妊娠期间心律失常的治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期间心律失常的治疗,妊娠期间心律失常的治疗,第1页,Page 1,FICC 北京,妊娠期间心脏疾病现实状况,妊娠期间心律失常分类,各类心律失常治疗,妊娠期间心律失常的治疗,第2页,妊娠期心脏疾病：,妊娠期间，心脏为适应妊娠、生育需要而发生许多改变（心输出量增加、血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降）。同时，既往存在心血管疾病可能因妊娠加重。,Page 2,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第3页,现实状况,产妇心血管系统疾病包含心力衰竭、围产期心肌病、心脏瓣膜病、心律失常、（先兆）子痫、先天性心脏病等。,产妇心血管系统疾病发生率不高，却是造成孕妇及婴儿死亡主要原因。同时，治疗上因要考虑到母体及胎儿安全，药品选择也需慎重。,Page 3,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第4页,现实状况,妊娠期心律失常：,伴随女性妊娠年纪增大，高血压、肥胖等心血管危险原因增加，妊娠期心律失常发病率在逐年增加。原有心律失常患者在妊娠期也常有进展。,几乎全部抗心律失常药品都可经过胎盘，所以，需要合理评定心律失常及抗心律失常药品风险，给予患者及时、适度、安全治疗。,Page 4,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第5页,现实状况,当前治疗办法基础缺乏对母婴安全性评定，治疗上至今尚无共识,基础参考成人心律失常治疗指南及ESC妊娠期间心律失常治疗指导意见。,Page 5,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第6页,妊娠期心律失常分类,Page 6,FICC 北京,妊娠中较多见心律失常有早搏和阵发性室上性心动过速（PSVT），可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重，它们基础为良性。,妊娠中新发室性心动过速(VT)、心房颤动（AF）和心房扑动(AFL)较少见，但必须査明原因，多数患有结构性心脏病，如由心脏瓣膜病、先天性心脏病弓1起。高血压多发AF/AFL，室性心律失常多见于右心室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等。,特发性右心室流出道室性心动过速、长QT间期综合征（LQTS)和Brugada综合征（BrS)也见于妊娠期。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常诱发原因。,妊娠期间心律失常的治疗,第7页,妊娠期心律失常分类,FICC 北京,Page 7,妊娠中迟缓性心律失常较少见，分娩时Valsalva动作可引发窦性心动过缓解窦性停搏。妊娠后期子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦性心动过缓，这类心动过缓只要不过分憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。,妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB，多为房室结（AVN）水平阻滞无需治疗。三度AVB在妊娠中极少见。,妊娠期间心律失常的治疗,第8页,妊娠期心律失常处理,室上性心动过速,1.房室结折返（AVNRT）或房室折返（AVRT),能够被刺激迷走神经或调博中止。如无效首选静脉注射腺苷（I,C），如腺苷不能终止，推荐静脉注射美托洛尔（IIa,C）。,如症状重难以耐受，或心动过速时血液动力学改变显著，则需采取防治办法，降低复发，地高辛和美托洛尔为一线选择（I，C），还可选取索他洛尔、氟卡尼（IIa,C）或普罗帕酮（IIb,C）。,导管消融仅在特殊病例中应用。,CIT 上海,Page 8,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第9页,室上性心动过速,2.局灶性房速（FAT）,FAT常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRT或AVRT，常耐药并有连续倾向。,治疗首选,受体阻滞剂和(或）洋地黄以减慢心率，以免发生心动过速性心肌病。,症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。,胺碘酮仅在其它治疗无效时才能应用。,普通不推荐电复律，约有30%FAT可用腺苷中止。,耐药和难以耐受者可考虑消融治疗。,Page 9,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第10页,房颤/房扑,AF/AFL不多见于妊娠期间，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功效亢进。既往有过AF妊娠期间发生AF几率上升。AF快速心室率可造成母体和胎儿血液动力学障碍，故应恢复窦性心律。,血流动力学不稳定者，可选取电复律。,血液动力学稳定AF也可考虑药品复律，静脉注射伊布利特或氟卡尼通常有效。静脉注射普罗帕酮和新类药品Vernakalant复律经验甚少，它们仅在其它复律治疗失败后才能应用。因对胎儿有毒性作用，不推荐应用胺碘酮(D级用药），除非其它选择都失败。,普通复律后不再应用抗心律失常药品维持窦性心律，除非AF轻易复发，预防复发可选 受体阻滞剂或氟卡尼。,Page 10,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第11页,房颤/房扑,妊娠期间AF控制心室率首选受体阻滞剂，地高辛也可应用，但控制体力活动时心率效果稍差。受体阻滞剂和地高辛都能透过胎盘循环,受体阻滞剂对胎儿生长有一定影响。,Page 11,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第12页,Page 12,房颤/房扑抗凝治疗：,AF/AFL复律不论电复律或药品复律都要求抗凝，或要求食管超声检査以排除左心房血栓。,AF/AFL如已超出48h或不明AF/AFL发生时间，都需抗凝治疗3周后才能复律。妊娠头3个月应用低分子肝素(LMWH)抗凝，妊娠3个月后应用华法林抗凝，到预产期前1个月改用LMWH。复律后抗凝维持4周。,若AF/AFL48 h，又无血栓栓塞危险原因，在复律前后应用静脉肝素或皮下LMWH即可，复律后无需口服抗凝剂。,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第13页,AF/AFL 新型抗凝药,研究显示，新口服凝血酶拮抗剂如达比加群大剂量对胎儿含有毒性，所以不能用于妊娠中。,其它抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班均为Xa因子抑制剂都未用于孕妇。,抗血小板药品(阿司匹林、氯吡格雷)不论单用或联用，对血栓栓塞高危AF患者都不及华法林有效。,Page 13,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第14页,室性心动过速（VT）,妊娠期间不论何时发生VT，只要血液动力学不稳定，都应马上电复律；,如血液动力学稳定，QT间期正常，可静脉注射索他洛尔或普鲁卡因胺中止VT发作。,如连续单形性VT血液动力学不稳定，需重复电复律，应用受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选取胺碘酮。但妊娠期VT首选胺碘酮是不明智也是不合理治疗。,Page 14,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第15页,室性心动过速：,妊娠期VT可选受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I C类药品防治。,为维护孕妇安全，对难治性VT，病因又不可逆，可安装置人型心律转复除颤器（ICD)）和（或）胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿不利,可延迟胎儿生长发育。,Page 15,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第16页,心动过速消融和ICD治疗：,消融治疗:心动过速发作不能耐受，又耐药者,应该考虑消融治疗。因为消融治疗接收较大射线，如允许，消融可推迟到妊娠3个月后进行。治疗应在有良好屏蔽设备、很好标测系统并有经验消融中心进行。孕妇接收射线损伤取决于辐射剂量和胎龄,胚胎主要脏器发育完善最少要在停经后12周，所以尽可能推迟接收X线时间。孕妇接收辐射剂量50 mGy，尚无证据证实增加胎儿致畸危险，普通医学检査胎儿辐射剂量远达不到该剂量。,ICD治疗：置人ICD主要保护母亲妊娠期和分娩安全，心脏猝死高危者有生育计划，应在孕前置人ICD，ICD本身不影响怀孕和妊娠。,Page 16,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第17页,迟缓型心律失常：,窦房结功效障碍：,假如症状显著，可行暂时起搏；,房室传导阻滞：,普通没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性AVB孕妇经阴道分娩不会有额外风险，除非有产科禁忌症。,妊娠期起搏：房室传导阻滞孕妇如有心动过缓解晕厥，分娩时可行暂时起搏。植入永久性起搏器（最好是单腔）风险很低。起搏器植入是安全，尤其是胎儿8周之后，可在超声引导下植入起搏器。,CIT 上海,Page 17,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第18页,总结,妊娠期间心脏疾病现实状况,妊娠期间心律失常分类,各类心律失常治疗,FICC 北京,妊娠期间心律失常的治疗,第19页,