谵妄的识别和处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,谵妄的识别和处理,淮安市第三人民医院,沈雪峰,2,谵妄,(Delirium),定义,流行病学和危险因素,临床表现,识别,处理,3,精神科对意识的描述,意识一般地可以看成是觉醒状态下的知觉，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。,马克思把意识规定为我与非我的关系。也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。,4,意识包括,人们对客观环境的认识（周围环境意识）,对主观自身的认识（自我意识）,5,1.,周围环境意识障碍,清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、昏迷,范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游症、神游症）,内容：谵妄状态、梦样状态,6,2.,自我意识的认识与障碍,存在意识人格解体,能动性意识人格转换,同一性意识交替人格,统一性意识双重人格或多重人格,界限意识现实解体,7,神经内科对意识障碍的描述,清醒,嗜睡,昏睡,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,8,精神科常见意识障碍,（,1,）啫睡,(drowsiness):,第,5,版，,P9,（,2,）意识朦胧（,twilight state,）,（,3,）梦样状态（,oneirism,）,:,第,5,版，,P9,（,4,）谵妄状态,(delirium state):,第,5,版，,P9,（,5,）意识混浊,(confusing state),在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、意识朦胧或谵妄状态等,。,（,6,）昏睡,状态,(sopor state),或称浅昏迷状态,(slight coma),：,第,5,版，,P9,（,7,）昏迷状态,(coma):,第,5,版，,P9,合二为一,9,如何判断意识障碍？,意识障碍定向消失顺序为：,时间 地点 人物,意识障碍定向恢复顺序为：,人物 地点 时间,10,谵妄的定义,谵妄：,又称急性意识模糊状态。主要表现为,意识障碍,，并伴有,注意力、感知、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍,的短暂性器质性脑病综合征。,谵妄：,是指具有,意识障碍,，显著的,兴奋躁动,，,知觉障碍,(,如错觉和幻觉,),三联征的一组器质性精神障碍。,具体表现为：患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间却明显减少。,11,定 义,一种中等程度或严重的,意识混浊,，且至少下述四者之一表现：,错觉或幻觉等知觉障碍,言语不连贯,精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的,短暂而片断的妄想,12,谵 妄：,是一种发生突然、可逆的异常精神状态。,不是一种疾病。,13,我院最常见的谵妄状态,药源性,(,锂中毒，药物超敏者,),酒精戒断症状,器质性,电休克治疗后，患者尚未完全清醒前,14,流行病学,伴有躯体疾病的住院患者：,10-25%,伴有躯体疾病的老年住院患者：,50%,外科术后患者：,10-51%,终末疾病中多达,85%,，有学者报道其中在,25,的患者中,谵妄,是即将死亡的标记”,（,Folstein et al,，,991 p169,）。,15,谵妄危险因素是：,高发生率,（,10-80%,）,低识别率,（,17%,）,16,高风险人群,老年（通常有痴呆和躯体共病）,儿童,CNS,障碍（如中风、帕金森病、,HIV,感染）,术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）,烧伤,酒精、药物依赖,低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足,17,发病机制：,大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关,有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关，特别是,乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多,。,老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化，,致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少,，其结果最终导致,多巴胺水平相对增加,，从而诱发谵妄,谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发生也有关,18,发病机制,:,抑制性神经介质酪氨酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安静型谵妄,某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，也可以导致谵妄。,19,临床表现：,前驱症状：,坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍,儿童：退行性行为,20,临床表现,起病急剧（数分钟之内突然出现意识不清）,症状反复波动（快速变换）,大多病程短暂,发病率高（,15,80,）,21,主要临床表现：,知觉障碍是指在,意识清晰度水平降低的基础上（定向力丧失）,，出现大量生动、形象、带有恐怖性质的,错觉和幻觉,。,思维方面则,表现言语不连贯，注意力不集中，记忆及理解困难。,行为上多伴,有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章,。,22,临床特点一：,意识障碍：,定向障碍：医护人员；近亲属；自身；时间、地点定向障碍,-,常见,认知损害包括：,注意缺陷：涣散、转移困难,记忆损害：即刻、短时记忆受损明显，事后不能回忆,视空间障碍：画钟表测试,23,临床特点二：,知觉障碍：错觉或幻觉,思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛、,不连贯,情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快,睡眠,觉醒周期紊乱,精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性,24,病程特点三：,突然,/,急性起病,波动性，昼轻夜重！,几天,-2,月，典型,10-12,天，多在,4,周内恢复。,持续长达,6,个月不少见,25,临床表现：,意识障碍，并伴有,：,1,、感知障碍特点：,大量错觉和幻觉；,具有生动、鲜明、形象的特点，有恐 怖性质；,以幻视常见，言语性幻听较少见,。,26,临床表现,2,、,思维障碍：,判断及指向性思维受损，言语不连贯；,可有片断的被害妄想；,有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自言自语；,27,临床表现,3,、,情感障碍,：,在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。甚至出现强制哭笑、,欣快,。,28,临床表现,4,、,意志行为障碍,：,常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为；,呈不协调性精神运动性兴奋。,29,临床表现,5,、,睡眠,-觉醒周期改变：,昼轻夜重,意识障碍 睡眠,-,觉醒周期改变,白天昏睡,夜间兴奋,30,谵妄的亚型,活动过度,活动减少,类型,警觉性增高,警觉性降低,激越,昏睡，冷漠,症状,幻听,思睡,妄想,退缩,过度觉醒,迟缓,常见,病因,药瘾，戒断或药物副反应,脑病（肝、肾、缺氧或新陈代谢疾病）,病理学,大脑新陈代谢正常或升高,大脑新陈代谢减少,EEG,：快或正常,EEG:,传播减慢,GABA,系统活动减少,GAMA,系统过度刺激,31,临床表现：,体格检查：谵妄无特异性的体征,脑电图：,生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢,低电压快波（,波,）出现在震颤谵妄,与正常的脑电比较：可以均在,波频率范围内，但频率下降如从,13Hz,降到,9Hz,32,实验室检查：,SGOT,（,AST,）：,AKP,（碱性磷酸酶）,CK(Creatine Kinase),：通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，有,BB,MB,和,MM,型 三型。,水、电解质紊乱,33,诊 断,金标准：临床诊断（,ICD-10/DSM-IV),EEG,是最有价值的实验室诊断,AKP,34,评估工具,The Delirium Rating Scale,（,DRS,）（界分,10,分；敏感性,94%,，特异性,82%,）,Confusion Assessment Method(CAM,，,意识障碍筛查量表,),The Mini-Mental State Examination(MMSE,，,简易精神状态检查表,),35,35,谵妄评定方法,2000,年国内对,CAM,（,the confusion assessment method,）进行了引进，重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版（,Chinese reversion of CAM,，,CAM-CR,）。,36,36,谵妄评定方法,CAM-CR为半定式评定量表，,包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动,、,睡眠-觉醒周期改变等共,11项。,各项的评分根据症状严重程度分为：,1 不存在,2 轻度,3 中度,4 严重。,37,CMA-CR,（,1）,急性起病,：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？,1,不存在,2,较轻,：三天至一周3,.,中度,：一天至三天 4,严重,：一天之内,（2）,注意障碍,：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？,1,.,不存在 2,.,轻度：12个错误3,.,中度：34个错误4.严重：5个或5个以上的错误,38,CMA-CR,（3）思维混乱,：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？,1,.,不存在 2轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3,.,中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响。4,.,严重,:,大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈,(4)意识水平的改变,：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？,1不存在：机敏（正常）2轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4严重：昏迷（不能唤醒）,39,CMA-CR,(5)定向障碍,：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？,1,.,不存在2,.,轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误,(,接近正确），但可自行纠正3中度：经常存在时间或地,点的定向的错误，但自我定向好4,.,严重：时间、地点及自我,定向均差,(6)记忆力减退,（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记,忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令,（包括回忆MMSE中的三个词）？,1,.,不存在2,.,轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3,.,中度：有两个,词不能回忆或回忆错误4,.,严重：有三个词不能回忆或回忆错误,40,CMA-CR,(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗,？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）,1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听,.,(8)精神运动性兴奋面谈时,，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？,1,.,不存在2,.,轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3,.,中度：反复无目的地走动、激越明显4,.,严重：行为杂乱无章，需要约束,41,CMA-CR,(,9,),精神运动性迟缓面谈时,，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？,1不存在 2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 3中度：经常保持一种姿势 4严重：木僵状态,（10）波动性患者的精神状况,（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗,1,.,不存在 2,.,轻度：一天之中偶尔地波动 3,.,中度：症状在夜间加重 4,.,严重：症状在一天中剧烈波动,42,CMA-CR,（11）睡眠,觉醒周期的改变,：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠,觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？,1,.,不存在,2,.,轻度：,日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒,3,.,中度：,日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡,4,.,严重：,日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡,43,43,谵妄评定方法,为方便临床应用，分别设置了CAM-CR的筛查用分界值和诊断用分界值。,最后确定,以20分作为筛查谵妄的界值,-,20分提示谵妄的可能性大，19分排除谵妄；,以22分作为辅助诊断谵妄的界值,-,22分诊断为谵妄,.,44,44,谵妄与痴呆的鉴别,(,表,1),表现,谵妄,痴呆,发病,急性，几分钟或几个小时,缓慢，几个月到几年,病程,波动性，白天有时清醒；夜间则加重,一天之内无变化,病期,几小时到数周,几个月或数年,觉醒,降低,清楚,机警,异常降低或增高,一般正常,45,45,谵妄与痴呆的鉴别,(,表,2),表现,谵妄,痴呆,意识,清晰度下降,清晰,定向力,一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向,常有障碍,知觉,错觉和幻觉（视觉方面）常见,较少见,思维,零乱,贫乏,言语,不连贯，慢或快,表现找词困难,46,谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆区别,障碍,特征,症状,病程,谵妄,意识水平波动,定向力障碍，幻觉，激越，,注意力损害,急性发病,痴呆,计算和,记忆损害,定向力障碍，激越，淡漠,慢性发病，进展性,精神病,性障碍,现实检验能力缺陷,社会退缩，淡漠,常常慢性发病，有前驱症状,抑郁,悲伤，兴趣和愉悦感丧失,动力,/,热情障碍；无望感,和无价值感；自杀念头,单次发作或反复发作,47,谵妄识别方法,躯体状况,病史,躯体和神经系统检查,术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾,治疗记录,仔细回顾用药和行为改变之间的关联性,48,精神状态,晤谈,认知功能测试（如画钟表、,trail parts A B,）,49,病因识别,常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者,56%,有一种（可能的）病因，,44%,有平均,2.8,个病因,50,基本的实验室检查,每个谵妄患者均应考虑,血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、肌酸肌酐、,AST,、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平）,性疾病相关的检查,全血细胞计数,血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素,A,）,病因识别,51,血气和血氧饱和度测试,尿培养,尿药物检测,心电图,胸部放射线,52,其他实验室检查,根据临床情况选择,脑电图,腰椎穿刺,CT,或,MRI,其他化学检查（如重金属、维生素,B12,和叶酸、尿卟啉水平）,抗核抗体试验、,HIV,病毒检测,病因识别,53,可能的病因识别,I WATCH DEATH,I,nfection,：脑炎、脑膜炎、梅毒、,HIV,、败血症,W,ithdrawal,：酒精、毒品、巴比妥、镇静,催眠药,A,cute metabolic,：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰,54,可能的病因识别,T,rauma,：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤,C,NS pathology,：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎,H,ypoxia,：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭,D,eficiencies,：,VitB12,、叶酸、烟酸、,VitB1,55,可能的病因识别,E,ndocrinopathies,：肾上腺皮质功能亢进,/,减退、高血糖,/,低血糖、粘液水肿、甲亢,A,cute vascular,：,高血压脑病、中风、心律不齐、休克,T,oxins or drugs,：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂,H,eavy metals,：铅、锰、汞,一、抗胆碱药,抗胆碱能药临床多用于解痉、抑制腺体分泌、调节睫状肌麻痹等，治疗量对中枢神经系统作用不明显，但随着剂量增大，会产生中枢抑制，是引起谵妄最为常见的药物，如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、索利那新等。,二、治疗中枢性神经退行性病变药,1,、抗帕金森病药,用于帕金森病治疗的拟多巴胺药金刚烷胺、左旋多巴，多巴胺受体激动剂溴隐亭、卡麦角林、普拉克索，胆碱受体阻断药比哌立登，以及选择性单胺氧化酶,B,抑制剂司来吉兰等，均有可能诱发谵妄、幻觉、偏执等神羟症状，尤其是选择性单胺氧化酶抑制剂用药剂量过大可能引发中毒性谵妄。,2,、抗阿尔茨海默病药,胆碱能神经元退行性病变是造成阿尔茨海默病认知障碍的重要因素之一，目前临床应用较多的治疗药物为乙酰胆碱酯酶抑制剂。已有该类药物中的多奈哌齐和他克林导致谵妄的报道。,三、抗组胺药,抗组胺药常用于治疗过敏反应，第,2,代抗组胺药不易透过血脑屏障，对,H1,受体选择性高，中枢镇静作用弱，但大剂量使用可引起钙通道阻断而诱发谵妄。已有苯海拉明重度中毒导致谵妄以及异丙嗪和赛庚啶导致谵妄的报道。,四、消化系统药,西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁为,H2,受体阻断药，可透过血脑屏障，有一定的神经毒性，用于治疗酗酒者的胃肠道并发症时，可出现震颤性谵妄，症状与戒酒综合征相似。止吐药甲氧氯普胺致谵妄与其阻断多巴胺受体有关。胃黏膜保护剂铋剂长疗程或过量使用可引发脑病，严重中毒时出现谵妄。,Yuan,等报道,1,例长期服用西咪替丁的患者突然换用法莫替丁后出现谵妄。,五、治疗精神障碍药,1,、镇静催眠药及抗焦虑药,苯二氮卓类药物劳拉西泮、三唑仑、唑吡坦等的严重不良反应为谵妄，尤其与抗抑郁药联用时，谵妄发生率明显增加。苯二氮卓类药物阿普唑仑等存在药物依赖性，突然停药会出现谵妄。重症患者应用咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定镇静、镇痛应逐渐减量。,2,、抗精神病药,氯氮平可以阻断,D1,、,D2,、,D3,、,D4,、,5-HT,受体以及组胺,H1,等多种受体，诱发谵妄概率较高，低剂量治疗下即可出现，且停药后不易恢复。,3,、抗抑郁药,阿米替林、去甲替林等具有弱抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药可诱发老年患者谵妄，尤其是突然加大剂量的情况下。氯米帕明、地昔帕明、米安色林均有引发谵妄的报道。阿米替林及其代谢产物去氧替林的血药浓度超过,450 ng/ml,时谵妄的发生风险较高，临床可通过监测血药浓度避免不良反应发生。米氮平的说明书中提示其致谵妄的发生率为,0.10-101%,。,4,、抗躁狂药,碳酸锂治疗躁狂宜控制血锂浓度，治疗剂量下血锂浓度为,0.8-1.5 mmol/L,，锂在体内蓄积中毒可引发谵妄等脑病综合征，一旦出现应立即停药并采取措施促进锂排泄。此外，碳酸锂与硫利达嗪、氯氮平、利培酮等抗精神病药联用时会引发谵妄并加重椎体外系反应。锂盐应避免用于有神经病变的患者。,5,、抗癫痫及抗惊厥药,苯妥英钠通过抑制钠内流使细胞静息电位负值增大，提高脑细胞兴奋阈，稳定膜电位，还能使脑中吖一氨基丁酸的含量升高，如药物血浓度持续超过安全范围会导致中毒，可能引发谵妄，故治疗过程应加强血药浓度监测。卡马西平轻度中毒也可引发谵妄。,六、镇痛药,阿片类药物的不良反应包括幻觉、混淆和谵妄等。非阿片类镇痛药齐考诺肽也会引起谵妄。,Wallace,等的一项开放式长期调查结果显示，,644,例门诊患者采用齐考诺肽,(ziconotide),鞘内注射（最大剂量,240 pLg/d,）治疗慢性疼痛，严重谵妄的发生率为,0.8%,。镇痛药曲马多与选择性,5-HT3,受体拮抗剂昂丹司琼联用可增加术后谵妄的发生风险。,七、解热镇痛抗炎药,阿司匹林过量会引发水杨酸中毒，进而发展为谵妄、激惹等。水杨酸慢性中毒常发生于长期较大剂量应用水杨酸类药物的患者，尤其是老年患者，出现中毒症状后，应立即停药，口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，减少水杨酸盐重吸收并加速其排泄，同时采取相应对症治疗。血浆水杨酸浓度降低后，患者的精神状态酉得到改善。也有塞来昔布以及布洛芬引起谵妄的报道。,八、抗微生物药物,1,、抗生素,已报道可引起谵妄的抗生素有头孢呋辛、头孢吡肟、厄他培南、美罗培南、阿奇霉素、庆大霉素、氯霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星和复方磺胺甲嗯唑等。肾病患者使用抗生素易出现神经系统反应，其中谵妄较为常见，多与剂量相关。,2,、抗病毒药,美国食品和药品管理局发布的药品说明书指出，阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦可致谵妄、癫痫等中枢神经系统不良反应，老年患者或肾损伤患者风险更高，同时服用肾毒性药物可增大可逆性中枢神经系统症状的发生风险。奥司他韦可诱发行为异常和谵妄并导致伤害，儿童患者神经症状多表现为突发突止，用药期间应严格监控患者的行为举止，若发现异常，须对继续使用该药的利弊进行评估。扎那米韦的严重不良反应也包括谵妄。,3,、抗真菌药,Winn,等报道,1,例脑膜炎患者鞘内注射两性霉素,B,引发严重的中毒性谵妄和脑电波异常，停药后恢复。作者认为该不良反应与剂量相关。也有氟康唑、伊曲康唑相关的谵妄不良事件报道。,九、心血管系统药,谵妄不良事件中所涉及的药物包括抗心律失常药奎尼丁；抗心绞痛药硝酸甘油、硝酸异山梨酯、妥卡尼；强心药地高辛；降压药硝普钠、可乐定、甲基多巴等。,十、肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素引起的精神症状多与剂量相关，谵妄多发于接受治疗的前,2,周，减量或停药后约半数患者可在,2,周内完全恢复，超过,90%,的患者可在,6,周内恢复。对于症状严重者，可给予吩噻嗪类抗精神病药。三环类抗抑郁药会加重症状，不推荐使用。,十一、其他,长期摄人碱性钙盐会引起乳碱综合征，包括高钙血症和代谢性碱中毒，高钙血症危象会引起谵妄、腹痛和肾结石。其他被报道过会引发谵妄的药物还有免疫抑制剂环孢素，麻醉剂氯胺酮、布比卡因、丙洎酚、地氟醚，呼吸中枢兴奋剂哌甲酯、尼可刹米，平喘药特布他林，镇咳药右美沙芬，皮肤消毒剂六氯酚，促凝血药氨基己酸，以及抗疟药羟氯喹等。,65,处理,对因治疗,对症处理,66,66,治疗原则,1,维持生命体征平稳,2,寻找并去除谵妄病因,3,合理选择治疗药物,4,适时使用精神药物,5,提供适宜的环境,6,给予一定的心理支持,7,适当的保护性约束,67,处理对因治疗,纠正病因,监测生命体征、液体的出入和氧气供应,停用不必要的药物,避免同时加入多种药物,68,处理对症处理,非药物措施,鼓励家人在场,提供熟悉的线索（如钟表、日历）,提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）,将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）,工作人员的工作持续性最大化,69,处理对症处理,减少过分的环境刺激,反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前,提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）,鼓励应用个人物品,尽可能避免打断睡眠,70,处理对症处理,预防和处理紊乱行为,将患者安置在临近护士站的房间,若出现危险行为，考虑床旁看护,将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏,71,处理对症处理,必要时应用约束措施,避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间,避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间,72,处理对症处理,药物治疗,避免应用,BZ,，,除非戒断性谵妄：因苯二氮卓类药物能使谵妄加重，单独用于治疗普通谵妄无效，但可用于某些特定类型的谵妄，如最常用于治疗酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄。（,Lorazepam,）,避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛,避免应用抗胆碱能药物,低剂量开始应用，逐渐增量,抗精神病药物,73,改善记忆、认知的药物：,1,、是一种具有高度选择性、可逆性的胆碱酯酶抑制剂：,（,1,）他克林,（,Tacrine,，四氢氨基丫啶）：一 般剂量为,10,40mg/d,，最大剂量可用至,80,160mg/d,，分,4,次口服，常见副反应是肝毒性和外周胆碱能副反应。,（,2,）多奈哌齐,（,Donepezil,，,Aricept,安里申）,优于他克林，推荐开始治疗剂量为,5mg/d,，,1,个月后增至,10mg/d,，于夜间休息前服用。,74,改善记忆、认知的药物：,(3),石杉碱甲,:,高效、可逆性的,AE,抑制用。,是从天然植物千层塔中分离出来的新型生物碱，是国内治疗,AD,研究成功并极具前途的药物，用药剂量与方法是,60g/d,，分,2,次肌内注射，或,0.2mg/d,口服，,60,天为一疗程，严重心动过缓及低血压者不宜使用。,(4),氢溴化加兰他敏,（,Galanthamin Hydrobrmide,）：,30.0mg/d,的剂量对病人疗效最为乐观。,2,、胞二磷胆碱,0.5+GS%iV,gtt qd,本品为核苷衍生物，可改善头部外伤后或脑手术后意识障碍的意识状态及脑电图，促进脑卒中偏瘫病人的上肢运动功能的恢复，,对促进大脑功能恢复、促进苏醒有一定作用。,处理对症处理,抗精神病药物：,酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、,-,肾上腺受体阻断导致低血压,加重谵妄,氟哌啶醇,(,有循证基础,),镇静,/,抗胆碱能弱、无活性代谢产物,QTC,延长、室性心动过速、猝死,新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平,75,76,谢谢,