血小板降低性紫癜,两大并发症。本病是一个自限性疾病，自然病程,5-7,天。大多数病人经对症治疗很快痊愈，发生两种并发症者预后差。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第25页,空肠弯曲菌肠炎,整年均可发病，多见于夏季。,6,个月,-2,岁婴幼儿发病率高，以侵袭性感染为主，症状与细菌性痢疾相同，产毒性菌株则引发水样便，重者可出现脱水、酸中毒。亦可并发严重小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等,小儿腹泻病的诊断与治疗,第26页,鼠伤寒沙门氏菌肠炎,是小儿沙门菌肠炎最常见一个肠炎。整年均可发病，,4,9,月为发病高峰。多见于,2,岁以下，,新生儿和,1,岁以下婴儿轻易感染,，潜伏期,2,8d,，常引发暴发流行。起病急，表现为发烧、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈稀糊状，带有黏液或脓血便，性质多变，有特殊臭味，每日数次至数十次，重者可出现脱水和酸中毒，全身中毒症状，甚至发生休克。病程迁延，有并发症者可长达数周。大便镜检有白细胞及红细胞。,该病特点是病情重、并发症多、病死率高，成为当前儿科重点关注问题。,临床可分为,急性胃肠炎型、败血症型,与,局部感染型,，另有健康带菌者。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第27页,抗生素诱发肠炎,白色念珠菌肠炎,该病轻易发生在体弱、营养不良或长久应用广谱抗生素及激素小儿。患儿口腔常伴有鹅口疮，大便呈黄色稀便、泡沫较多、带黏液，有时可见豆腐渣样细块，每日数次。大便镜检有真菌孢子体和菌丝。,伪膜性小肠结肠炎,由,难辨梭状芽孢杆菌,引发，几乎全部抗生素均可诱发本病,(,除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类抗生素外,),，可在用药,1,周内或停药后,4-6,周发病。亦可见于外科腹部手术后。主要症状为腹泻。大便呈黄稀便、水样便，可有伪膜排出。,金黄色葡萄球菌肠炎,发生于较长时间应用抗生素引发菌群紊乱病儿，高热中毒症状重，粪便稀水带黏液，量极多呈海蓝色，可见脱落肠黏膜。粪便涂片镜检，可见大量革兰阳性球菌。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第28页,非感染性腹泻,食饵性腹泻,普通情况很好，食欲下降，轻型腹泻。大便呈黄色或黄绿色，稀水便或蛋花样便，有酸味，无脱水和中毒症状。大便镜检有脂肪滴。,症状性腹泻,原发病症状突出，而消化道症状较轻，食欲下降，腹泻次数较少，大便呈黄绿色，蛋花样便，少有黏液及脓血便，有酸臭。大便镜检有少许白细胞和脂肪滴,生理性腹泻,普通见于母乳喂养婴儿，外观较虚胖且伴有湿疹婴儿，生后很快即开始腹泻，大便次数较多，呈黄绿色，不伴有其它症状，精神好、食欲好，不影响生长发育，停顿母乳喂养后，腹泻既可停顿。,糖原性腹泻,糖吸收不良造成腹泻，多为肠炎后继发糖吸收不良；大便次数多，呈稀水样便、看不到粪质，带有泡沫、有酸臭味。大便中糖大于,0,5,，,pH,常小于,6,0,。轻易发生脱水、电解质紊乱，以及生长延缓、营养不良,小儿腹泻病的诊断与治疗,第29页,小儿迁延性、慢性腹泻病,我国腹泻病防治方案和儿科教科书上将腹泻按病程长短分为急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻。国外教科书和文件大多将腹泻连续超出,2,周者一起叙述，称为,慢性腹泻,(chronic diarrhea),或连续性腹泻,(persistent diarrhea,，,PD),，相当于咱们以前所称迁、慢性腹泻。,当前急性腹泻病，尤其需要住院急诊重症病例有所降低，病死率下降，但迁、慢性腹泻百分比增高。我国和大多数发展中国家一样，许多急性腹泻患儿病程迁延造成慢性腹泻，最终造成营养不良、生长发育障碍，进入,“腹泻,-,营养不良,-,腹泻”,恶性循环。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第30页,小儿迁延性、慢性腹泻病,小儿迁、慢性腹泻病因复杂，包含感染、过敏、先天性酶缺点、免疫缺点、药品原因、先天畸形等。,对于大多数非,HIV,流行地域患儿，慢性腹泻患者往往在,2,个月内有过急性腹泻史，,急性肠道感染,是引发腹泻迁延主要原因。,在,HIV,感染流行地域，,慢性胃肠道感染,(,如,隐孢子虫感染,),是主要病因。,临床上对于缺乏感染证据迁、慢性腹泻患者，应查找其它与慢性腹泻相关病因，如,蛋白过敏、继发性双糖,(,乳糖,),不耐受,等。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第31页,小儿迁延性、慢性腹泻病,我国外研究表明肠道感染后腹泻迁延最主要原因是,营养不良,。,锌缺乏、非母乳喂养、男孩、肠致病性大肠杆菌和肠黏性大肠杆菌或空肠弯曲茵感染以及有宫内发育不良史是迁、慢性腹泻,危险原因,。,机体,免疫状态,也是主要原因，迟发性变态反应者、原发性免疫缺点症或严重,HIV,感染儿童易发生迁、慢性腹泻。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第32页,小儿迁延性、慢性腹泻病,当前认为感染后所致慢性腹泻有,3,种机制：,肠炎后肠道粘膜损伤造成继发性双糖酶缺乏所致渗透性腹泻,肠炎后肠道粘膜损伤造成肠道对食物高过敏性所致分泌性腹泻,肠道病原感染或病原再感染,小儿腹泻病的诊断与治疗,第33页,慢性腹泻病因,小肠：乳糜泻,(celiac disease),、克罗恩病,(CrohnS disease),、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过分生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其它慢性感染性疾病,结肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤,胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化,内分泌：甲状腺功效亢进、甲状旁腺功效低下、糖尿病、阿狄森病、分泌性肿瘤,(,胃泌素瘤、,VIP,瘤等,),其它：医源性腹泻、外科性,(,肠大个别切除、肠瘘等,),、药品、神经性疾病,小儿腹泻病的诊断与治疗,第34页,各年纪段慢性腹泻病常见病因,婴幼儿,消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏,学龄前和学龄儿,慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、乳糜泻,青春期,肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭毛虫病、乳糖不耐受,小儿腹泻病的诊断与治疗,第35页,治疗,治疗标准,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,小儿腹泻病的诊断与治疗,第36页,急性腹泻病治疗,饮食疗法,液体疗法,药品治疗,小儿腹泻病的诊断与治疗,第37页,饮食疗法,继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后康复时间。母乳喂养者：缩短每次哺乳时间，暂停辅食；人工喂养者：米汤、稀释牛奶或代乳品；严重腹泻或呕吐严重者暂时禁食,6h,。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第38页,药品治疗,控制感染,(1),病毒性肠炎：不用抗生素，应合理使用液体疗法、微生态制剂和黏膜保护剂。,(2),细菌性肠炎：选取抗生素要针对病原，依据细菌培养及药品敏感试验作出调整。,微生态疗法,有利于恢复肠道正常菌群生态平衡，抑制病原体定植和侵袭。,肠黏膜保护剂,能吸附病原体和毒素，维持细胞吸收和分泌功效，与肠道黏膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功效，阻止病原微生物攻击。,抗分泌药,直接抑制水电解质分泌，快速控制症状。,止泻药,防止使用止泻药,小儿腹泻病的诊断与治疗,第39页,液体疗法,口服补液,用于轻中度脱水，无呕吐或呕吐不重者。,2,岁,50,100ml,次，,2,10,岁,100,200ml,次。,静脉输液,用于中度以上脱水，吐泻严重或腹胀患儿。,第,1d,补液：,总量,：轻度者为,90,120ml,kg,，中度者,120,150ml,kg,，重度者,150,180ml,kg,；,溶液种类,：低渗性脱水用,2,3,张含钠液，等渗性脱水用,1,2,张含钠液，高渗性脱水用,1,3,1,5,张含钠液；,输液速度,：重症脱水先扩容,2,：,1,等张含钠液,20ml,kg,，于,30,60min,内静脉输入，累积损失量按,8,10ml/kg.h,于,8,12h,内补完，脱水纠正后再予,5ml/kg h,连续,12,16h,；,纠正酸中毒；纠正低钾、低钙、低镁血症,第,2d,及以后补液：生理需要量,6O,一,80ml/kg d,继续损失量丢多少补多少；用,1,31,2,张含钠液,24h,静脉输入；轻度者可口服补液。,小儿腹泻病的诊断与治疗,第40页,液体疗法,合并其它疾病者补液,肺炎,按常规补液量,2,3,3,4,量补给，速度稍慢,5ml/kg h,。,心力衰竭,应限制钠和水入量，速度稍慢,5ml/kgh,营养不良,补液量为常规量,2,3,，速度稍慢，用,2,3,张含钠液，,10,15,葡萄提供热量,补钾，,300,400mg/kgd,，连续,1,周,补钙、镁,纠正低蛋白血症，输少许全血或白蛋白,小儿腹泻病的诊断与治疗,第41页,迁延与慢性腹泻病治疗,因为和营养不良亲密相关，迁、慢性腹泻可被视为营养性疾病，,营养康复,是迁、慢性腹泻治疗方案中基石，良好营养能够使迁、慢性腹泻很快好转乃至痊愈，通常每日最少需供给热量,628 kJ,kg,，蛋白质,2,29 g,，才能恢复营养平衡。,肠内营养,应用于迁、慢性腹泻合并营养不良患儿取得良好疗效。,对于严重营养不良合并迁、慢性腹泻患儿，可应用,个别静脉营养,(PPN),长久,全静脉营养,(TPN),用于治疗迁、慢性腹泻是不足取，因为饥饿本身将造成肠黏膜损害。,补充锌,对迁、慢性腹泻治疗有益,小儿腹泻病的诊断与治疗,第42页,